KETERANGAN PINDAH KEJAR KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

NAMA SISWA:...................................

Diisi oleh kejar yang didatangi/ kejar yang baru 1. Nama Siswa :
2. NPSN : P9908390
No MASUK 3. Nomor Induk Siswa :
4. Nomor Induk Siswa Nasioanal :
1 Nama Siswa
.................... 20 ...... 5. Tempat, Tanggal Lahir :
2 Nomor Induk
Penyelenggara 6. Jenis Kelamin : Laki-laki
3 Nama PKBM
7. Agama : Islam
4 Masuk di kejar ini
8. Anak ke : .......................................................................
a. Tanggal
9. Status dalam keluarga : .......................................................................
b. Setara Kelas
5 ( ..............................) 10. Alamat siswa : .......................................................................
Tahun Pelajaran
Telp/Hp : .......................................................................
11. Diterima di Kejar ini
a. Setara kelas : .......................................................................
1 Nama Siswa b. Pada Tgl : .......................................................................
2 Nomor Induk .................... 20 ...... 12. Asal Kelompok/ Sekolah
3 Nama PKBM Penyelenggara a. Nama Sekolah/ Kejar : .......................................................................
4 Masuk di kejar ini b. Alamat : .......................................................................
a. Tanggal 13. Nama Orang Tua
b. Setara Kelas a. Ayah : .......................................................................
5 Tahun Pelajaran ( ..............................) b. Ibu : .......................................................................
14. Alamat Orang Tua : .......................................................................
Telepon : .......................................................................
15. Pekerjaan Orang Tua
1 Nama Siswa a. Ayah : .......................................................................
2 Nomor Induk .................... 20 ...... b. Ibu : .......................................................................
3 Nama PKBM Penyelenggara 16. Nama Wali : .......................................................................
4 Masuk di kejar ini 17. Alamat Wali : .......................................................................
a. Tanggal Telepon : .......................................................................
b. Setara Kelas 18. Pekerjaan Wali : .......................................................................
5 Tahun Pelajaran ( ..............................)
Padang Luar, 20
Penyelenggara Paket B

HJ. NELLYTA
 Nama Kelompok Belajar : PKBM Air Mata Ibu No. Induk :
Alamat : Jln. Dt.Tan Malaka Padang Lua Tahun Ajaran :
Setara Kelas : VII (Tujuh) Semester II
Semester I No MATA PELAJARAN Nilai Nilai rata-rata
No MATA PELAJARAN Nilai Nilai rata-rata Angka Huruf Angka Huruf
Angka Huruf Angka Huruf 1 Pendidikan Agama
1 Pendidikan Agama 78 75 Tujuh Lima 2 Pendidikan Kewarganegaraan
2 Pendidikan Kewarganegaraan 77 75 Tujuh Lima 3 Bahasa Indonesia
3 Bahasa Indonesia 77 75 Tujuh Lima 4 Matematika
4 Matematika 75 70 Tujuh Nol 5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 77 70 Tujuh Nol 6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 78 75 Tujuh Lima 7 Kerajinan Tangan dan Kesenian
7 Kerajinan Tangan dan Kesenian 74 75 Tujuh Lima 8 Penjas
8 Penjas 78 70 Tujuh Nol 9 Bahasa Inggris
9 Bahasa Inggris 70 Tujuh Nol 10 Muatan Lokal
10 Muatan Lokal a. Keterampilan
a. Keterampilan 77 75 Tujuh Lima b. ....................................
b. ...................................... c. ...................................
c. ...................................... 11 ................................................
11 .................................................. JUMLAH
Tujuh Tiga
JUMLAH 730
Nol Peringkat kelompok ke ...... dari ....... Siswa
Peringkat kelompok ke ...... dari ....... Siswa 1. Kelakuan Nilai = .............
KEPRIBADIAN 2 . Kerajinan Nilai = .............
1. Kelakuan Nilai = .............
KEPRIBADIAN 3 . Kerapian Nilai = .............
2. Kerajinan Nilai = .............
3. Kerapian Nilai = ............. 1. Sakit = ................ Hari
1. Sakit = ................ Hari 2. Izin = ................ Hari
2. Izin = ................ Hari KETIDAK HADIRAN 3. Tanpa Keterangan = ................ Hari
KETIDAK HADIRAN 3. Tanpa Keterangan = ................ Hari Catatan untuk perhatian ortu/ wali
Catatan untuk perhatian ortu/ wali
Catatan : ............................................ Mengetahui Diberikan di : Padang Luar
Catatan : .......................................... Mengetahui Diberikan di: Padang Luar
........................................................... Ortu/ Wali Tanggal : ..................
......................................................... Ortu/ Wali Tanggal : ...................
........................................................... Tutor
......................................................... Tutor
...........................................................
.........................................................
.......
......................................................... ( ...........................) (.............................)
........................
KEPUTUSAN : Dengan ini mempertimbangkan hasil yang dicapai pada
( ...........................) (.............................) semester II maka siswa ini ditetapkan
naik kesetara Kelas ...... / tinggal disetara kelas..
Nama Kelompok Belajar : PKBM Air Mata Ibu
Nama Siswa : Alamat : Jln. Dt.Tan Malaka Padang Lua
 Setara Kelas : Semester II
Semester I No MATA PELAJARAN Nilai Nilai rata-rata
No MATA PELAJARAN Nilai Nilai rata-rata Angka Huruf Angka Huruf
Angka Huruf Angka Huruf 1 Pendidikan Agama 75 Tujuh Lima
1 Pendidikan Agama 2 Pendidikan Kewarganegaraan 75 Tujuh Lima
2 Pendidikan Kewarganegaraan 3 Bahasa Indonesia 75 Tujuh Lima
3 Bahasa Indonesia 4 Matematika 70 Tujuh Nol
4 Matematika 5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 70 Tujuh Nol
5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 75 Tujuh Lima
6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 7 Kerajinan Tangan dan Kesenian 75 Tujuh Lima
7 Kerajinan Tangan dan Kesenian 8 Penjas 70 Tujuh Nol
8 Penjas 9 Bahasa Inggris
10 Muatan Lokal
9 Bahasa Inggris
a. Keterampilan 75 Tujuh Lima
10 Muatan Lokal
b. ....................................
a. Keterampilan
c. ...................................
b. ......................................
11 ................................................
c. ......................................
Tujuh Tiga
11 .................................................. JUMLAH 730
Nol
JUMLAH Peringkat kelompok ke ...... dari ....... Siswa
1. Kelakuan Nilai = .............
Peringkat kelompok ke ...... dari ....... Siswa KEPRIBADIAN 2. Kerajinan Nilai = .............
1. Kelakuan Nilai = ............. 3. Kerapian Nilai = .............
KEPRIBADIAN
2. Kerajinan Nilai = ............. 1. Sakit = ................ Hari
3. Kerapian Nilai = ............. 2. Izin = ................ Hari
1. Sakit = ................ Hari KETIDAK HADIRAN 3. Tanpa Keterangan = ................ Hari
2. Izin = ................ Hari Catatan untuk perhatian ortu/ wali
KETIDAK HADIRAN
3. Tanpa Keterangan = ................ Hari Catatan : ........................................... Mengetahui Diberikan di : Padang Luar
Catatan untuk perhatian ortu/ wali ........................................................... Ortu/ Wali Tanggal : ..................
Catatan : ............................................... Mengetahui Diberikan di: Padang Luar ........................................................... Tutor
.............................................................. Ortu/ Wali Tanggal : ................... ...........................................................
.............................................................. Tutor ........
( ...........................) (.............................)
..............................................................
............................................................. KEPUTUSAN : Dengan ini mempertimbangkan hasil yang dicapai pada
( ...........................) (.............................) semester II maka siswa ini ditetapkan
naik kesetara Kelas ...... / tinggal disetara kelas....

Nama Siswa : FEBRI ARDIANTO Nama Kelompok Belajar : PKBM Air Mata Ibu
No. Induk : 4197 Alamat : Jln. Dt.Tan Malaka Padang Lua
Tahun Ajaran : 2020 / 2021 Setara Kelas : VIII (Delapan)
 Semester I Nilai Nilai rata-rata
No MATA PELAJARAN Nilai Nilai rata-rata No MATA PELAJARAN
Angka Huruf Angka Huruf
Angka Huruf Angka Huruf 1 Pendidikan Agama
1 Pendidikan Agama 75 Tujuh Lima 2 Pendidikan Kewarganegaraan
2 Pendidikan Kewarganegaraan 75 Tujuh Lima 3 Bahasa Indonesia
3 Bahasa Indonesia 75 Tujuh Lima 4 Matematika
4 Matematika 70 Tujuh Nol 5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 70 Tujuh Nol 6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 75 Tujuh Lima 7 Kerajinan Tangan dan Kesenian
7 Kerajinan Tangan dan Kesenian 75 Tujuh Lima 8 Penjas
8 Penjas 70 Tujuh Nol 9 Bahasa Inggris
9 Bahasa Inggris 10 Muatan Lokal
10 Muatan Lokal a. Keterampilan
a. Keterampilan 75 Tujuh Lima b. ....................................
b. ...................................... c. ...................................
11 ................................................
c. ......................................
11 .................................................. JUMLAH
Tujuh Tiga
JUMLAH 730
Nol Peringkat kelompok ke ...... dari ....... Siswa
Peringkat kelompok ke ...... dari ....... Siswa 1. Kelakuan Nilai = .............
KEPRIBADIAN 2. Kerajinan Nilai = .............
1. Kelakuan Nilai = .............
KEPRIBADIAN 3. Kerapian Nilai = .............
2. Kerajinan Nilai = .............
3. Kerapian Nilai = ............. 1. Sakit = ................ Hari
1. Sakit = ................ Hari 2. Izin = ................ Hari
KETIDAK HADIRAN 3. Tanpa Keterangan = ................ Hari
2. Izin = ................ Hari
KETIDAK HADIRAN 3. Tanpa Keterangan = ................ Hari Catatan untuk perhatian ortu/ wali
Catatan untuk perhatian ortu/ wali Catatan : .......................................... Mengetahui Diberikan di : Padang Luar
Catatan : ............................................... Mengetahui Diberikan di: Padang Luar .......................................................... Ortu/ Wali Tanggal : ..................
.............................................................. Ortu/ Wali Tanggal : ................... .......................................................... Tutor
.............................................................. Tutor ..........................................................
.............................................................. ............
( ...........................) (.............................)
.............................................................
( ...........................) (.............................)
KEPUTUSAN : Dengan ini mempertimbangkan hasil yang dicapai pada
semester II siswa ini ditetapkan
naik kesetara Kelas ...... / tinggal disetara kelas.

Nama Siswa : Nama Kelompok Belajar : PKBM Air Mata Ibu

No. Induk : Alamat : Jln. Dt.Tan Malaka Padang Lua
Tahun Ajaran : Setara Kelas :
Semester II Semester I
 Nilai Nilai rata-rata Angka Huruf Angka Huruf
No MATA PELAJARAN
Angka Huruf Angka Huruf 1 Pendidikan Agama 75 Tujuh Lima
1 Pendidikan Agama 2 Pendidikan Kewarganegaraan 75 Tujuh Lima
2 Pendidikan Kewarganegaraan 3 Bahasa Indonesia 75 Tujuh Lima
3 Bahasa Indonesia 4 Matematika 70 Tujuh Nol
4 Matematika 5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 70 Tujuh Nol
5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 75 Tujuh Lima
6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 7 Kerajinan Tangan dan Kesenian 75 Tujuh Lima
7 Kerajinan Tangan dan Kesenian
8 Penjas 70 Tujuh Nol
8 Penjas
9 Bahasa Inggris
9 Bahasa Inggris
10 Muatan Lokal
10 Muatan Lokal
a. Keterampilan a. Keterampilan 75 Tujuh Lima
b. ...................................... b. ....................................
c. ...................................... c. ...................................
11 .................................................. 11 ................................................
Tujuh Tiga
JUMLAH JUMLAH 730
Nol
Peringkat kelompok ke ...... dari ....... Siswa Peringkat kelompok ke ...... dari ....... Siswa
1. Kelakuan Nilai = ............. 1. Kelakuan Nilai = .............
KEPRIBADIAN KEPRIBADIAN
2. Kerajinan Nilai = ............. 2. Kerajinan Nilai = .............
3. Kerapian Nilai = ............. 3. Kerapian Nilai = .............
1. Sakit = ................ Hari 1. Sakit = ................ Hari
2. Izin = ................ Hari 2. Izin = ................ Hari
KETIDAK HADIRAN KETIDAK HADIRAN 3. Tanpa Keterang = ................ Hari
3. Tanpa Keterangan = ................ Hari
Catatan untuk perhatian ortu/ wali Catatan untuk perhatian ortu/ wali
Catatan : ............................................... Mengetahui Diberikan di: Padang Luar Catatan : ............................................ Mengetahui Diberikan di : Padang Luar
.............................................................. Ortu/ Wali Tanggal : ................... ............................................................ Ortu/ Wali Tanggal : ..................
.............................................................. Tutor ............................................................ Tutor
.............................................................. ............................................................
............................................................. ....
( ...........................) (.............................) ( ...........................) (.............................)
KEPUTUSAN : Dengan ini mempertimbangkan hasil yang dicapai pada
semester II siswa ini ditetapkan
naik kesetara Kelas ...... / tinggal disetara kelas....

Nama Siswa : FEBRI ARDIANTO

Nama Kelompok Belajar : PKBM Air Mata Ibu
No. Induk : 4197
Alamat : Jln. Raya Padang Luar Km. 4 No.21
Tahun Ajaran : 2020 / 2021
Setara Kelas : IX (Sembilan)
No MATA PELAJARAN Semester II
MATA PELAJARAN Semester I
Nilai Nilai rata-rata
Nilai Nilai rata-rata
 Angka Huruf Angka Huruf 1 Pendidikan Agama
1 Pendidikan Agama 75 Tujuh Lima 2 Pendidikan Kewarganegaraan
2 Pendidikan Kewarganegaraan 75 Tujuh Lima 3 Bahasa Indonesia
3 Bahasa Indonesia 75 Tujuh Lima 4 Matematika
4 Matematika 70 Tujuh Nol 5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) 70 Tujuh Nol 6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) 75 Tujuh Lima 7 Kerajinan Tangan dan Kesenian
7 Kerajinan Tangan dan Kesenian 75 Tujuh Lima 8 Penjas
8 Penjas 70 Tujuh Nol 9 Bahasa Inggris
10 Muatan Lokal
9 Bahasa Inggris
a. Keterampilan
10 Muatan Lokal
b. ....................................
a. Keterampilan 75 Tujuh Lima
c. ...................................
b. ......................................
11 ................................................
c. ......................................
11 .................................................. JUMLAH
Tujuh Tiga Peringkat kelompok ke ...... dari ....... Siswa
JUMLAH 730
Nol
1. Kelakuan Nilai = .............
Peringkat kelompok ke ...... dari ....... Siswa KEPRIBADIAN 2. Kerajinan Nilai = .............
1. Kelakuan Nilai = ............. 3. Kerapian Nilai = .............
KEPRIBADIAN
2. Kerajinan Nilai = .............
3. Kerapian Nilai = ............. 1. Sakit = ................ Hari
2. Izin = ................ Hari
1. Sakit = ................ Hari KETIDAK HADIRAN 3. Tanpa Keterangan = ................ Hari
2. Izin = ................ Hari
KETIDAK HADIRAN 3. Tanpa Keterangan = ................ Hari Catatan untuk perhatian ortu/ wali
Catatan untuk perhatian ortu/ wali Catatan : .......................................... Mengetahui Diberikan di : Padang Luar
Catatan : ............................................... Mengetahui Diberikan di: Padang Luar ......................................................... Ortu/ Wali Tanggal : ..................
.............................................................. Ortu/ Wali Tanggal : ................... ......................................................... Tutor
.............................................................. Tutor .........................................................
.............................................................. ...............
( ...........................) (.............................)
.............................................................
( ...........................) (.............................) KEPUTUSAN : Dengan ini mempertimbangkan hasil yang dicapai pada
semester II siswa ini ditetapkan
naik kesetara Kelas ...... / tinggal disetara kelas....

Nama Siswa : FEBRI ARDIANTO

No. Induk : 4197
Tahun Ajaran : 2020 / 2021
Semester II
No MATA PELAJARAN Nilai Nilai rata-rata
Angka Huruf Angka Huruf