LAPORAN BULANAN

KOMITE MUTU KESELAMATAN PASIEN

Oktober – Desember 2022

2022
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat.

Mutu tidak lepas dari keselamatan pasien. Keselamatan pasien rumah sakit
didefinisikan sebagai suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kepemimpinan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko,mencegah rejadinya cidera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat dilaksanakan suatu tindakan/tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil. Peningkatan mutu secara menyeluruh akan meningkatkan
keselamatan pasien dan memperkecil risiko pada pasien dan staf secara
berkesinambungan. Oleh karena itu, maka mutu dan keselamatan pasien harus
menjadi budaya pelayanan dan mendasari kegiatan di rumah sakit.

RSU KMC Luragung memiliki visi memberikan pelayanan yang terbaik dan
berkwalitas kepada masyarakat. Dengan misi sebagai berikut :

1. Mewujudkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang berkesinambungan.

2. Turut serta meningkatkan kesejahteraan masyarakat dan menjadi mitra
pemerintah dalam pembangunan daerah.
3. Memiliki kepedulian terhadap lingkungan dan sosial kemasyarakatan.
 Dengan Moto :

Pelayanan terbaik paling utama bagi kami.

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka RSU KMC Luragung melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan standar yang ada. Kegiatan
tersebut tertuang dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan (PMKP) yang
mencakup semua unit kerja dan unit pelayanan yang ada di Rumah Sakit. Salah satu
kegiatan dalam Program PMKP adalah pemantauan indikator mutu rumah sakit yaitu
berupa manajemen data yang meliputi pengumpulan data,pelaporan, analisa data,
validasi dan publikasi data baik secara internal maupun eksternal.

Indikator mutu rumah sakit yang ditetapkan terdiri dari 12 Indikator Mutu Nasional, 6
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Analisa Tren Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan 16 Indikator Mutu Prioritas. Pelaporan capaian
indikator mutu rumah sakit dilakukan secara periodik sesuai dengan periode
pengumpulan data surveilans, bisa harian, bulanan, triwulan, semester atau tahunan
untuk pengumpulan data setiap indikator mutu. Sedangkan untuk analisis data, validasi
data dan publikasi data dilakukan setiap tiga bulan. Laporan capaian indikator mutu
dilakukan secara berjenjang mulai dari unit kerja/unit pelayanan kepada Komite MKP
dan dari Komite MKP kepada Direktur Rumah Sakit untuk dilakukan analisis lanjutan
yang selanjutnya dilaporkan kepada Dewan Pengawas oleh Direktur Rumah Sakit.
Laporan dipublikasi/diseminasi secara internal maupun eksternal rumah sakit. Secara
internal kepada seluruh staf rumah sakit melalui sarana dan media yang ada di rumah
sakit, seperti dash board dan story board, rapat koordinasi, meeting morning, apel, dan
lain – lain. Juga adanya kewajiban melaporkan capaian kepada Komite Akreditasi
Rumah Sakit (KARS) melalui SISMADAK dan setiap Insiden Keselamatan Pasien kepada
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan. Kegiatan diseminasi
ini bersifat rutin dan berkelanjutan. Laporan bulanan ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi atau unit
kerja dari bulan Oktober 2022. dalam pembuatan laporan ini perlu adanya koordinasi
antara komite MKP dengan pelaksana program mutu di masing-masing unit, yaitu
sebagai PIC (person in charge).
Dasar Hukum

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran

4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/200

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2001

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

B. Tujuan

Tujuan umum

Meningkatkan mutu pelayanan Tenaga Kesehatan dan mendorong pelaksananaan

kegiatan peningkatkan dan pengembangan kualitas sumber daya manusia pendukung
pelayanan kesehatan untuk memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan
memberikan kepuasan kepada pasien.

Tujuan Khusus

1) Memastikan kualitas tenaga kesehatan benar-benar sesuai standar melalui

penggunaan sumber-sumber dan evaluasi yang berkesinambungan.
2) Mendapatkan dan memastikan staf Tenaga Kesehatan yang profesional dan
akuntabel bagi pelayanan.
3) Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf Tenaga Kesehatan dan institusi
dihadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (stakeholders )
rumah sakit lainnya.
4) Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf
Tenaga Kesehatan yang bermutu, kompeten, etis dan profesional.
5) Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps).
 BAB II
HASIL KEGIATAN

1. IDENTIFIKASI PASIEN
a. Rawat Inap
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
RSU KMC LURAGUNG

120
100
80
70 70 70
PERSEN

60
40
20
0
er er er
tob emb emb
Ok ov Des
N

PLAN :
Meningkatkan Kepatuhan Identifikasi pasien pada saat pemberian
pengobatan termasuk nutrisi,pemberian obat,pemberian darah dan
pengambilan spesemen.
DO :
Dilakukan Sosialisasi dan monitoring secara intensif kepada petugas
tentang SPO Identifikasi Pasien pada saat pemberian pengobatan
termasuk nutrisi,pemberian darah atau pengambilan spesemen.
STUDY :
Belum sepenuhnya petugas patuh dalam identifikasi pasien pada saat
pemberian pengobatan termasuk nutrisi,pemberian darah atau
pengambilan specimen sesuai SPO.
ACTION :
Monev dan sosialisasi berkesinambungan pentingnya identifikasi pasien
pada saat pemberian pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah dan
produk darah atau pengambilan spesemen.
b. Penunjang

PLAN :
Meningkatkan Kepatuhan Identifikasi pasien pada saat pemberian
pengobatan termasuk nutrisi,pemberian obat,pemberian darah dan
pengambilan spesemen.
DO :
Dilakukan Sosialisasi dan monitoring secara intensif kepada petugas
tentang SPO Identifikasi Pasien pada saat pemberian pengobatan
termasuk nutrisi,pemberian darah atau pengambilan spesemen.
STUDY :
Belum sepenuhnya petugas patuh dalam identifikasi pasien pada saat
pemberian pengobatan termasuk nutrisi,pemberian darah atau
pengambilan specimen sesuai SPO.
ACTION :
Monev dan sosialisasi berkesinambungan pentingnya identifikasi pasien
pada saat pemberian pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah dan
produk darah atau pengambilan spesemen.
 2. RESPON TIME
KEPATUHAN RESPON TIME
RSU KMC LURAGUNG

6
5
4.55 4.56
4 4.21
PERSEN

3
2
1
0
r r r
obe be be
t e m em
Ok ov Des
N

PLAN :
Menurunkan Emergency Respon Time kurang dari 5 menit .
DO :
Sosialisasi dan motovasi ke petugas pentingnya Emenrgency Respon time.
STUDY :
Belum sepenuhnya patuh sesuai spo
ACTION :
Monev dan sosialisasi berkesinambungan pentingnya mempercepat
Emergency Respon Time

4. Waktu Tunggu Rawat jalan

 KEPATUHAN WAKTU TUNGGU
RAWAT JALAN
RSU KMC LURAGUNG
80
70 72 73
60 60
50
PERSEN

40
30
20
10
0
er er er
tob emb emb
Ok ov Des
N

PLAN :
Menurunkan Waktu Tunggu Rawat Jalan .
DO :
Pengaturan Jadwal jaga Poli dokter spesialis.
STUDY :
Belum sepenuhnya patuh mempercepat waktu Tunggu Rawat jalan
dikarenakan masih kurangnya dokter spesialis yang menetap.
ACTION :
Monev dan sosialisasi secara rutin

5. Waktu Lapor Nilai Kritis

 KEPATUHAN WAKTU TUNGGU
RAWAT JALAN
RSU KMC LURAGUNG
31
30
29
28 28
27
PERSEN

26
25 25 25
24
23
22
er er er
tob emb emb
Ok ov Des
N

PLAN :
Menurunkan Waktu lapor Nilai Kritis .
DO :
Sosialisasi dan motivasi ke petugas pentingnya mempercepat waktu lapor hasil
nilai kritis
STUDY :
Sudah sepenuhnya patuh akan nilai kritis..
ACTION :
Monev dan sosialisasi secara rutin

6. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

 KEPATUHAN WAKTU JAM VISITE
RSU KMC LURAGUNG

86%
85% 85% 85%
84%
83%
82% 82%
PERSEN

81%
80%
79%
78%
77%
er er er
tob emb emb
Ok ov Des
N

PLAN :
Meningkatkan Jam Visite Dokter
DO :
Sosialisasi SPO kepada DPJP
STUDY :
Sudah sepenuhnya patuh akan Jam Visite Dokter
ACTION :
Monev dan sosialisasi secara rutin

7. Penundan Operasi Elektif

 KEPATUHAN PENUNDAAN OPERASI
ELEKTIF
RSU KMC LURAGUNG
6%
5%
4%
PERSEN

3%
2%
1%
0% 0% 0% 0%
er er er
b b b
to em em
Ok ov Des
N

PLAN :
Menurunkan angka Penundaan Operasi Elektif
DO :
Sosialisasi dan motivasi ke petugas pentingnya mengurangi penundaan Operasi
Elektif
STUDY :
Sudah sepenuhnya patuh dalam mengurangi penundaan Operasi Elektif
ACTION :
Monev dan sosialisasi berkesinambungan

6. Kepatuhan Penggunaan Pornas

 KEPATUHAN PENGGUNAAN PORNAS
RSU KMC LURAGUNG

92%
90% 90% 90% 90%
88%
86%
84%
PERSEN

82%
80%
78%
76%
74%
er er er
tob emb emb
Ok ov Des
N

PLAN :
Meningkatkan Kepatuhan Penggunaan Pornas bagi RS
DO :
Sosialisasi dan motivasi ke petugas pentingnya Pengguanaan Fornas
STUDY :
Sudah sepenuhnya patuh dalam Penggunaan Fornas
ACTION :
Penyusunan CP untuk Diagnosa yang belum ada

8. Kepatuhan Cuci tangan

 KEPATUHAN CUCI TANGAN
RSU KMC LURAGUNG

120%
100%
80% 76% 73%
PERSEN

60%
40%
20%
0% 0%
er er er
b b b
to em em
Ok ov Des
N

PLAN :
Meningkatkan Kepatuhan Cuci Tangan
DO :
Sosialisasi dan motivasi ke petugas Kepatuhan Cuci Tangan
STUDY :
Belum sepenuhnya patuh dalam Cuci Tangan
ACTION :
Monev dan Sosialisa Kepatuhan Cuci Tangan

9. Kapatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

 KEPATUHAN Resiko JAtuh
RSU KMC LURAGUNG

90%
80%
70%
60%
50%
PERSEN

40%
30%
20%
10% 10% 10% 10%
0%
er er er
tob emb emb
Ok ov Des
N

PLAN :
Meningkatkan Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap
DO :
Sosialisasi dan motivasi ke petugas Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera
Akibat Jatuh Pada
STUDY :
Belum sepenuhnya petugas Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Jatuh Pada
ACTION :
Monev dan Sosialisasi Kesinambungan pentingnya Kepatuhan Upaya Pencegahan
Risiko Cedera Akibat Jatuh pada pasien rawat inap

 Indikator Unit
1. Waktu pelayanan Obat Non Racik
60%
50%
40%
30%
Capaian
20%
10%
0% de
No
Ok

PLAN :
Waktu Pelayanan Obat Non Racik
DO :
Sosialisasi dan motivasi ke petugas Waktu Pelayanan Obat Non Racik
STUDY :
Sudah sepenuhnya petugas Waktu Pelayanan Obat Non Racik
ACTION :
Monev dan Sosialisasi Kepatuhan Waktu Pelayanan Obat Racik

2. Waktu Pelayanan Obat Racik

 KEPATUHAN PELAYAN OBAT RACIK
RSU KMC LURAGUNG

80%
70% 70%
60% 57% 60%
50%
PERSEN

40%
30%
20%
10%
0%
er er er
tob emb emb
Ok ov Des
N

PLAN :
Waktu Pelayanan Obat Racik
DO :
Sosialisasi dan motivasi ke petugas Waktu Pelayanan Obat Racik
STUDY :
Belum sepenuhnya petugas Waktu Pelayanan Obat Racik
ACTION :
Monev dan Sosialisasi Kepatuhan Waktu Pelayanan Obat Racik

3. Sisa Makanan
 KEPATUHAN SISA MAKANAN
RSU KMC LURAGUNG

3%

2%
PERSEN

1%

0% 0% 0% 0%
er er er
b b b
to em em
Ok ov Des
N

PLAN :
Sisa makanan
DO :
Sosialisasi dan motivasi ke petugas Sisa Makanan
STUDY :
Belum sepenuhnya petugas Sisa makanan
ACTION :
Monev dan Sosialisasi Sisa makanan

 SKP
PELAPORAN INSIDEN
INSIDEN
RSU KMC LURAGUNG

120%
100%
80% 75% 75%
65%
PERSEN

60%
40%
20%
0%
r r r
obe be be
t e m em
Ok ov Des
N

PLAN :
Pelaporan Insiden
DO :
Sosialisasi dan motivasi ke petugas Tenatng Pelaporan Insiden
STUDY :
Belum sepenuhnya petugas Tentang pelaporan Insiden
KTD,KNC,Sentinel
ACTION :
Monev dan Sosialisasi Pelaporan Insiden