INIASIASI AKREDITASI RS RAJA

dr. ADE ADRAIN SITOMPUL

DISAMPAIKAN PADA PERTEMUAN I PERSIAPAN AKREDITASI
22 November 2023
 Pendahuluan
1. Akreditasi ? Re Akreditasi ? Verifikasi?
2. KEY POINT yang harus di kerjakan:
a. Regulasi , dan Pelaksanaan Standar mutu selama 1 tahun
belakangan

 Penga

 Komitmen Pemimpin sangat diperlukan

 Dampak Akreditasi
 RS potret diri
 RS berbenah
 Stimulan----Profesionalisme kinerja
 Semua yang ada di RS bicara standar
 Komitmen
 Visi – Misi RS
 Kelembagaan RS
 Anggaran Akreditasi
 RKA mengacu pada implementasi SOP akreditasi RS
 Manajemen RS harus bekerja konsisten thd implementasi
akreditasi RS; melakukan monev, sampai mencapai
akreditasi Paripurna.
MENGAPA RSUD RAJA AMPAT PERLU AKREDITASI ?
 VISI
&
MISI

Budaya RS??
 Latar Belakang

• UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 40 ayat (1) :

– Dalam Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan, RS WAJIB dilakukan
akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali
• Permenkes No 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan RS
Pasal 76 ayat (1): “Setiap Rumah Sakit yang telah mendapakan Izin
Operasional harus diregistrasi dan diakreditasi”.
• Status Akreditasi RSUD RAJA AMPAT memberikan Mutu Pelayanan
yang terstandar dan dapat OUTPUT nya dirasakan oleh Masyarakat
(Pelanggan).
• Tujuan Utama  PENINGKATAN MUTU LAYANAN  Bukan Sertifikat
belaka , harus menjadi BUDAYA yg terus menerus dilaksanakan.
PERUBAHAN PARADIGMA DALAM
AKREDITASI RUMAH SAKIT
 Akreditasi di Indonesia

AKREDITASI AKREDITASI AKREDITASI

NASIONAL NASIONAL INTERNASIONAL
SNARS 2018
2007 2012 JCI
 KEDEPAN

Akreditasi di Indonesia akan

Akreditasi di Indonesia akan dikembangkan menjadi
dikembangkan menjadi akreditasi
akreditasi menuju standar internasional
menuju standar internasional

Standar Akreditasi mengacu kpd standar JCI

KARS terakreditasi oleh ISQua
 Paradigma Baru dalam Pelayanan Kesehatan

‘ Patient-centered care’ sebagai “asuhan yang menghormati dan

responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi
pasien. Serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi
panduan bagi semua keputusan klinis”
 Standar Akreditasi RS
pada badan Internasional

Patient
Centered Care Fokus Pasien

NB. Mulai digunakan juga istilah :

Quality & Safety
“Patient – Family Centered Care” of Patient Care
 DULU
 Pada Model tradisional dalam yan
kes, dokter merupakan unit
sentral/pusat dalam model yan kes

SEKARANG
 Pedekatan yg lebih modern dlm yan kes sekarang,
diterapkan dgn cepat di banyak RS di seluruh dunia, model
tim interdisiplin :
 model ini telah menggeser semua PPK menjadi disekitar
pasien
 berfokus pada PCC
 Sbg tambahan, semua profesi sama pentingnya bila tiba
pada kontribusi setiap profesional yan kes tthd pasien dan tim
 Dasar Pelaksanaan Akreditasi Program Khusus
1. Keputusan KARS Nomor :1666/KARS/X/2014 tanggal 01 Oktober 2014, tentang
“Penetapan Status Akreditasi Rumah Sakit, dimana terdapat program khusus
dengan sertifikat kelulusan PERDANA “
2. Sasaran Pelaksanaan Survey Akreditasi Program Khusus:
1. RS kelas D Pratama dan kelas D
2. RS kelas C tanpa pelayanan subspesialistik
3. RS khusus kelas C tanpa pelayanan subspesialistik
3. Sebagai Syarat Penting dalam Penetapan Kelas RSUD RAJA AMPAT  “RS Tipe C”
 KEBIJAKAN 1 OKTOBER 2014
• RS Pratama, Type C dan D yang tidak memberikan pelayanan sub
spesialis bisa mengikuti Akreditasi PERDANA :
– SKP ( Sasaran Keselamatan Pasien)
– HPK (Hak Pasien dan Keluarga)
– PPI ( Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)
– KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)
• Berlaku 1 tahun, tahun kedua menambah 6 Standar, tahun ketiga
menambah 5 standar
 Tantangan...
• Kegiatan Akreditasi RSUD RAJA AMPAT di rencanakan MULAI SEPTEMBER 2017

• Isu yang menghambat Pergerakan :

“Pelaksanaan Kegiatan Akreditasi membutuhkan Anggaran yang besar”

“ Kemampuan dan Kemauan/komitmen SDM yang masih kurang

“ Belum menemukan Metoda yang tepat dan Efektif untuk Pelaksanaannya”

 Akreditasi Progsus...

1. Isu yang menjadi tantangan semula, harus segera dijernihkan dan

diatasi.
2. Minggu ke II Septmber 2017 , Kegiatan Inisiasi Akreditasi RSUD
RAJA AMPAT dimulai

3. Target bulan Desember 2017  4 (Empat) bulan “TERCAPAI”

 APA MANFAAT AKREDITASI
SECARA NYATA BAGI RSUD RAJA AMPAT?
COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011
OPERASI SALAH SISI
OPERASI SALAH ORANG
PENTINGNYA KESELAMATAN PASIEN

TIME OUT
Luka Operasi Terinfeksi MRSA

SETIAP STAF KLINIS

HARUS MENCUCI
TANGAN SESUAI
STANDAR WHO, DAN
MENERAPKAN FIVE
MOMENT FOR HAND
HYGINE
ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB

LAMA CUCI TANGAN:

HAND RUB : 20-30 DETIK
HAND WASH 40-60 DETIK
• TELAPAK TANGAN
• PUNGGUNG TANGAN
• SELA- SELA JARI
• PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI)
• SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR)
• KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety
 AKREDITASI PROGRAM KHUSUS
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
1. Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
2. Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
3. Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
4. III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
 Syarat Kelulusan Akreditasi RS Progsus..

1. Lulus Survei ( dinyatakan lulus >= 80%)

2. Survei Remedial:
a) bila ada capaian skor 60 % - < 80 %
b) RS diberi waktu persiapan  Bulan ke-6 dilaksanakan survei remedial.
3. Bila RS dinyatakan tidak lulus < 60 % ,RS harus survei ulang paling lama
satu tahun kedepan
Target Kita...
Peran Penting Pemerintah Daerah
Perubahan Cara dan Proses Survei Versi 2012

METODE TELUSUR
Metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara efektif
dengan mencari bukti bukti implementasi mutu pelayanan dan keselamatan
pada pelayanan pasien yg dirawat di rumah sakit

TELUSUR :
1. Wawancara Dengan Pasien, Dan Staf Pelaksana Di RS
2. Melakukan Observasi Terhadap Lingkungan Kerja RS
3. Meneliti Dokumen Dan Bukti-bukti Pelaksanaan Lainnya
LANGKAH PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN SURVEI
AKREDITASI RSUD RAJA AMPAT PROGRAM KHUSUS
 Okt – Nov 2017
September 2017 • Latih POKJA
dengan Metode Nov minggu IV- Des 2017
Telusur 1. Ujian Tulis
• Lakukan Telusur 2. Ujian Praktek
Internal 3. Simulasi Survey
• Sosialisasi Materi 4. Self Assesment
Lewat Apel Pagi RS

September-November 2017 ( TARGET 4 BULAN)

MATRIKS PERSIAPAN AKREDITASI RSUD RAJA AMPAT

 TIME SCHEDULE
PERSIAPAN AKREDITASI RSUD RAJA AMPAT
NO KEGIATAN PELAKSANAAN
1 Pertemuan Kordinasi Tim Minggu II September
Melengkapi Dokumen setiap Tim Akreditasi berdasarkan Form yang telah
2 dibagikan Minggu III September-
a. Pedoman Minggu II Oktober
b. Kebijakan
c. SPO
d. Pembentukan Program/ Komite /Tim
e. Buku Saku Akreditasi RSUD RAJA AMPAT
3 Survey Internal di Unit Minggu III Oktober
Pengumuman Hasil Survey Internal dan Sosialisasi Implementasi melalui
4 Apel Pagi RS Minggu III Oktober
5 Pendampingan Tim kepada Masing2 Unit tentang Implementasi Minggu IV Oktober

8 Ujian Tertulis dan Ujian Praktek tentang Materi Implementasi Akreditasi RS Minggu I November
Melakukan Finalisasi Dokumen dan Impelemntasi dan Persiapan
9 Akreditasi Minggu II November
10 Undangan ke KARS dan Penyusunan Self Assesment Minggu III November
11 Penyusunan Data Presentasi Direktur RSUD RAJA AMPAT Minggu ke IV November
12 Survey Oleh KARS Minggu ke I Desember
13 Hasil Survey KARS Minggu ke III Desember
1. Pembentukan Panitia Akreditasi RSUD RAJA AMPAT
1. Panitia Akreditasi bertanggung jawab kepada Direktur;
2. Tujuan :
“Agar RS (seluruh staf) mampu memahami dan melaksanakan proses
pemenuhan Standar Pelayanan dan melaksanakan Akreditasi secara Optimal”
3. Tugas POKJA :
a. Mempelajari dan Menguasai Standar Pelayanan RSUD RAJA AMPAT;
b. Mendorong, memotivasi, serta memonitoring Pemenuhan Standar RSUD
RAJA AMPAT secara berkesinambungan;
c. Fasilitator Persiapan dan Pelaksanaan Akreditasi RSUD RAJA AMPAT;
Panitia Akreditasi RSUD RAJA AMPAT
Panitia Akreditasi RSUD terdiri dari:
1. Direksi RSUD RAJA AMPAT
2. Seluruh Tenaga Medis RSUD RAJA AMPAT
3. Seluruh Kepala Unit / Instalasi :
a) Pelayanan Medik,
b) Penunjang Medik dan Komite
c) Penunjang Non Medik dan Komite
4. Komite Medik RSUD RAJA AMPAT
5. Komite Keperawatan RSUD RAJA AMPAT
6. Komite Nakes Lainnya
7. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSUD RAJA AMPAT
8. Komite Keselamatan Kerja RS (K3RS)
9. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
10. Panitia Farmasi dan Terapi
2. Persiapan Instrumen dan Dokumen
1. Mempersiapkan Instrumen Akreditasi
2. Menyusun Dokumen Standar Akreditasi :
a) Pedoman Pelayanan RSUD RAJA AMPAT;
b) Kebijakan Direktur RSUD RAJA AMPAT;
c) Standar Pelayanan Operasional (SPO) oleh setiap Unit Pelayanan di
RSUD RAJA AMPAT;
3. Panitia berusaha untuk memberikan pemahaman secara rinci tentang
Instrumen Akreditasi , Dokumen standar kepada setiap Unit, agar selalu ada
kesamaan Persepsi.
3. Self Assesment
1. Dilaksanakan oleh RSUD RAJA AMPAT sendiri
2. Cara Pelaksanaan :
a) Evaluasi menggunakan Instrument Penilaian yang ditetapkan oleh
KARS
b) Isi Laporan Hasil:
a) Profil RS yang memuat data tentang Pelayanan di RSUD RAJA
AMPAT
b) Skor dari Parameter setiap kegiatan pelayanan
c) Rangkuman Skor dari masing kegiatan pelayanan dalam angka
absolut dan persen
4. Langkah /Strategi Persiapan Akreditasi RS

1. Penyusunan Buku Saku Akreditasi RSUD RAJA AMPAT

2. Pelaksanaan Survey Internal oleh Tim Internal RSUD RAJA AMPAT (Mei –
November 2017)
3. Pendampingan Tim ke setiap Unit dalam Pelaksanaan Implementasi
Standar  Ujian lisan dan Ujian Praktek untuk seluruh Pegawai RS
4. Sosialisasi Implementasi Standar Akreditasi di setiap Pelaksanaan Apel
RS ( Senin – Jumat)
5. Pertemuan Tim setiap hari Selasa (Monitoring Pelaksanaan)
SYARAT MUTLAK SURVEY
MEDIA INFORMASI AKREDITASI RS : BANNER
MEDIA INFORMASI RS: BANNER
MEDIA INFORMASI RS: BANNER
5. Rencana & Target Akreditasi RSUD RAJA AMPAT :

1. Tk. PERDANA : Desember 2017

2. Tk. MADYA : Desember 2018
3. Tk. PARIPURNA : Desember 2020
 Penutup
1. Akreditasi RS merupakan hal yang WAJIB dan harus segera dimulai,
setiap tantangan yang muncul menjadi motivasi untuk melaksanakan.
2. Akreditasi RS Versi 2012 menitikberatkan pada kesesuaian Dokumen
dan Implementasi .
3. Komitmen Pemilik RS, Direksi dan seluruh staf RS, serta Kerjasama Tim
merupakan hal penting dalam keberhasilan Pencapaian Akreditasi RS .
 KALAU BUKAN SEKARANG, KAPAN LAGI
KALAU BUKAN KITORANG, SIAPA LAGI!!

KITA TIDAK AKAN PERNAH TAHU

APABILA KITA TIDAK MEMULAINYA

TERIMA KASIH!!
AKREDITASI RSUD RAJA AMPAT
PASTI BISA !!!

KUNCI KEBERHASILAN AKREDITASI RS

KETERPADUAN :
KEMAUAN
SEMANGAT
KOMITMEN
PIMPINAN DAN SEMUA STAF RS
 AKREDITASI RUMAH SAKIT

SOSIALISASI AKREDITASI RS
VERSI 2012
BAGI KETUA DAN ANGGOTA POKJA
 KELULUSAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

I. Ketentuan Penilaian
1. Penilaian akreditasi rumah sakit perlu dilakukan melalui
evaluasi penerapan Standar Akreditasi Rumah Sakit KARS
yang terdiri dari 4 kelompok standar
a. Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien, terdapat 7
bab
b. Standar manajemen Rumah Sakit, terdapat 6 bab
c. Sasaran keselamatan Pasien Rumah Sakit, merupakan
1 bab
d. Sasaran Milenium Development Goal’s, merupakan 1
bab
1. Penilaian suatu bab ditentukan oleh penilaian pencapaian (semua)
Standar pada bab tersebut, dan menghasilkan nilai persentase
bagi bab tersebut.

2. Penilaian suatu Standar dilaksanakan melalui penilaian

terpenuhinya Elemen Penilaian (EP), menghasilkan nilai
persentase bagi standar tersebut

3. Penilaian suatu EP dinyatakan sebagai :

a. tercapai Penuh (TP) ,diberikan skor 10
b. tercapai Sebagian (TS) ,diberikan skor 5
c. Tidak Tercapai (TT) ,Diberikan skor 0
d. Tidak Dapat Diterapkan (TDD) ,tidak masuk dalam
proses penilaian dan perhitungan
5. Penilaian Skor 10 (Sepuluh)
a. Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai
penuh” dari minimal 5 telusur pasien/pimpinan/staf
b. Nilai 80% - 100% dari temuan atau dicatat dalam
wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 8 dari 10)
dipenuhi
c. Data mundur “tercapai penuh” adalah sebagai berikut :
i. Untuk survey awal: selama 4 bulan kebelakang
ii. Survei lanjutan : selama 12 bulan kebelakang
6. Penentuan Skor 5 (Lima)
a. Jika 20% sampai 79% (misalnya, 2 sampai 8 dari 10) dari temuan
atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen
b. Bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan disebagaian
daerah/unit kerja yang seharusnya dilaksanakan
c. Regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/lengkap
d. Kebijakan/proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak
dapat dipertahankan
e. Data mundur sbb :
i. Untuk survei awal : 1 sampai 3 bulan mundur
ii. Untuk survei lanjutan : 5 sampai 11 bulan mundur
7. Penentuan Skor 0 (Nol)
a. Jika ≤ 19% dari temuan atau yang di catat dalam wawancara,
observasi dan dokumen
b. Bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan didaerah/unit kerja
dimana harus dilaksanakan
c. Regulasi tidak dilaksanakan
d. Kebijakan/proses tidak dilaksanakan
e. Data mundur sbb :
i. Untuk survei awal : kurang 1 bulan mundur
ii. Untuk survei lanjutan : kurang 5 bulan mundur
II. Kelulusan
Proses akreditasi terdiri dari kegiatan survei oleh Tim Surveior dan
proses pengambilan keputusan pad pengurus KARS.
Tingkatan kelulusan dn kriterianya adalah sebagai berikut :
1. Tingkat Dasar
a. Empat bab digolongkan Major, nilai minimum setiap bab
harus 80 (delapan puluh) %
1) Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2) hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
b. Sebelas bab digolongkan Minor, nilai minimum setiap bab harus 20
(dua puluh) % :
1) Millenium Development Goal’s (MDG’s)
2) Akses Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan (APK)
3) Asesmen Pasien (AP)
4) Pelayanan Pasien (PP)
5) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6) Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
7) Manajemen Komunikasi dn informasi (MKI)
8) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
9) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
10) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
11) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
2. Tingkat Madya
a. Delapan bab digolongkan Major, Nilai minimum setiap bab harus
80% :
1) Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2) Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Millenium Development Goal’s (MDG;s)
6) Akses Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan (APK)
7) Asesmen Pasien (AP)
8) Pelayanan Pasien (PP)
b. Tujuh bab digolongkan Minor, nilai minimum setiap bab harus 20% :
1) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
2) Manajemen penggunaan Obat (MPO)
3) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
4) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
5) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
6) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
7) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
3. Tingkat Utama
a. Duabelas bab digolongkan Major, nilai minimum setiap bab
harus 80% :
1) Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2) Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Millenium Development Goal’s (MDG;s)
6) Akses Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan (APK)
7) Asesmen Pasien (AP)
8) Pelayanan Pasien (PP)
9) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10) Manajemen penggunaan Obat (MPO)
11) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
b. Tiga bab digolongkan Minor, nilai minimum setiap bab harus 20%
1) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
2) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
3) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
4. Tingkat Paripurna
Lima belas (Semua) bab digolongkan Major, nilai minimum setiap bab harus 80% :
1) Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
2) Hak Pasien
3) Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
4) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6) Akses Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan (APK)
7) Asesmen Pasien (AP)
8) Pelayanan Pasien (PP)
9) Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10) Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11) Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12) Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13) Pencegahan dan Pengedalian Infeksi (PPI)
14) Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
15) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
PERSENTASE KETENTUAN

> 80% Terpenuhi

20 – 79 % Terpenuhi sebagian

< 20 % Tidak Terpenuhi