PROGRAM KENDALI MUTU

LABORATORIUM
RSUD LAMADDUKKELLENG KAB. WAJO

RSUDL JAYA
RSUDL LUAR BIASA
AKREDITASI PASTI BISA

BUDAYA SEHAT
“ Senyum, Sapa, Salam”
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1

1.1 LATAR BELAKANG ........................................................................................................ 1
1.2 TUJUAN ....................................................................................................................... 1

BAB II INDIKATOR MUTU PELAYANAN LABORATORIUM ....................................................... 2

2.1 INDIKATOR MUTU LABORATORIUM ........................................................................... 2

2.2 KEGIATAN .................................................................................................................... 2
2.3 PENCATATAN DAN PELAPORAN .................................................................................. 2
BAB III HASIL KEGIATAN .................................................................................................... 2
3.1 PENYAMPAIAN NILAI KRITIS HASIL LAB. ..................................................................... 3
3.2 KELENGKAPAN IDENTITAS ........................................................................................... 3
3.2 KELENGKAPAN IDENTITAS LEMBAR PENGANTAR LAB. ............................................... 3

3.3 KOREKSI CEPAT TERHADAP KOMPLAIN ...................................................................... 4

3.4 WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN LAB. CITO ..................................................... 4

3.4 WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LAB. .................................................................. 5

3.5 PELAKSANAAN EKSPERTISI .......................................................................................... 5

BAB IV PENUTUP ..................................................................................................................... 7

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Laboratorium RSUD Lamaddukkelleng telah mencanangkan untuk menjadi

Instalasi Laboratorium terunggul dalam pelayanan kelaboratoriuman yang
bermutu dan professional. Untuk mencapai tujuan tersebut, laboratorium RSUD
Lamaddukkeleng melakukan kegiatan pemantauan indikator mutu yang sesuai
dengan Standar Akreditasi SNARS. Kegiatan ini dilakukan untuk mengukur
kinerja pelayanan laboratorium dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Upaya pengendalian mutu pelayanan laboratorium bertujuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan sehingga menjadi lebih efektif dan efisien,
khususnya untuk mengupayakan peningkatan mutu pelayanan laboratorium
yang paripurna dan berkesinambungan serta adanya sistem monitoring
pelayanan kesehatan.
Data yang dikumpulkan melalui monitoring dapat dibandingkan dengan
standar baik pada satu waktu tertentu maupun pada periode waktu tertentu.
Data hasil monitoring dapat juga dibandingkan dengan rumah sakit lainnya
sehingga bisa dijadikan bahan evaluasi jika pencapaian hasil pemantaun tidak
mencapai target. Hasil dari pemantauan kualitas pelayanan dapat digunakan
untuk menentukan penyebab perbedaan dari standar yang telah ditetapkan
dan untuk mengidentifikasi area-area pelayanan yang membutuhkan
perbaikan.
Laporan ini dibuat dengan perkembangan antara data hasil pemantauan
indikator mutu yang diambil dari bulan Juli – September 2018. Pembuatan
laporan dilakukan untuk mempersiapkan data yang akurat dalam melihat
perkembangan kualitas pelayanan laboratorium secara umum sesuai indikator
yang ditetapkan.

1.2. TUJUAN
1. Untuk memantau pelayanan dalam rangkaian peningkatan mutu di
Laboratorium RSUD Lamaddukkelleng Kab. Wajo.
2. Untuk mengevaluasi indikator mutu yang telah ditetapkan untuk periode Juli
- September tahun 2018 di unit pelayanan laboratorium, dengan
membandingkan hasil pencapaian dengan standar nasional.
3. Sebagai saran bagi unit laboratorium dan rekomendasi kepada pimpinan
untuk perbaikan di masa mendatang.

1
 BAB II
INDIKATOR MUTU PELAYANAN LABORATORIUM

2.1. Indikator Mutu laboratorium

NO NAMA INDIKATOR STANDAR

1 Penyampaian nilai hasil laboratorium kritis < 30 menit 100%
2 Kelengkapan Identitas Lembar Pengantar Laboratorium 90%
3 Kecepatan Respon terhadap Komplain 100%
4 Waktu Tunggu Pemeriksaan Laboratorium Cito < 60 menit 100%
5 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium < 120 ment 100%
6 Pelaksanaan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium 100%

2.2. Kegiatan
1. Melakukan perbaikan indikator mutu Laboratorium
2. Melakukan sosialisasi kepada seluruh staf di instalasi laboratorium tentang
indikator mutu yang dipantau.
3. Melakukan pemantauan indikator mutu dan surveilans mutu
4. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu dan
surveilans mutu
5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan surveilans
mutu
6. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan surveilans mutu

2.3 Pencatatan dan Pelaporan

Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator
Mutu dan dikumpulkan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) setiap
bulan selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan
yang kemudian akan dilaporkan kepada Direksi dalam bentuk laporan Evaluasi
Triwulan.

2
 BAB III

HASIL KEGIATAN

3.1. Penyampaian nilai kritis hasil laboratorium < 30 menit

120%
100%
80%
CAPAIAN

60%
40%
20%
0%
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
CAPAIAN 100% 100% 100%
STANDAR 100% 100% 100%

Grafik 1. Penyampaian nilai kritis hasil laboratorium <30 menit

Penyampaian nilai kritis hasil laboratorium tepat waktu adalah hasil

laboratorium yang kurang atau lebih dari nilai standar yang ditetapkan, yang
dapat membahayakan jiwa pasien jika tidak segera diterapi, sehingga harus
segera disampaikan oleh DPJP laboratorium kepada DPJP pasien di unit
pelayanan < 30 menit, dihitung mulai dari keluarnya hasil laboratorium nilai kritis
sampai dengan penyampaian nilai kritis.
Dari data terlihat bahwa sejak bulan Agustus s/d Oktober 2018
kepatuhan terhadap pelaporan nilai kritis hasil laboratorium sudah memenuhi
standar 100%. Pemantauan pelaksanaan pelaporan nilai kritis hasil
laboratorium ini diharapkan dapat terus dilakukan agar capaian yang memenuhi
standar 100% dapat terus dipertahankan.

3.2. Kelengkapan Identitas Lembar Pengantar Laboratorium

90
80
70
60
DATA LENGKAP
50
40 TIDAK LENGKAP
30 STANDAR
20
10
0
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Grafik 2. Kelengkapan Identitas Lembar Pengantar Laboratorium

3
 Dari data di atas, dapat disimpulkan bahwa kepatuhan identifikasi pasien
oleh DPJP pasien masih kurang, termasuk pengisian keterangan klinis pasien.
Pengisian identitas pasien (nama, No. RM, tanggal lahir, Poli / UPF, Tanggal
permintaan pemeriksaan, keterangan klinis dan nama serta tanda-tangan DPJP)
merupakan hal yang sangat penting terkait dengan keselamatan pasien, dan
berperan penting dalam efektifitas dan efisiensi pelayanan laboratorium.
Dari pihak laboratorium, analis pun masih kurang kepatuhannya dalam
memeriksa kelengkapan identitas pasien sebelum melakukan pengambilan
sampel pasien.

3.3. Koreksi Cepat terhadap Komplain

(Lampiran)
Atas dasar komplain yang dilakukan terhadap pemeriksaan laboratorium,
diharapkan agar semua staf laboratorium memperhatikan dengan baik,
seksama dan teliti semua tahap pemeriksaan laboratorium, mulai dari pra
analitik, analitik dan pasca analitik.

3.4. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium Cito

100

80 TERCAPAI < 60 MENIT

60
TIDAK TERCAPAI > 60
40 MENIT

20 STANDAR

0
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Grafik 3. Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan Laboratorium Cito

Dari data di atas, dapat disimpulkan bahwa > 95% waktu tunggu hasil
pemeriksaan laboratorium cito setiap bulan sudah sesuai standar (< 60 menit).
Beberapa hal yang menjadi kendala tidak tercapainya 100% waktu tunggu hasil
pemeriksaan laboratorium cito adalah kurangnya sarana dan prasarana di
laboratorium. Alat untuk pemeriksaan kimia klinik yang dimiliki hanya satu. Dan
untuk pemeliharaan, alat harus dimatikan setiap hari mulai jam 24.00 WITA s/d
jam 05.30 wita.
Untuk mengatasi masalah ini, diharapkan dalam waktu dekat ada
pengadaan alat pemeriksaan kimia klinik tambahan.

4
3.4. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

120%
100%
80%
CAPAIAN

60%
40%
20%
0%
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
CAPAIAN 100% 100% 100%
STANDAR 100% 100% 100%

Grafik 4. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Kecepatan dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium
menunjukkan kualitas mutu laboratorium. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium adalah waktu yang dibutuhkan sejak pengambilan sampel pasien
sampai dengan keluarnya hasil yang sudah diverifikasi oleh dokter spesialis
patologi klinik. Waktu tunggu pelayanan laboratorium yang ditetapkan adalah
< 120 menit.
Data di atas menunjukkan bahwa waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium sudah memenuhi standar 100%, dan diharapkan agar
selanjutnya dapat terus dipertahankan

3.5. Pelaksanaan Ekspertisi

120%

100%

80%
CAPAIAN

60%

40%

20%

0%
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
CAPAIAN 100% 100% 100%
STANDAR 100% 100% 100%

Grafik 5. Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Pengertian Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

dalam hal ini adalah Dokter Spesialis Patologi klinik sebagai DPJP
Laboratorium memberikan ekspertisi dan menandatangani semua hasil
pemeriksaan Apusan Darah Tepi. Selama periode bulan Juli s/d September,

5
pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium sudah sesuai standar,
yaitu 100 %.
Diharapkan capaian pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan
laboratorium oleh DPJP laboratorium dapat dipertahankan, demi peningkatan
mutu pelayanan laboratorium.

6
 BAB IV
PENUTUP

Kegiatan pemantauan indikator mutu dan surveilans mutu pelayanan

laboratorium yang sesuai standar SNARS meskipun ada beberapa kekurangan.
Upaya perbaikan akan dilakukan sesuai dengan rekomendasi dan rencana tindak
lanjut yang diberikan saat acara Pemaparan Hasil Pemantauan Indikator Mutu.
Diharapkan dengan adanya aksi tindak lanjut terkait upaya perbaikan dapat berjalan
dengan maksimal. Pemantauan indikator mutu untuk selanjutnya akan dilaksanakan
evaluasi tentang indikator mutu yang akan diganti atau direvisi.