NILAI AKHIR PEGAWAI

Nama :Ns.nanda daswita Amd.kep No.Telp :

Jabatan : Perawat Tgl dinilai oleh Ka. Ruangan :
NILAI
KOMPONEN PENILAIAN Nama Tanda
KINERJA Penilai tangan
0-20 21-40 41-60 61-80 81-100

A. SIKAP KERJA (Diisi Kepala Ruangan)

1 Kehadiran / Absensi 90 sri susanti

2 Disiplin 90 sri susanti

3 Kerja sama 85 sri susanti

4 Komunikasi 80 sri susanti

SUB TOTAL 0 0 0 80 265

345
TOTAL = ...... / 4 = ........... 86.25
B. KINERJA PELAYANAN (Diisi Kepala Ruangan)
Menyiapkan fasilitas dan
lingkungan ruangan untuk
1 kelancaran layanan dan 80
memudahkan pasien dalam
menerima pelayanan.

Membantu menjaga kebersihan dan

2 85
kerapian di Ruangan
Membantu Kepala Ruangan dalam
3 pelaksanaan ruangan secara 85
administrasi

Membantu pasien selama

pemeriksaan dilakukan dengan cara
4 mengatur posisi pasien dan 80
menciptakan rasa nyaman terhadap
pasien.

Membantu melaksanakan tindakan

5 85
pengobatan sesuai perintah dokter

Membantu merujuk pasien kepada

anggota tim lainnya sesuai perintah
6 90
dokter untuk pengobatan dan
perawatan lebih lanjut

Membantu memelihara peralatan

7 85
medis dalam keadaan siap pakai

Menciptakan hubungan kerjasama

yang baik dengan pasien dan
8 85
keluarganya maupun sesama
petugas
Menjaga kesopanan saat berada
9 85
dilingkungan kerja.
10 Mengikuti briefing. 90
Mengikuti kegiatan ilmiah atau
11 70
diklat lainnya.
Cekatan dalam menyelesaikan
12 85
tugas.
13 Tehnik septic dan antiseptic 85
14 Pemasangan Infus 90
15 Pemasangan NGT 80
16 Pemasangan Catheter 90
17 Penanganan pasien post KLL 85
Memberikan oksigen dengan nasal
18 90
kanul
Menyiapkan pasien untuk
19 pemeriksaan penunjang (lab, 85
radiologi)
Menyiapkan pasien untuk
20 85
pemeriksaan diagnostik
Menyiapkan pasien untuk
21 90
dilakukan operasi
22 Pemberian Injeksi 90
Tata Laksana nyeri sesuai bidang
23 80
keperawatan / kebidanan

24 Prosedur pemberian obat 7 benar 90

25 Mengecek status klem 85

26 Motivasi bekerja 85
Mengeluarkan bed pasien PBJ ke
27 80
bendahara rawat inap
28 Mengukur vital sign 80
29 Etika batuk 90

Penanganan benda tajam, sampah

30 85
infeksius dan non infeksius

Melakukan perawatan luka sesuai

31 90
instruksi dokter
Melakukan pendokumentasian
32 80
dengan baik dan benar
33 Prosedur transfer pasien 85
34 Pemakaian APD 75
35 Perawatan post operasi 75
36 Aturan tata tertib karyawan 80
37 Mengetahui Visi, misi, motto rs 85
Pengertian akreditasi dan manfaat
38 80
akreditasi
Mengetahui Prosedur alur
39 75
complain

Menjelaskan tentang pasien-pasien

40 85
yang beresiko kekerasan fisik

Langkah cuci tangan, hand rub,

41 hand wash dan durasi (lama) cuci 85
tangan
Pengetahuan Prosedur kredensial
42 dan kapan saja dilakukan 70
kredensial
Mengetahui Presedur penerimaan
43 70
karyawan
44 Cara penggunaan APAR 90

45 Memperagakan Prosedur kode blue 80

46 Memperagakan Prosedur kode red 75

47 Memperagakan Prosedur kode pink 70

 Memperagakan Prosedur kode
48 70
black
Memperagakan Prosedur kode
49 70
green
Memperagakan Prosedur kode
50 75
brown
Memperagakan Prosedur Kode
51 70
yellow

52 Hak pasien dan kewajiban pasien 80

Penanganan bila ada keributan

53 75
keluarga pasien
54 Pelaporan nilai pasien kritis 80
Warna TRIASE yang ada di igd,
55 merah , kuning, hijau, hitam, waktu 90
respon time nya
56 Inform consent operasi 80
Menjelaskan kriteria barang milik
57 pasien yang dilindungi dan jelaskan 80
prosedurnya

Apa saja yang dilakukan saat

pasien masuk, saat berada di
58 80
ruangan, dan saat pasien akan
pulang
59 Menjelaskan lasa dan high alert 80

60 Penatalaksanaan pasien tidak sadar 75

61 Cara menghitung tetesan infus 80

62 Cara pemakaian infus pump 65
63 Prosedur ktd 85
64 Prosedur ktc 85
65 Prosedur knc 85
66 Prosedur kpc 85
67 Prosedur sentinel 85
Menjelaskan bagaimana prosedur
pasien yang mau operasi yang
68 80
perlu dipuasakan dan waktu lama
puasa
69 Cara menghitung GCS 80
Menjelaskan pemasangan infus
70 80
biasanya di vena apa saja
Yang harus dilakukan jika pasien
71 atau keluarga menolak untuk 80
dilakukan tindakan

Yang harus dilakukan apabila ada

pasien tidak mau minum obat yang
72 diberikan oleh dokter di rs, 90
dikarenakan pasien lebih memilih
obat herbal

Menjelaskan dalam bentuk apa saja

73 pasien dan keluarga bisa 80
mendapatkan informasi tentang rs

Menjelaskan yang harus dilakukan

oleh perawat saat ada pasien yang
74 85
meminta paps (pulang atas
permintaan sendiri)
 Menjelaskan Obat-obat yang ada di
troli emergensi dan pada pasien
75 75
seperti apakah yang digunakan troli
emergensi
Menjelaskan proses pemberian
76 80
obat oral
Menjelaskan Apa saja privasi
77 85
pasien
Menjelaskan tentang second
78 80
opinion dan bagaimana caranya

Menjelaskan biaya perawatan bagi

79 pasien yang beralih ke tipe pasien 75
(pasien jaminan pindah ke umum)

Menjelaskan cara menghadapi

keluarga pasien yang berkunjung
80 75
lebih dari 2 orang saat di luar jam
berkunjung

Menjelaskan Prosedur kapan

pasien dan keluarga pendamping
81 mendapatkan informasi atau 75
edukasi dan berapa lama waktu
yang harus diberikan

Menjelaskan pemberian makan

pasien adalah tanggung jawab
82 75
perawat ruangan untuk
berkoordinasi dengan instalasi gizi.

83 Rapi 85
pelaporan pasien dengan
84 80
menggunakan alphabet
85 Skala nyeri dan penanganannya 8
Kemampuan mengisi lengkap
86 0
formulir perawatan ICU
Kemampuan pemakaian
87 75
SUCTION.
Kemampuan pemakaian
88 90
NEBULLIZER.
Kemampuan pengisian formulir
89 75
pasien tahap terminal
Memahami pemakaian stok
90 ruangan secara fifo dan mengisi 80
kartu stok

Melakukan 5 S (Senyum, Sapa,

Salam, Sopan, Santun) dan 5 R
91 80
(Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, dan
Rajin)
92 Mengikuti visite dokter 90

93 Melaporkan pasien baru ke DPJP 85

Respon melapor alat yang sudah

94 80
rusak ke kepala ruangan
95 kelengkapan seragam 90
Memahami berkas pengklaiman
96 Asuransi INHEALTH ( Telfon ke 55
CALL CENTER)
 Memahami berkas pengklaiman
97 Medika Plaza ( Telfon ke CALL 55
CENTER)
Memahami berkas pengklaiman
98 BPJS ketenaga kerjaan ( Telfon ke 55
CALL CENTER)
Memahami berkas pengklaiman
99 OLEXA ( Telfon ke CALL 55
CENTER)
Memahami berkas pengklaiman
100 Sinar Mas (konnfirmasi ke 55
perusahaannya)

Memahami berkas pengklaiman

JEC (harus ada surat pengantar dari
101 55
perusahaannya, konfirmasi ke
perusahaannya)

Memahami berkas pengklaiman

102 ADMEDICA (konfirmasi ke 55
perusahaannya)
Memahami berkas pengklaiman
103 Jasa Raharja ( konfirmasi PIC 70
mirja,lengkapi berkasnya)

Memahami berkas pengklaiman

Jampersal (konfirmasi kak ayi dan
104 55
kak mawar dinkes, lengkapi berkas,
foto bayi)
105 Hadir setiap rapat 80

106 Mengucapkan salam Graha Bunda 60

SUB TOTAL 0 0
500 4003 3735
8238
TOTAL = ...... / 106 = ........... 77.7169811320755
C.MUTU PELAYANAN (Diisi Kepala Ruangan)
1 Kapatuhan terhadap SPO 85
Kepuasan pelanggan internal &
2 70
eksternal
Pengkajian resiko pasien jatuh
3 80
100%
Kesalahan pemberian obat (7
4 0
benar) 0 %
5 Kepatuhan cuci tangan 85

6 Kepatuhan upaya pencegahan jatuh 80

7 Kepatuhan identifikasi pasien 80

Kecepatan respon terhadap
8 80
komplain
Reaksi tranfusi darah yang
9 80
dilaporkan

Kelengkapan Asesmen Awal

10 80
Rawat Inap Dalam Waktu 24 Jam

Kepatuhan karyawan mengisi

11 80
formulir rawatan
12 Emergency respon time 80
Kepatuhan pegawai dalam
13 melaksanakan 5 s (senyum, sapa, 80
salam, sopan, santun)
14 Komunikasi yang efektif 85
 Menciptakan hubungan kerjasama
15 yang baik dengan pasien dan 90
keluarga
16 Melayani pasien 85
Prosedur pelaporan insiden
17 75
keselamatan pasien
SUB TOTAL 0 0 0 865 430
1295
TOTAL = ...... / 17 = ........... 76.1764705882353

D. UJIAN TULISAN (Diisi Sub

0 X2 0
Komite Kredensial)

E. UJIAN LISAN (Diisi Sub Komite

0 X3 0
Kredensial)

NILAI AKHIR = A + B + C + 2 D + 3 E : 8 = .... + ... + ... + ... +..... : 8 =

30.0179314650388

KETERANGAN
sepenuhnyaLULUS NILAI AKHIR
menerapkan BILA NILAI :
keduanya
1)
Belum sepenuhnya memahami ketrampilan interpersonal dan keilmuan, serta belum
sepenuhnya menerapkan keduanya.
2) 70-79
Sudah (Baik)
memahami dan mampu menerapkan keterampilan interpersonal dan keilmuan
tetapi masih terdapat ruang untuk perbaikan
3) 80-89 (Baik Sekali)
Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya ketrampilan interpersonal dan keilmuan
4) 90-100 (Sangat Baik)
Sudah memahami dan menerapkan sepenuhnya ketrampilan interpersonal dan keilmuan
serta mempertahankan konsistensi penerapannya

Idi Rayeuk, 17 september 2019

Kepala Ruangan Ketua Sub Komite Kredensial HRD

(...............................................) (............................) (...........................)