SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………..
Kelas : ………………………………………..
Nama Orang Tua : ………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mengakui dengan sesungguhnya bahwa saya telah melakukan tindakan pelanggaran
syar’i di Madrasah Aliyah di luar jam pelajaran pada tanggal 3 November 2021-------------
2. Saya mengakui dengan sesungguhnya dan secara sadar bahwa perbuatan tersebut
melanggar ketentuan dan aturan umum Madrasah Aliyah----------------------------------------
3. Saya siap melaksanakan sangsi yang akan diberikan oleh Kapala Madrasah Aliyah atas
tindakan dan perilaku saya tersebut di atas, yaitu :
➢ Menulis ayat-ayat Al-Qur’an Surah Al-Isra’ ayat 32 – 35 dan terjemahannya sebanyak
33 kali, sebagaimana termaktub dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari surat
pernyataan ini. Tugas tersebut dikumpulkan kepada wali kelasnya masing-masing
dalam waktu 3 (tiga) hari dimulai dari surat pernyataan ini ditanda tangani ------------------
4. Saya secara sadar dan sungguh-sungguh untuk tidak akan pernah mengulangi perbuatan
amoral tersebut dan siap dikeluarkan dari Madrasah Aliyah jika diketahui melakukan
kembali perbuatan tersebut baik dilakukan di dalam Madrasah ataupun di luar Madrasah
Aliyah ----------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Saya secara sadar dan sungguh-sungguh untuk melaksanakan sangsi-sangsi tersebut di
atas dan siap menerima akibat yang akan didapat jika melanggar sangsi tersebut ------------
6. Surat pernyataan ini berlaku sejak surat perjanjian ini ditanda tangani sampai siswa
dinyatakan tamat belajar dari Madrasah Aliyah ---------------------------------------------------
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada tekanan dari
pihak manapun juga serta dalam keadaan sehat.

Jakarta, November 2021

Materai
10.000

_______________________ ______________________
Orang tua siswa Nama Pelaku