PROFIL

RSU BHAKTI HUSADA KRIKILAN

SEJARAH :

RSU Bhakti Husada : RS Perkebunan didirikan Maskapai2

Onderneming, untuk employee Belanda sebagai pos kesehatan
terdepan & kuli kontrak perkebunan

RSU Bhakti Husada diresmikan 17-9-1966.

Pelayanan bermutu tinggi professional & terjangkau RSU Bhakti
Husada memberikan pelayanan untuk karyawan & batih PTPN
XII, PT. RNM, masyarakat umum, PT Telkom, PT KAI, peserta
BPJS sebagai bentuk kepedulian RSU Bhakti Husada terhadap
masyarakat luas.
VISI - MISI
• Visi :
MENJADI UNIT USAHA PELAYANAN KESEHATAN TERKEMUKA DI
KABUPATEN BANYUWANGI

• Misi :
• Menyelenggarakan pelayanan kesehatan bermutu dan terpercaya
• Menyediakan sarana prasarana yang lengkap dan terintegrasi
• Menyelenggarakan pengembangan SDM yg berkualitas untuk
kemajuan perusahaan
• Menyelenggarakan perusahaan yang dapat memberikan
kesejahteraan bagi karyawan dan pemangku kepentingan
 NILAI DASAR
• Tata Nilai yang dipegang teguh oleh insan PT Rolas
Nusantara Medika adalah: “PRIMA” yang memiliki arti :
“Terbaik” - “ Yang Utama”.

• Motto
” KEPUASAN ANDA ADALAH KEBANGGAAN KAMI”
 ARTI PRIMA
P : Professional
Bekerja atas landasan ilmu, ketrampilan dan motivasi tinggi

R : Respect
Memberikan penghormatan dan penghargaan yang setinggi-
tingginya kepada setiap pelanggan, atasan, bawahan dan
sesama teman
I : Innovative
Mengembangkan dan mencari hal baru untuk hasil terbaik

M : Morality
Selalu menjaga dan menjunjung tinggi moral dan etika dalam
setiap tindakan dan perbuatan

A : Accountability
Hasil tugas dapat dinilai dan dipertanggung jawabkan
 STATUS RS BHAKTI HUSADA
• Nama Rumah Sakit : RSU Bhakti Husada
• Kelas Rumah Sakit : Kelas C
• Alamat : Jl. Krikilan – Ds. Tegalharjo
• Kecamatan : Glenmore
• Kabupaten : Banyuwangi
• Propinsi : Jawa Timur
• Jumlah Tempat Tidur : 101 TT
• Telepon / Fax : (0333) 821224
• Website : rolasmedika.com
• Email : rolasmedika_rsubh@ptpn12.com
• Luas Tanah : 48.670 m2
• Luas Bangunan : 8.354,65 m2
• Nomor Surat Ijin RS : P2T/5/03.25/01/VII/2015
 DESKRIPSI GEOGRAFIS
• Pemilik/ Pengelola : PT Rolas Nusantara Medika

• Batas Utara : Sawah

• Batas Barat : Pemukiman Penduduk

• Batas Timur : Pemukiman Penduduk

• Batas Selatan : Area Sawah PT. KAI

• Mobil Dinas : 3 unit

• Ambulance : 3 unit

• Sumber Air Bersih : Sumur (kapasitas tandon 50 ribu liter)

• Alat Penerangan :

• PLN = 197 KVA

• Genzet = 150 KVA , dilengkapi ATS

• Genzet = 70 KVA , dilengkapi ATS

UPAYA PENINGKATAN MUTU
 Upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSU Bhakti husada Krikilan adalah
dengan meningkatkan mutu secara
keseluruhan dengan terus menerus mengurangi
risiko terhadap pasien dan staf baik dalam
proses klinis maupun lingkungan fisik

Mewujudkan pelayanan yang berfokus pada pasien demi

tercapainya kepuasan pelanggan
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU

• TUJUAN UMUM :
mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman dengan mengutamakan
keselamatan pasien dan bermutu sehingga dapat mendorong
perbaikan pelayanan untuk mewujudkan pelayanan yang prima
(excellent) dan memuaskan pelanggan (customer satisfaction).

• TUJUAN KHUSUS
• Tercapainya mutu pelayanan medis yang sesuai dengan standar
praktik sehingga dapat meminimalkan insiden medical error.
• Tercapainya indicator mutu klinis, indicator area manajemen,
indicator unit kerja, surveillance PPI dan sasaran keselamatan
pasien yang baik.
• Tercapainya program-program peningkatan mutu di rumah sakit
PROSES MANAJERIAL PMKP
MEMBENTUK TIM PMKP

MEMBUAT PEDOMAN & PROGRAM

PMKP

ADA PROGRAM MUTU &

KESELAMATAN PASIEN DI SETIAP
UNIT KERJA

MENETAPKAN INDIKATOR PMKP UNIT

DAN RS

PUBLIKASI HASIL KEGIATAN PMKP KE

SELURUH RUMAH SAKIT
STRUKTUR TIM PMKP KPRS
 INDIKATOR YANG DIUKUR

1. Indikator area klinis : 10 indikator

2. Indikator area manajemen : 9 indikator
3. Indikator sasaran keselamatan pasien : 6 indikator
4. Indikator kerja unit
INDIKATOR AREA KLINIS
 IAK 1. ASSESMENT PASIEN

Capaian Standard IAK 1. ANGKA KELENGKAPAN ASESMEN AWAL MEDIS

DALAM 24 JAM PADA PASIEN RAWAT INAP
Januari 42,2 100
100
Februari 41,2 100 90

Maret 42,5 100 80

70
April 44,6 100
60
Mei 42 100 50
Juni 48 100 40

Juli 60,5 100 30

20
Agustus 74,3 100
10
September 78,5 100 0

Oktober 80,6 100

November 90,1 100
Capaian Standard
Desember 95,3 100
 PDCA
PLAN ASSESMENT AWAL MEDIS LENGKAP < 24 JAM

DO DPJP melengkapi assesment awal medis < 24 jam pasien rawat

inap
CHECK Melihat dari capaian triwulan terakhir masih jauh dari standar
yang telah ditetapkan di SPM RS. Beberapa faktor penyebab
yakni ketidakpatuhan DPJP terhadap pengisian assesment awal
medis, jadwal pelayanan DPJP tidak setiap hari, kurangnya
pemahaman terhadap tanggung jawab yang ada.

ACT - Memberi rekomendasi terhadap komite medik dan

manajemen pelayanan medis untuk evaluasi kepatuhan DPJP
terhadap pengisian assesment awal medis dan jam pelayanan
dokter spesialis di RSBH
- Sosialisasi kepada DPJP tentang pentingnya pelaksanaan
kelengkapan pengisian assesment awal medis
 IAK.2 PELAYANAN LABORATORIUM

Capaian Standard IAK 2. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM

100.00
Januari 92,50 100,00
90.00
Februari 93,20 100,00
80.00
Maret 96,40 100,00 70.00

April 95,50 100,00 60.00

Mei 97,00 100,00 50.00

Juni 91,20 100,00 40.00

30.00
Juli 95,80 100,00
20.00
Agustus 95,90 100,00
10.00
September 95,80 100,00 0.00
Oktober 96,20 100,00
November 95,30 100,00
Capaian Standard
Desember 97,10 100,00
 PDCA
PLAN WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM ≤
140 MENIT

DO Meningkatkan keefektifitasan kinerja petugas laboratorium

CHECK Terjadi penurunan capaian pada bulan Juni 2017 dikarenakan

adanya kekurangan petugas laboratorium diakibatkan
petugas laboratorium sebelumnya mengajukan resign kerja
dan petugas laboratorium baru masih dalam masa orientasi
kerja. Tingginya permintaan laboratorium dengan alat yang
tersedia juga menjadi salah satu penyebab waktu tunggu
meningkat.

ACT - Menambah jumlah alat laboratorium dengan tingkat

pemakaian yang tinggi
- Sosialisasi SPO dan program mutu unit ke pelaksana
ditingkatkan
 IAK 3. PELAYANAN RADIOLOGI

Capaian Standard IAK 3. KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN RADIOLOGI

Januari 0,0 2,0 2.5
Februari 0,0 2,0
Maret 0,0 2,0 2.0
April 0,0 2,0
Mei 0,0 2,0 1.5
Juni 0,0 2,0
Juli 0,0 2,0 1.0
Agustus 0,0 2,0
0.5
September 0,0 2,0
Oktober 0,0 2,0
0.0

November 0,0 2,0

Capaian Standard
Desember 0,0 2,0
 PDCA
KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN RADIOLOGI ≤
PLAN
2%
DO Resfreshment SPO internal unit radiologi
CHECK Tidak pernah terjadi kegagalan pelayanan radiologi dalam
triwulan terakhir.

ACT - Mempertahankan capaian dengan refreshment SPO

pelayanan radiologi ke pelaksana dan diklat internal /
eksternal radiographer
 IAK 4. PROSEDUR BEDAH

IAK 4. KEPATUHAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT PRE

Capaian Standard OPERASI
100
Januari 100 100
90
Februari 100 100
80
Maret 100 100 70

April 100 100 60

Mei 100 100 50

40
Juni 100 100
30
Juli 100 100
20
Agustus 100 100
10
September 100 100 0

Oktober 100 100

November 100 100

Capaian Standard
Desember 100 100
 PDCA
KEPATUHAN SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT PRE
PLAN
OPERASI 100%
DO Sosialisasi formulir dan pelaksanaan sign in time out
dan sign out ke seluruh tim ruang operasi
CHECK Kepatuhan melakukan sign in time out dan sign out
dalam pelaksanaan operasi di RSBH triwulan terakhir
memenuhi standar yang ditetapkan.

ACT Mempertahankan capaian dengan konsisten terhadap

pelaksanaan SPO yang ada demi keselamatan pasien
dan petugas
 IAK 5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA

IAK 5. PENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM

100.0

90.0
Capaian Standard
80.0
Januari 98,1 100
Februari 98,3 100 70.0
Maret 99,0 100
April 98,9 100 60.0

Mei 99,2 100

50.0
Juni 99,0 100
Juli 98,4 100 40.0
Agustus 98,7 100
30.0
September 99,0 100
Oktober 98,5 100 20.0
November 98,7 100
Desember 99,0 100 10.0

0.0

Capaian Standard
 PDCA
PLAN PENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM 100 %

DO Sosialisasi formularium RS BH ke semua unit

CHECK Belum tercapai standar yang telah ditetapkan, ketidaksesuaian

resep yang masih banyak terdapat pada dokter jaga IGD.

ACT Informasikan komite medik sebagai bahan evaluasi kepatuhan

terhadap formularium RS masih belum tercapai, memerlukan
sosialisasi terhadap pentingnya kesesuaian resep dengan
formularium yang ada di RS.
Melakukan konfirmasi langsung terhadap DPJP penulis resep
 IAK 6. KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR)
DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Capaian Standard IAK 6. TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

100.0
Januari 93,5 100,0
90.0
Februari 95,6 100,0
80.0
Maret 94,7 100,0 70.0
April 90,0 100,0 60.0

Mei 96,0 100,0 50.0

40.0
Juni 94,2 100,0
30.0
Juli 94,2 100,0
20.0
Agustus 96,4 100,0
10.0
September 95,6 100,0 0.0

Oktober 95,1 100,0

November 95,9 100,0
Capaian Standard
Desember 97,0 100,0
 PDCA
PLAN TIDAK TERJADI KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
DO dilaksanakan telaah resep , re design alur pelayanan farmasi ,
penambahan SDM Apoteker
CHECK Meskipun belum konsisten, terdapat peningkatan capaian
terhadap standar yang ada setelah dilakukan PDCA dari
triwulan sebelumnya. Sosialisasi / refreshment SPO oleh
kepala instalasi ke pelaksana perlu ditingkatkan.

ACT - Refreshment Penerapan SPO telaah administrasi resep

dengan pengawasan melekat
- Cross check kepatuhan dalam melakukan setiap proses di
pelayanan instalasi farmasi
 IAK 7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

Capaian Standard IAK 7. KEPATUHAN TRANSFER PASIEN MENGGUNAKAN ALDRETTE

Januari 100,0 100,0 SCORE
Februari 100,0 100,0 120.0
Maret 100,0 100,0
April 100,0 100,0 100.0

Mei 100,0 100,0

Juni 100,0 100,0 80.0

Juli 100,0 100,0

60.0
Agustus 100,0 100,0
Septembe 40.0
r 100,0 100,0
Oktober 100,0 100,0 20.0
November 100,0 100,0
Desember 100,0 100,0 0.0

Capaian Standard
 PDCA
KEPATUHAN TRANSFER PASIEN MENGGUNAKAN
PLAN
ALDRETTE SCORE 100 %
DO Pembuatan formulir aldrette score, SPO transfer pasien, dan
sosialisasi terhadap tim ruang operasi
CHECK Januari – Desember 2017 capaian 100%
Capaian sudah memenuhi standar yang telah ditetapkan

ACT Mempertahankan capaian yang sudah ada dengan

pemantauan kepatuhan pelaksanaan aldrette score oleh
kepala ruang
 IAK 8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

Capaian Standard IAK 8. KEJADIAN REAKSI TRANFUSI

Januari 0,012 0,010
0.050
Februari 0,010 0,010
0.040
Maret 0,015 0,010
April 0,012 0,010 0.030

Mei 0,010 0,010 0.020

Juni 0,010 0,010

0.010
Juli 0,010 0,010
0.000
Agustus 0,010 0,010
September 0,020 0,010
Oktober 0,015 0,010
November 0,012 0,010 Capaian Standard

Desember 0,015 0,010

 PDCA

PLAN REAKSI TRANFUSI < 0.01 %

DO Penapisan riwayat alergi sebelum tranfusi darah

Melakukan crossmatch, rhesus dan golongan darah
CHECK Reaksi tranfusi yang timbul yaitu gatal dan demam, telah
dilakukan penapisan riwayat alergi sebelum melakukan
tranfusi darah oleh perawat ruangan.

ACT - In house training tranfusi dan produk darah lainnya

IAK 9. KETERSEDIAAN, ISI, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIK
PASIEN

Capaian Standard IAK 9. KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK

Januari 86 100 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN
120
Februari 94 100
Maret 93 100 100

April 93 100 80

Mei 92 100
60
Juni 82 100
40
Juli 94 100
Agustus 96 100 20

September 92 100 0

Oktober 97 100
November 98 100
Capaian Standard
Desember 99 100
 PDCA
KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK 24 JAM
PLAN
SETELAH SELESAI PELAYANAN
DO Melengkapi berkas rekam medik yang kurang setelah
pasien diperbolehkan pulang oleh DPJP
CHECK Pengisian rekam medis secara lengkap 24 jam setelah
pelayanan relatif mendekati standard
Oktober : 97%
November : 98%
Desember : 99%
ACT  Sosialisasi pengisian berkas rekam medis
 Meningkatkan kepatuhan untuk mengisi rekam medis
dengan baik dan benar demi keselamatan pasien dan
petugas dengan pengawasan dan tanggung jawab
melekat oleh kepala ruangan
 IAK.10 PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN,PENGAWASAN SERTA PELAPORAN
INFEKSI

Capaian Standard IAK 10. ANGKA KEJADIAN INFEKSI JARUM

Januari 1,8 1,5 INFUS (PHLEBITIS)
Februari 1,7 1,5 2.5

Maret 1,8 1,5

2
April 1,9 1,5
Mei 2 1,5 1.5

Juni 1,7 1,5 1

Juli 1,9 1,5
0.5
Agustus 1,8 1,5
September 1,9 1,5 0

Oktober 1,7 1,5

November 1,7 1,5
Capaian Standard
Desember 2 1,5
 PDCA
ANGKA KEJADIAN INFEKSI JARUM INFUS (PHLEBITIS) ≤ 1,5
PLAN
%
DO - Mengganti jarum infus maksimal 3 hari masa rawat inap
- Sosialisasi cuci tangan ke seluruh pelaksana, pasien dan penunggu
pasien

CHECK Dapat diakibatkan oleh tingkat kepekatan obat dan cairan yang
dimasukan oleh perawat pelaksana.

ACT Bekerjasama dengan PPI untuk mengendalikan dengan cara:

 Sosialisasi teknik septik aseptik SPO pemasangan infus dan cuci
tangan
 Review obat obatan dengan kepekatan tinggi yang memerlukan
pengenceran
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
 IAM 1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT
PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN

Capaian Standard IAM 1. KETEPATAN WAKTU PEMELIHARAAN ALAT

100.00
Januari 93,80 100,0
90.00
Februari 92,70 100,0
80.00
Maret 91,20 100,0 70.00
April 91,00 100,0 60.00

Mei 91,20 100,0 50.00

Juni 93,40 100,0 40.00

30.00
Juli 92,90 100,0
20.00
Agustus 93,20 100,0
10.00
September 92,50 100,0
0.00
Oktober 92,80 100,0
November 93,20 100,0
Capaian Standard
Desember 93,80 100,0
 PDCA
PLAN KETEPATAN WAKTU PEMELIHARAAN ALAT 100
%

DO Melakukan pengisian register pemeliharaan alat

secara rutin sesuai dengan pemeliharaan alat yang
dilakukan di lapangan oleh IPS RS
CHECK Januari – Desember 2017 sebesar 90%
Masih banyak alat yang tidak dilakukan
pemeliharaan alat secara rutin dan tepat waktu,
kurangnya SDM IPS dalam melakukan
pemeliharaan dan tidak memiliki alat
pemeliharaan.
ACT - Menambah SDM IPS
- Penjadwalan pemeliharaan alat RS secara rutin
berkala
- Pengadaan alat pemeliharaan
 IAM 2. PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH
PERATURAN PERUNDANG UNDANGAN

Capaian Standard IAM 2. KETEPATAN WAKTU PELAPORAN KEGIATAN RS KE DINAS

KESEHATAN
Januari 100 100 120

Februari 100 100

100
Maret 100 100
April 100 100 80

Mei 100 100

60

Juni 100 100

40
Juli 100 100
Agustus 100 100 20

September 100 100

0
Oktober 100 100
November 100 100
Capaian Standard
Desember 100 100
 PDCA
PLAN KETEPATAN WAKTU PELAPORAN KEGIATAN
RS KE DINAS KESEHATAN
DO Melaporkan secara rutin kegiatan RS sebelum
tanggal 10 bulan selanjutnya.
CHECK Capaian 100% dikarenakan pelaporan kegiatan RS
ke Dinas Kesehatan selalu dilakukan sebelum
tanggal 10 setiap bulan selanjutnya.

ACT - Mempertahankan capaian

 IAM 3. MANAJEMEN RESIKO

Capaian Standard IAM 3. KEJADIAN PASIEN PULANG APS (ATAS PERMINTAAN

Januari 2,0 0,0 SENDIRI)
5.0
Februari 3,1 0,0
4.5
Maret 4,3 0,0 4.0

April 3,8 0,0 3.5

3.0
Mei 3,9 0,0
2.5
Juni 4,0 0,0 2.0

Juli 4,2 0,0 1.5

1.0
Agustus 3,9 0,0
0.5
September 3,8 0,0 0.0

Oktober 2,5 0,0

November 1,7 0,0
Capaian Standard
Desember 1,3 0,0
 PDCA
PLAN KEJADIAN PASIEN PULANG APS (ATAS
PERMINTAAN SENDIRI) 0 %
DO Memberikan edukasi tentang perkembangan
penyakit pasien dan rencana / program perawatan
selanjutnya
CHECK Tingginya angka kejadian pulang APS diakibatkan
budaya pasien yang ingin segera keluar RS saat
merasa gejala membaik walaupun program terapi
dari DPJP masih belum tuntas

ACT - Survey kepuasan pasien

- Meningkatkan pelayanan PRIMA dan edukasi PPA
terhadap pasien
 IAM 4. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

Capaian Standard IAM 4. UTILISASI KELAS VIP

100.0
Januari 41,0 100,0
90.0
Februari 33,0 100,0
80.0
Maret 37,0 100,0
70.0
April 43,0 100,0 60.0

Mei 44,0 100,0 50.0

Juni 34,0 100,0 40.0

30.0
Juli 37,0 100,0
20.0
Agustus 39,0 100,0
10.0
September 40,0 100,0
0.0
Oktober 42,0 100,0
November 41,0 100,0
Capaian Standard
Desember 41,2 100,0
 PDCA
PLAN UTILISASI KELAS VIP

DO Melengkapi fasilitas dan menambah jumlah kelas rawat inap

VIP
CHECK Pemanfaatan / pemakaian ruangan VIP di RS Bhakti Husada
yang cenderung menurun setiap bulannya, kunjungan pasien
umum yang menurun dan tingginya pemakaian bpjs menjadi
salah satu penyebab.
ACT Mengevaluasi tarif kamar VIP dengan layanan yang diberikan
Membandingkan dengan RS lain
Melakukan marketing terhadap fasilitas yang diberikan
 IAM 5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

Capaian Standard IAM 5. TINGKAT KEPUASAN PASIEN

Januari 85,0 80,0 100.0

90.0
Februari 87,0 80,0
80.0
Maret 92,0 80,0
70.0
April 86,0 80,0 60.0

Mei 82,4 80,0 50.0

40.0
Juni 91,4 80,0
30.0
Juli 90,5 80,0
20.0
Agustus 87,5 80,0
10.0
September 88,8 80,0 0.0

Oktober 89,9 80,0

November 90,1 80,0

Capaian Standard
Desember 91,2 80,0
 PDCA
PLAN PASIEN DAN KELUARGA PUAS TERHADAP PELAYANAN RS

DO Pengumpulan data kepuasan pasien melalui kuisioner

Check Terdapat inkonsistensi kepuasan pasien terhadap layanan di

RSBH terlihat dari turunnya angka kepuasan pada bulan Mei,
kecepatan pelayanan, fasilitas penunjang, waktu tunggu
layanan menjadi salah satu hal yang menyebabkan ketidak
puasan pelanggan.

ACT Follow up hasil kuisioner secara berkala

 IAM 6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

Capaian Standard IAM 6. KEPUASAN KARYAWAN

100.0
Januari 75,2 80,0
90.0
Februari 72,5 80,0
80.0
Maret 74,2 80,0
70.0
April 77,3 80,0 60.0

Mei 74,2 80,0 50.0

Juni 76,8 80,0 40.0

30.0
Juli 71,0 80,0
20.0
Agustus 73,2 80,0
10.0
September 74,1 80,0
0.0
Oktober 71,5 80,0
November 74,2 80,0
Capaian Standard
Desember 77,3 80,0
 PDCA
PLAN STAF PUAS TERHADAP KINERJA MANAJEMEN RS

DO Penyebaran kuisioner kepuasan staf

CHECK Capaian kepuasan staf terhadap kinerja manajemen masih

rendah. beban kerja, kesejahteraan staf menjadi kritik paling
banyak dari kuisioner yang disebarkan

ACT Follow up hasil kuisioner secara berkala

 IAM 7. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSA KLINIS PASIEN

10 BESAR PENYAKIT RAWAT JALAN PERIODE JANUARI-

NOVEMBER 2017
Gastritis 262,0
300.0
DM 257,0
GEA 224,0 250.0
HT 184,0
TYPOID 179,0 200.0

KPD 175,0
DYSPEPSIA 147,0 150.0

CKD 84,0
CEDERA 100.0

KEPALA 66,0
CVA 65,0 50.0

0.0
Gastritis DM GEA HT TYPOID KPD DYSPEPSIA CKD CEDERA CVA
KEPALA
 DEMOGRAFI PASIEN RAWAT JALAN BERDASARKAN
WILAYAH JAN-MAR 2017
800

Januari Februari Maret 700

Kalibaru 693 653 213
Glenmore 679 475 242 600

Genteng 91 110 56
500
Sempu 0 0 20
Benculuk 0 0 0 400

Tegalsari 0 23 17
300
Siliragung 72 25 41
Pesanggara 200
n 70 24 36
Gambiran 0 31 0 100

Srono 0 0 0
0
Luar
Wilayah 0 0 20

Januari Februari Maret

 DEMOGRAFI PASIEN RAWAT JALAN BERDASARKAN
WILAYAH APR-JUN 2017
April Mei Juni 450

Kalibaru 380 404 332

400
Glenmore 241 270 188
350
Genteng 70 66 70
Sempu 16 9 10 300

Benculuk 17 0 0 250

Tegalsari 12 8 0
200
Siliragung 35 31 25
150

Pesanggaran 0 0 0 100

Gambiran 13 0 0 50

Srono 0 0 0
0

Luar Wilayah 37 54 23

April Mei Juni

 DEMOGRAFI PASIEN RAWAT JALAN BERDASARKAN WILAYAH
JUL-SEPT 2017
450

Juli Agustus September

400
Kalibaru 365 381 350
Glenmore 280 313 270 350

Genteng 87 65 75
300
Sempu 9 14 10
Benculuk 0 0 0 250

Tegalsari 20 13 10
200
Siliragung 25 22 20
150

Pesanggaran 0 0 0
100
Gambiran 9 0 0
Srono 0 0 0 50

0
Luar Wilayah 24 40 40

Juli Agustus September

 DEMOGRAFI PASIEN RAWAT JALAN BERDASARKAN
WILAYAH OKT-DES 2017
400

Oktober November Desember 350

Kalibaru 370 380 360

Glenmore 280 310 360 300

Genteng 85 67 75
Sempu 9 14 10 250

Benculuk 0 0 0
200
Tegalsari 20 15 10
Siliragung 25 20 20
150
Pesanggaran 0 0 0
Gambiran 10 0 0
100
Srono 0 0 0
Luar
50
Wilayah 40 42 45
0

Oktober November Desember

 IAM. 8 MANAJEMEN KEUANGAN

Capaian Standard IAM 8. COST RECOVERY RATE

Januari 102,5 40,0 140.0

Februari 114,0 40,0 120.0

Maret 110,0 40,0 100.0

April 102,5 40,0
80.0
Mei 116,5 40,0
60.0
Juni 101,0 40,0
40.0
Juli 116,0 40,0
Agustus 115,0 40,0 20.0

September 115,0 40,0 0.0

Oktober 125,0 40,0

November 130,0 40,0
Capaian Standard
Desember
 COST RECOVERY RATE (CRR)

PENDAPATAN DI KURANGI
NO. BULAN TOTAL PENDAPATAN RS TOTAL BELANJA RS
BIAYA

1 Januari 2.044.877.819 1.880.463.868 164.413.951

2 Februari 1.850.553.629 1.635.620.994 214.932.635

3 Maret 2.216.541.335 2.006.461.174 210.080.161

4 April 2.353.181.749 2.227.261.509 125.920.240

5 Mei 2.320.899.991 2.048.081.168 272.818.823

6 Juni 2.290.203.574 2.179.151.135 111.052.439

7 Juli 2.321.313.076 2.054.101.808 267.211.268

8 Agustus 2.360.860.227 2.107.139.611 253.720.616

9 September 2.406.176.635 2.157.045.885 249.130.750

10 Oktober 2.386.824.460 1.995.392.065 391.432.395

11 November 2.541.659.162 2.137.649.463 404.009.699

12 Desember -
 COST RECOVERY RATE (CRR)
TOTAL PENDAPATAN RS TOTAL BELANJA RS PENDAPATAN DI KURANGI BIAYA

3,000,000,000

2,500,000,000

2,000,000,000

1,500,000,000

1,000,000,000

500,000,000

0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
 PDCA
PLAN Cost Recovery Rate ≥ 40 %

DO - Pencatatan dan pelaporan rutin laporan keuangan RS

CHECK Tercapainya CRR RS diatas standar yang ditetapkan menjadi
gambaran kemampuan / kesehatan keuangan RS

ACT Menekan pengeluaran operasional seefektif mungkin dan

meningkatkan pendapatan RS
 IAM 9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT
MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN , KELUARGA, STAF

Capaian Standard IAM 9. KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG (APD)

100.00
Januari 70,50 100,0
90.00
Februari 73,20 100,0
80.00
Maret 76,30 100,0
70.00

April 69,28 100,0 60.00

Mei 74,60 100,0 50.00

40.00
Juni 75,00 100,0
30.00
Juli 72,50 100,0
20.00
Agustus 73,40 100,0
10.00
September 75,95 100,0 0.00

Oktober 80,10 100,0

November 79,25 100,0

Capaian Standard
Desember 79,85 100,0
 PDCA
PLAN KEPATUHAN PENGGUNAAN APD 100%

DO Penyediaan APD di setiap unit pelayanan

CHECK Tidak tercapainya standar diakibatkan kurangnya pemahaman
terhadap pentingnya penggunaan APD di RS demi keselamatan
pasien dan petugas

ACT Sosialisasi penggunaan APD

Evaluasi kepatuhan penggunaan APD oleh pelaksana dengan
pengawasan melekat oleh kepala ruangan
 INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
 ISKP 1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. ketepatan pemasangan gelang identitas pasien

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
SEPTEMB NOVEMB DESEMBE
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS OKTOBER
ER ER R
CAPAIAN 78.0% 96.0% 87.0% 96.0% 97.0% 97.3% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
STANDAR 100% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
 PDCA
PLAN MEMPERTAHANKAN KETEPATAN PEMASANGAN
GELANG IDENTITAS PASIEN RS 100%

DO Pemasangan gelang identitas setiap pasien rawat inap, gelang

merah perempuan biru laki laki, berisi data no RM, tanggal
lahir dan nama pasien.
CHECK Prosentase di awal tahun belum maksimal Hal tersebut
diakibatkan oleh karena sering terjadinya kerusakan alat cetak
gelang dan stok warna gelang yang sering tidak tersedia dari
distributor, menyebabkan ketidaktepatan gelang identitas
pasiedi pertengahan tahun sudah terjadi peningkatan dan
mencapai standart.

ACT - Pembelian alat pencetak gelang identitas cadangan

- Pemeliharaan alat oleh tim IPS ditingkatkan
- Restock gelang oleh distributor
- Membuat SPO jika alat pencetak gelang tiba-tiba Rusak
 ISKP 2. KOMUNIKASI EFEKTIF

2. KOMUNIKASI EFEKTIF MENGGUNAKAN TULBAKON

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
JANUAR FEBRUA AGUSTU SEPTEM OKTOBE NOVEM DESEMB
MARET APRIL MEI JUNI JULI
I RI S BER R BER ER
CAPAIAN 0.0% 0.0% 50.0% 74.6% 78.2% 82.0% 84.0% 84.2% 85.0% 86.0% 85.0% 87.0%
STANDAR 100% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
 PDCA
PLAN MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
AGAR MENCAPAI STANDART 100 %
DO Melaksanakan Pelatihan tata cara komunikasi
efektif dengan tulbakon dan SBAR dengan benar
dan continu
CHECK Belum tercapai 100 % oleh karena pemahaman dan
kepatuhan terhadap pelaksanaan tulbakon masih
kurang dari pelaksana

ACT - Diperlukan telusur rutin oleh tim SKP terhadap

pelaksanaan tulbakon dan SBAR di unit dengan
mengajak kepala ruangan sebagai pengawas
yang melekat
- refreshment Komunikasi efektif internal masing
masing unit
 ISKP. 3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

3.PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
SEPTEMB NOVEMBE DESEMBE
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS OKTOBER
ER R R
Series1 0.0% 0.0% 60.0% 100.0% 100.2% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Series2 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
 PDCA

PLAN MEMPERTAHANKAN PENYIMPANAN

OBAT HIGH ALERT YANG TIDAK MUDAH
DIJANGKAU
DO Melakukan Penyimpanan obat high alert tidak
mudah dijangkau di ICU, OK, IGD
CHECK Capaian 100% dikarenakan di ICU, OK dan IGD obat
obatan high alert tidak mudah dijangkau dan
terlabel high alert

ACT Mempertahankan capaian dengan evaluasi berkala

tim KPRS di lapangan
ISKP 4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

4.KEPATUHAN SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
SEPTEMB NOVEMBE DESEMBE
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS OKTOBER
ER R R
CAPAIAN 0.0% 0.0% 50.0% 100.0% 100.2% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
STANDAR 100% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
 PDCA
PLAN MEMPERTAHANKAN KEPATUHAN SIGN IN,
TIME OUT, SIGN OUT PASIEN OPERASI
DO Melaksanakan Pembuatan cheklist kepatuhan dan
mensosialisasikan kepada seluruh anggota di unit
kamar operasi untuk dilaksanakan.
CHECK Pelaksanaan sign in, time out dan sign out di ruang
operasi terlaksana sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan.

ACT Mempertahankan capaian dengan evaluasi

kepatuhan secara berkala oleh tim SKP bersama
kepala unit kamar operasi
 ISKP 5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

SKP 5. ANGKA KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN SESUAI DENGAN

PROFESI
BLN Januari - Maret 2017
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Dokter Perawat Bidan Profesi Lain

Januari Februari Maret Standar

Dokter Perawat Bidan Profesi Lain

Januari 75 85 85 80
Februari 70 80 80 75
Maret 80 75 80 85
Standar 100 100 100 100
 ISKP 5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

SKP 5. ANGKA KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN SESUAI DENGAN PROFESI

BLN April - Juni 2017
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Dokter Perawat Bidan Profesi Lain

April Mei Juni Standar

Dokter Perawat Bidan Profesi Lain

April 70 80 85 80
Mei 75 80 80 75
Juni 75 80 85 70
Standar 100 100 100 100
ISKP 5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

SKP 5. ANGKA KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN SESUAI DENGAN

PROFESI
BLN Juli - September 2017
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
Dokter Perawat Bidan Profesi Lain

Juli Agustus September Standar

Dokter Perawat Bidan Profesi Lain

Juli 85 70 85 75
Agustus 80 80 75 80
September 80 85 80 80
Standar 100 100 100 100
ISKP 5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

SKP 5. ANGKA KEBENARAN PELAKSANAAN CUCI TANGAN SESUAI DENGAN

PROFESI
BLN Oktober - Desember 2017
120

100

80

60

40

20

0
Dokter Perawat Bidan Profesi Lain

Oktober November Desember Standar

Dokter Perawat Bidan Profesi Lain

Oktober 80 70 70 80
November 85 75 80 80
Desember 85 85 80 85
Standar 100 100 100 100
 SKP 5. Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Five Moment
120

100

80

60

40

20

0
MOMEN 1 MOMEN 2 MOMEN 3 MOMEN 4 MOMEN 5

Januari Februari Maret Standar 100%

MOMEN 1 MOMEN 2 MOMEN 3 MOMEN 4 MOMEN 5

Januari 70 60 90 80 75
Februari 65 65 85 85 75
Maret 70 70 90 80 80
Standar 100% 100 100 100 100 100
 SKP 5. Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Five Moment
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
MOMEN 1 MOMEN 2 MOMEN 3 MOMEN 4 MOMEN 5

April Mei Juni Standar 100%

MOMEN 1 MOMEN 2 MOMEN 3 MOMEN 4 MOMEN 5

April 50 65 80 75 70
Mei 55 60 85 80 75
Juni 65 70 90 80 75
Standar 100% 100 100 100 100 100
 SKP 5. Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Five Moment
120

100

80

60

40

20

0
MOMEN 1 MOMEN 2 MOMEN 3 MOMEN 4 MOMEN 5

Juli Agustus September Standar 100%

MOMEN 1 MOMEN 2 MOMEN 3 MOMEN 4 MOMEN 5

Juli 75 65 85 80 75
Agustus 70 65 90 80 80
September 75 70 90 85 80
Standar 100% 100 100 100 100 100
 SKP 5. Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Five
Moment
120

100

80

60

40

20

0
MOMEN 1 MOMEN 2 MOMEN 3 MOMEN 4 MOMEN 5

Oktober November Desember Standar 100%

MOMEN 1 MOMEN 2 MOMEN 3 MOMEN 4 MOMEN 5

Oktober 70 65 85 80 75
November 70 70 85 85 80
Desember 75 70 90 85 85
Standar 100% 100 100 100 100 100
 SKP 5. KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN RUANGAN
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
IGD Farmasi ICU R. Rawat A R.Rawat B OK RKK Rehab Radiologi HD Rawat Jalan Laborat Gizi Laundry
Medik

Januari Februari Maret Standar 100%

R. Rawat R.Rawat Rehab Radiolog Rawat

IGD Farmasi ICU A B OK RKK Medik i HD Jalan Laborat Gizi Laundry
Januari 70 65 75 80 75 80 80 70 70 80 75 75 70 70
Februari 70 70 75 75 80 80 85 70 75 85 80 80 75 75
Maret 80 70 80 80 80 85 85 75 75 85 80 75 80 80
Standar
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
 SKP 5. KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN RUANGAN
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
IGD Farmasi ICU R. Rawat A R.Rawat B OK RKK Rehab Radiologi HD Rawat Jalan Laborat Gizi Laundry
Medik

April Mei Juni Standar 100%

R.
Rawat R.Rawat Rehab Radiolo Rawat
IGD Farmasi ICU A B OK RKK Medik gi HD Jalan Laborat Gizi Laundry
April 75 65 80 80 75 85 85 70 75 80 75 75 70 70
Mei 80 70 75 75 75 85 85 75 70 80 75 75 75 75
Juni 80 75 80 80 80 85 80 75 70 85 75 75 75 75
Standar
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
 SKP 5. KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN RUANGAN
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
IGD Farmasi ICU R. Rawat A R.Rawat B OK RKK Rehab Radiologi HD Rawat Jalan Laborat Gizi Laundry
Medik

Juli Agustus September Standar 100%

R. Rawat R.Rawat Rehab Radiolog Rawat

IGD Farmasi ICU A B OK RKK Medik i HD Jalan Laborat Gizi Laundry
Juli 70 65 75 80 75 80 80 70 70 80 75 75 70 70
Agustus 70 70 80 75 80 85 85 75 75 85 80 80 80 80

September 85 75 80 85 85 85 85 75 80 85 80 80 80 80
Standar
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
 SKP 5. KEPATUHAN CUCI TANGAN BERDASARKAN RUANGAN
100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
IGD Farmasi ICU R. Rawat A R.Rawat B OK RKK Rehab Radiologi HD Rawat Jalan Laborat Gizi Laundry
Medik

Oktober November Desember Standar 100%

R. Rawat R.Rawat Rehab Rawat

IGD Farmasi ICU A B OK RKK Medik Radiologi HD Jalan Laborat Gizi Laundry
Oktober 80 65 75 80 75 80 80 70 70 80 75 75 70 70
November 80 80 80 80 80 85 85 75 80 85 80 80 80 80
Desember 85 80 85 85 85 85 85 75 80 85 85 80 85 80

Standar
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
 PDCA
PLAN MENINGKATKAN ANGKA KEBENARAN
PELAKSANAAN 5 MOMENT CUCI TANGAN
MENURUT WHO
DO Melaksanakan Sosialisasi hand hygiene secara berkala
dan melakukan monitoring evaluasi
CHECK Kepatuhan cuci tangan di RSBH masih cukup rendah
dan belum mencapai standar, perlu dilakukan
peningkatan upaya dari IPCN dan IPCLN kepada
pelaksana baik dokter, perawat, bidan ataupun tenaga
keprofesian lain.

ACT - Sosialisasi cuci tangan ke pelaksana ditingkatkan

- Evaluasi ketersediaan fasilitas cuci tangan di
masing masing ruangan
- Melakukan fun act dengan lomba cuci tangan antar
unit pada momen RS
 ISKP 6. MANAJEMEN RESIKO JATUH

6.KEPATUHAN PENGISIAN ASSESMENT AWAL RESIKO JATUH

120.0%

100.0%

80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
SEPTEMB NOVEMBE DESEMBE
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS OKTOBER
ER R R
CAPAIAN 0.0% 0.0% 60.0% 100.0% 100.2% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
STANDAR 100% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
 PDSA

PLAN MEMPERTAHANKAN PELAKSANAAN ASSESMENT

AWAL RESIKO JATUH
DO Melaksanakan Pengkajian assesment awal resiko
jatuh pasien rawat jalan maupun rawat inap
dengan morse fall scale – humpty dumpty , get up
and go
CHECK Kepatuhan pelaksanaan assesment awal resiko
jatuh di RSBH sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.

ACT Monitoring dan evaluasi pelaksanaan assesment

awal resiko jatuh dengan melibatkan kepala
ruangan masing masing.