KETERANGANTENTANGDI

RIPESERTADI
DIK

1. NamaPeser
taDi
dik(
Lengkap) :Keisyan rafi kayana
2. NomorI
ndukSi
swaNasi
onal : 12026130

3. Tempat
,Tgl
.Lahi
r :Bandung,31-08-2004

4. Jeni
sKel
ami
n : Laki laki
5. Agama : Islam
6. St
atusDal
am Kel
uar
ga : Anak/pelajar

7. AnakKe : 1 (satu)
Jl.padasuka gg.bbk.cihapit no 11 rt01/
8. Al
amatPeser
taDi
dik(
Lengkap): rw06 kel.pasirlayuhg kec.cibeunying
kidul

NomorHpPeser
taDi
dik :081292981542

9. Sekol
ahAsal(
SMP)
: Smpn 49 Bandung
10. Di
ter
imadiSekol
ahi
ni

a.DiKel
as : XTM 8
b.PadaTanggal :13 juli 2020
11. NamaOr
angTua

a.Ay
ah :Sofyan saeful rahman
b.I
bu: Wita ristia
Jl.padasuka gg.bbk.cihapit rt01/rw06
12. Al
amatOr
angTua(
lengkap) :
kel.pasirlayuhg kec.cibeunying kidul
NomorHpOr
angTua:081220707475

13. Peker
jaanOr
angTua

a.Ay
ah : Wiraswasta

b.I
bu: Ibu rumah tangga
14. NamaWal
iPeser
taDi
dik:

15. Al
amatWal
iPeser
taDi
dik:

NomorTel
eponRumah :

16. Peker
jaanWal
iPeser
taDi
dik :

Bandung, 2020

Kepal
aSekol
ah,

HASANI
SKANDAR,
M.Pd

Pembi
naTk.
1

NI
P.196708051990031008