DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN

DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN IBU TAHUN 2023

KOTA BENGKULU DI PROVINSI BENGKULU

CATATAN
- Jumlah Sasaran Ibu Bersalin
- Jumlah Kebutuhan Program
- Total Kebutuhan
- Sisa Stok Per 31 Desember 2020
- Rencana Kebutuhan Tahun 2022
- Usulan Pengadaan Tahun 2022
: Jumlah Sasaran Ibu Bersalin Berdasarkan Data Data dari Sumber yang Dapat Dipertanggungjawabkan
: Sesuai dengan Rumus Kolom (6)
: Jumlah Kebutuhan Program dikalikan 1,5 yang merupakan perkiraan waktu tunggu obat datang.
: Merupakan Sisa Stok Per 31 Desember 2020 di Instalasi Farmasi Kab/Kota
: Merupakan Total Kebutuhan dikurangi Sisa Stok Per 31 Desember 2020
: Merupakan Usulan Kebutuhan Obat Untuk Pengadaan Tahun 2022

SISA STOK PER

JUMLAH SASARAN TOTAL
NO NAMA OBAT SATUAN METODE PERHITUNGAN JUMLAH KEBUTUHAN PROGRAM 31 DESEMBER
IBU BERSALIN KEBUTUHAN
2020
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (6) X 1.5 (8)

KESEHATAN IBU

(Jumlah sasaran Ibu Bersalin X 32 %) +

1 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml ampul MORBIDITAS (32%X Jumlah Sasaran Ibu Bersalin X
23,2%x 2,4%)

(Jumlah sasaran Ibu Bersalin X 32 % X

2 Metil Ergometrin Maleat Injeksi 0,20 mg/ml ampul MORBIDITAS
23,2% X 2,4%)
(Jumlah sasaran Ibu Bersalin X 32 % X
3 Magnesium Sulfat Injeksi 40% ampul MORBIDITAS
23,2% X 2,9%)
50% x Jumlah kebutuhan Magnesium
4 Magnesium sulfat inj 20% ampul MORBIDITAS
Sulfat Injeksi 40%

(Jumlah sasaran Ibu Bersalin X 32 %X

5 Kalsium Glukonat Injeksi 10% ampul MORBIDITAS
23,2% X 2,9%)

(Jumlah sasaran Ibu Bersalin X 32 % X

6 Metronidazol Infus 5 mg/ml botol 100 ml MORBIDITAS
23,2% X 2,4%)

CATATAN
- Sisa Stok Per 31 Desember 2020
- Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2020
- Penerimaan Tahun 2020
- Prediksi Sisa Stok Per 31 Desember 2020
- Rencana Kebutuhan Tahun 2021
- Usulan Pengadaan Tahun 2021
: Merupakan Sisa Stok Per 31 Desember 2020 di Instalasi Farmasi Kab/Kota
: Merupakan Pengeluaran Rata2 Per Bulan di Instalasi Farmasi Kab/Kota Selama Tahun 2020
: Merupakan Penerimaan Obat dari Berbagai Sumber di Tahun 2020
: Merupakan Sisa Stok Per 31 Desember 2020 ditambah Penerimaan Tahun 2020 Dikurangi dengan (12 Bulan Dikalikan Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2020)
: Merupakan Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2020 Dikalikan 18 Bulan dikurangi Prediksi Sisa Stok Per 31 Desember 2021
: Merupakan Usulan Kebutuhan Obat Untuk Pengadaan Tahun 2022

Pengelola Program Kesehatan Ibu dan Anak

Dinkes Provinsi

(Gina Wara.Sst)
AM KESEHATAN IBU TAHUN 2023
OVINSI BENGKULU

Sumber yang Dapat Dipertanggungjawabkan

n perkiraan waktu tunggu obat datang.

Farmasi Kab/Kota
esember 2020
hun 2022

RENCANA USULAN
KEBUTUHAN TAHUN PENGADAAN KETERANGAN
2022 TAHUN 2022
(9) = (7) - (8) (10) (11)

5 BUFFER

1 BUFFER

3 Usulan pengadaan :
Jumlah Kebutuhan
Program - pengadaan
4 daerah - stock obat

Farmasi Kab/Kota
masi Kab/Kota Selama Tahun 2020
hun 2020
enerimaan Tahun 2020 Dikurangi dengan (12 Bulan Dikalikan Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2020)
an 18 Bulan dikurangi Prediksi Sisa Stok Per 31 Desember 2021
hun 2022

Petugas Farmasi Kab/Kota

(apt. Ines Astari,S.Farm )

DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN IBU TAHUN 2022

PROVINSI …………………………..

Catatan :
- Dalam menghitung Rencana Kebutuhan Obat di Tingkat Provinsi, harus berkoordinasi antara petugas program dengan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
- Petugas Program dan Petugas Farmasi Provinsi harus melakukan verifikasi data rencana kebutuhan obat kab/kota

NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA

(1) (2) (dst) SISA STOK PER 31
NO NAMA OBAT SATUAN TOTAL KEBUTUHAN DESEMBER 2020 DI
PROVINSI
USULAN PENGADAAN USULAN PENGADAAN USULAN PENGADAAN
TAHUN 2022 TAHUN 2022 TAHUN 2022

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (4) + (5) + (6) (8)
KESEHATAN IBU

1 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml ampul

Metil Ergometrin Maleat Injeksi 0,20

2 ampul
mg/ml

3 Magnesium Sulfat Injeksi 40% ampul

4 Magnesium sulfat inj 20% ampul

5 Kalsium Glukonat Injeksi 10% ampul

6 Metronidazol Infus 5 mg/ml botol 100 ml

Pengelola Program Kesehatan Ibu dan Anak Petugas Farmasi Provinsi

Dinkes Provinsi

(………………………………….) (……………………………....
 PROGRAM KESEHATAN IBU TAHUN 2022
…………………………..

engan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
ota

USULAN
PENGADAAN TAHUN KETERANGAN
2022

(9) = (7) - (8) (10)

Petugas Farmasi Provinsi

(……………………………....)
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN ANAK TAHUN 2022

KABUPATEN/KOTA ............................. DI PROVINSI ………………………………

CATATAN
- Jumlah Sasaran Ibu Bersalin
- Jumlah Kebutuhan Program
- Total Kebutuhan
- Sisa Stok Per 31 Desember 2020
- Rencana Kebutuhan Tahun 2022
- Usulan Pengadaan Tahun 2022
: Jumlah Sasaran Ibu Bersalin Berdasarkan Data dari Sumber yang Dapat Dipertanggungjawabkan
: Sesuai dengan Rumus Kolom (6)
: Jumlah Kebutuhan Program dikalikan 1,5 yang merupakan perkiraan waktu tunggu obat datang.
: Merupakan Sisa Stok Per 31 Desember 2020 di Instalasi Farmasi Kab/Kota
: Merupakan Total Kebutuhan dikurangi Sisa Stok Per 31 Desember 2020
: Merupakan Usulan Kebutuhan Obat Untuk Pengadaan Tahun 2022

SISA STOK PER RENCANA

JUMLAH SASARAN JUMLAH KEBUTUHAN TOTAL
NO NAMA OBAT SATUAN METODE PERHITUNGAN 31 DESEMBER KEBUTUHAN
IBU BERSALIN PROGRAM KEBUTUHAN
2020 TAHUN 2022
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (6) X 1.5 (8) (9) = (7) - (8)

KESEHATAN ANAK
Sasaran Bayi Baru Lahir X
1 Fitomenadion (Vit. K1) Injeksi 2 mg/mL Ampul MORBIDITAS
32%
Sasaran Bayi Baru Lahir X
2 Oksitetrasiklin HCl Salep mata 1% Tube MORBIDITAS
32%

(Sasaran Bayi Baru Lahir

3 Ampisilin Serbuk Injeksi 1000 mg/vial Vial MORBIDITAS
X 32%x15%)

(Sasaran Bayi Baru Lahir

4 Gentamisin Injeksi 40 mg/ml Ampul MORBIDITAS
X 32%x15%)

(Sasaran Bayi Baru Lahir

5 Fenobarbital Injeksi 50 mg/mL Ampul MORBIDITAS
X 32% X 15%)

(Sasaran Bayi Baru Lahir

6 Diazepam Injeksi 5 mg/mL Ampul MORBIDITAS
X 32% X 15%)

(Sasaran Bayi Baru Lahir

7 Levo Tiroksin 50 mcg Tablet MORBIDITAS
x 5% x 0.3% X 365)

CATATAN
- Sisa Stok Per 31 Desember 2020
- Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2020
- Penerimaan Tahun 2020
- Prediksi Sisa Stok Per 31 Desember 2021
- Rencana Kebutuhan Tahun 2022
- Usulan Pengadaan Tahun 2022
: Merupakan Sisa Stok Per 31 Desember 2020 di Instalasi Farmasi Kab/Kota
: Merupakan Pengeluaran Rata2 Per Bulan di Instalasi Farmasi Kab/Kota Selama Tahun 2020
: Merupakan Penerimaan Obat dari Berbagai Sumber di Tahun 2020
: Merupakan Sisa Stok Per 31 Desember 2020 ditambah Penerimaan Tahun 2020 Dikurangi dengan (12 Bulan Dikalikan Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2020)
: Merupakan Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2020 Dikalikan 18 Bulan dikurangi Prediksi Sisa Stok Per 31 Desember 2021
: Merupakan Usulan Kebutuhan Obat Untuk Pengadaan Tahun 2022

Pengelola Program Kesehatan Ibu dan Anak Petugas Farmasi Kab/Kota

Dinkes Provinsi

(………………………………….) (………………………………….)
upakan perkiraan waktu tunggu obat datang.
talasi Farmasi Kab/Kota
r 31 Desember 2020
aan Tahun 2022

USULAN
PENGADAAN KETERANGAN
TAHUN 2022
(10) (11)

Usulan pengadaan :
Jumlah Kebutuhan
Program - pengadaan
daerah - stock obat

talasi Farmasi Kab/Kota

si Farmasi Kab/Kota Selama Tahun 2020
r di Tahun 2020
bah Penerimaan Tahun 2020 Dikurangi dengan (12 Bulan Dikalikan Pengeluaran Rata2/Bulan Tahun 2020)
Dikalikan 18 Bulan dikurangi Prediksi Sisa Stok Per 31 Desember 2021
aan Tahun 2022

Petugas Farmasi Kab/Kota

(………………………………….)
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN ANAK TAHUN 2022

PROVINSI …………………………..

Catatan :
- Dalam menghitung Rencana Kebutuhan Obat di Tingkat Provinsi, harus berkoordinasi antara petugas program dengan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
- Petugas Program dan Petugas Farmasi Provinsi harus melakukan verifikasi data rencana kebutuhan obat kab/kota

NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA

(1) (2) (dst) SISA STOK PER 31
NO NAMA OBAT SATUAN TOTAL KEBUTUHAN DESEMBER 2020 DI
PROVINSI
USULAN PENGADAAN USULAN PENGADAAN USULAN PENGADAAN
TAHUN 2022 TAHUN 2022 TAHUN 2022

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (4) + (5) + (6) (8)
KESEHATAN ANAK

1 Fitomenadion (Vit. K1) Injeksi 2 mg/mL Ampul

2 Oksitetrasiklin HCl Salep mata 1% Tube

3 Ampisilin Serbuk Injeksi 1000 mg/vial Vial

4 Gentamisin Injeksi 40 mg/ml Ampul

5 Fenobarbital Injeksi 50 mg/mL Ampul

6 Diazepam Injeksi 5 mg/mL Ampul

7 Levo Tiroksin 50 mcg Tablet

Pengelola Program Kesehatan Ibu dan Anak Petugas Farmasi Provinsi

Dinkes Provinsi

(………………………………….) (……………………………....
PROGRAM KESEHATAN ANAK TAHUN 2022
…………………………..

engan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
ta

USULAN
PENGADAAN TAHUN KETERANGAN
2022

(9) = (7) - (8) (10)

Petugas Farmasi Provinsi

(……………………………....)