Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.

230, Makassar 90173

Telp. (0411) 3619745

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

Ruang : FORM
BULAN :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK JIKA "YA" DAN (X) JIKA TIDAK
NO PERNYATAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET.

Tidak menutup kembali jarum

1
suntik bekas pakai

Tidak memberikan benda

2
tajam habis pakai keorang lain

Jika harus memberikan benda

3 tajam keorang lain gunakan
kontainer

Limbah benda tajam

dimasukan ke dalam kotak
4
khusus ( tahan tusuk dan tahan
air )

Kotak limbah benda tajam jika

¾ penuh ditutup rapat atau
5 disegel dan di buang ke tempat
penyimpanan sampah
senentara
 Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 230, Makassar 90173
Telp. (0411) 3619745

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

BULAN : FORM
RUANGAN :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK JIKA "YA" DAN (X) JIKA TIDAK
NO PERNYATAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET.
1 Pemisahan limbah dilakukan
segera oleh penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan

ke dalam kantong plastik
kuning

3 Limbah non infeksius

dimasukan ke dalam kantong
plastic hitam

5 Limbah setelah ¾ penuh

diikat
6 Limbah segera di bawa ke
tempat pembuangan
sementara rumah sakit

7 Tempat sampah dalam kondisi

bersih
8 Pembersihan tempat sampah
menggunakan desinfektan
setiap hari

9 Pembersihan tempat
penampungansementara
dengan menggunakan
desinfektan
 Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 230, Makassar 90173
Telp. (0411) 3619745

LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

Ruang : FORM
BULAN :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK JIKA "YA" DAN (X) JIKA TIDAK
NO PERNYATAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET.
1 Ada kebijakan pembuangan
limbah rumah sakit

2 Tersedia tempat sampah dengan

kamtong plastic kuning

3 Tersedia tempat sampah dengan

kantong plastic hitam
4 Tersedia poster atau petunjuk
pembuangan limbah

5 Tersedia tempat trolley besar

untuk pengangkutans ampah dari
unit ke penampungan sementara

6 Tersedia tempat penampungan

sampah sementara
 Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 230, Makassar 90173
Telp. (0411) 3619745

LAPORAN KESLING JANUARI 2017

A. Sampah Non Medis
NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KET
1 01/01/2015 2 karung
2 02/01/205 2 karung
3 03/01/2015 1 karung
4 04/01/2015 2 karung
5 05/01/2015 2 karung
6 06/01/2015 1 karung
7 07/01/2015 2 karung
8 08/01/2015 2 karung
9 09/01/2015 2 karung
10 10/01/2015 1 karung
11 11/01/2015 2 karung
12 12/01/2015 1 karung
13 13/01/2015 2 karung
14 14/01/2015 2 karung
15 15/01/2015 2 karung
16 16/01/2015 1 karung
17 17/01/2015 1 karung
18 18/01/2015 1 karung
19 19/01/2015 1 karung
20 20/01/2015 2 karung
21 21/01/2015 2 karung
22 22/01/2015 1 karung
23 23/01/2015 1 karung
24 24/01/2015 1 karung
25 25/01/2015 1 karung
26 26/01/2015 1 karung
27 27/01/2015 1 karung
28 28/01/2015 1 karung
29 29/01/2015 1 karung
30 30/01/2015 1 karung
31 31/01/2015 1 karung
JUMLAH 44 karung

B. Sampah Medis
NO TANGGAL MASUK JUMLAH SATUAN TANGGAL KELUAR JUMLAH SATUAN
 1 15/01/2015 2 krg (18 kg) 14/01/2015 16 Dos 157 KG
2 19/01/2015 3 krg (24 kg)
3 21/01/2015 2 krg (17 kg)
4 23/01/2015 2 krg (16 kg)
5 25/01/2015 3 krg (26 kg)
6 29/01/2015 3 krg (28 kg)
7 31/01/2015 3 krg (18 kg)
TOTAL 18 krg 147 kg

C. Limbah Cair
JUMLAH
KAPASITAS
NO TANGGAL MASUK DEBIT AIR AIR LIMBAH / OPERATOR
LIMBAH
(M3) HARI

1 01/01/2015 4 M3 ± 4 M3 Yosafat
2 02/01/2015 9 M3 ± 5 M3 Yosafat
3 03/01/2015 16 M3 ± 7 M3 Yosafat
4 04/01/2015 21 M3 ± 5 M3 Yosafat
5 05/01/2015 26 M3 ± 5 M3 Yosafat
6 06/01/2015 32 M3 ± 6 M3 Yosafat
7 07/01/2015 38 M3 ± 6 M3 Yosafat
8 08/01/2015 43 M3 ± 5 M3 Yosafat
9 09/01/2015 48 M3 ± 5 M3 Yosafat
10 10/01/2015 53 M3 ± 5 M3 Yosafat
11 11/01/2015 59 M3 ± 6 M3 Yosafat
12 12/01/2015 62 M3 ± 3 M3 Yosafat
13 13/01/2015 64 M3 ± 2 M3 Yosafat
14 14/01/2015 66 M3 ± 2 M3 Yosafat
15 15/01/2015 69 M3 ± 3 M3 Yosafat
16 16/01/2015 71 M3 ± 2 M3 Yosafat
17 17/01/2015 72 M3 ± 2M3 Yosafat
18 18/01/2015 75 M3 ± 3 M3 Yosafat
19 19/01/2015 77 M3 ± 2 M3 Yosafat
20 20/01/2015 79 M3 ± 2 M3 Yosafat
21 21/01/2015 81 M3 ± 2 M3 Yosafat
22 22/01/2015 86 M3 ± 5 M3 Yosafat
23 23/01/2015 90 M3 ± 4 M3 Yosafat
24 24/01/2015 95 M3 ± 5 M3 Yosafat
25 25/01/2015 99 M3 ± 4 M3 Yosafat
26 26/01/2015 104 M3 ± 5 M3 Yosafat
27 27/01/2015 109 M3 ± 5 M3 Yosafat
28 28/01/2015 114 M3 ± 5 M3 Yosafat
 29 29/01/2015 117 M3 ± 3 M3 Yosafat
30 30/01/2015 121 M3 ± 4 M3 Yosafat
31 31/01/2015 124 M3 ± 3 M3 Yosafat
TOTAL 128.000 liter / 128 M3

D. CONTROL RUANGAN
NAMA RUANGAN / JUMLAH PASIEN
NO KAMAR MASUK KELUAR KONDISI KAMAR KET
1 Vip Utama - - Bersih Baik
2 Vip A1 1 1 Bersih Baik
3 Vip A2 3 3 Bersih Baik
4 Vip A3 1 1 Bersih Baik
5 204 2 2 Bersih Baik
6 207 2 2 Bersih Baik
7 301 2 2 Bersih Baik
8 302 3 3 Bersih Baik
9 303 2 2 Bersih Baik
10 304 1 1 Bersih Baik
11 305 3 3 Bersih Baik
12 306 2 2 Bersih Baik
13 307 1 1 Bersih Baik
14 401 3 3 Bersih Baik
15 402 1 1 Bersih Baik
16 403 2 2 Bersih Baik
17 404 4 4 Bersih Baik
18 405 1 1 Bersih Baik
19 406 - - Bersih Baik
20 Vip B1 1 1 Bersih Baik
21 Vip B2 1 1 Bersih Baik
22 Vip B3 - - Bersih Baik
23 Vip B4 - - Bersih Baik
Makassar ,02 Februari 2015
Mengetahui,
Direktur RS. Mitra Husada Bag. KESLING

Dr. Trining Dyah, Sp. THT-KL Yosafat R.

Kepada Yth,
Direktur RS. Mitra Husada
Di-
Tempat
 LAPORAN KESLING FEBRUARI 2015
A. Sampah Non Medis
NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KET
1 01/02/2015 2 karung Pagi Hari
2 02/02/2015 2 karung Pagi Hari
3 03/02/2015 1 karung Pagi Hari
4 04/02/2015 1 karung Pagi Hari
5 05/02/2015 2 karung Pagi Hari
6 06/02/2015 1 karung Pagi Hari
7 07/02/2015 1 karung Pagi Hari
8 08/02/2015 2 karung Pagi Hari
9 09/02/2015 2 karung Pagi Hari
10 10/02/2015 1 karung Pagi Hari
11 11/02/2015 1 karung Pagi Hari
12 12/02/2015 1 karung Pagi Hari
13 13/02/2015 2 karung Pagi Hari
14 14/02/2015 2 karung Pagi Hari
15 15/02/2015 2 karung Pagi Hari
16 16/02/2015 2 karung Pagi Hari
17 17/02/2015 1 karung Pagi Hari
18 18/02/2015 1 karung Pagi Hari
19 19/02/2015 1 karung Pagi Hari
20 20/02/2015 1 karung Pagi Hari
21 21/02/2015 1 karung Pagi Hari
22 22/02/2015 2 karung Pagi Hari
23 23/02/2015 1 karung Pagi Hari
24 24/02/2015 1 karung Pagi Hari
25 25/02/2015 1 karung Pagi Hari
26 26/02/2015 1 karung Pagi Hari
27 27/02/2015 1 karung Pagi Hari
28 28/02/2015 1 karung Pagi Hari
JUMLAH 38 karung

B. Sampah Medis
NO TANGGAL MASUK KARUNG KG TANGGAL KELUAR JUMLAH SATUAN
1 05/02/2015 2 16 9/2/2015 19 DOS 136 KG
2 12/02/2015 3 22
3 05/02/2015 2 15
4 19/02/2015 4 18
5 23/02/2015 3 22
6 25/02/2015 3 25
7 27/02/2015 3 18
 TOTAL 20 136

C. Limbah Cair
JUMLAH
KAPASITAS
DEBIT AIR
NO TANGGAL MASUK LIMBAH AIR LIMBAH / OPERATOR
HARI
(M3)
1 01/02/2015 126 M3 ± 2 M3 Yosafat
2 02/02/2015 128 M3 ± 2 M3 Yosafat
3 03/02/2015 131 M3 ± 3 M3 Yosafat
4 04/02/2015 135 M3 ± 4 M3 Yosafat
5 05/02/2015 138 M3 ± 3 M3 Yosafat
6 06/02/2015 141 M3 ± 3 M3 Yosafat
7 07/02/2015 144 M3 ± 3 M3 Yosafat
8 08/02/2015 147 M3 ± 3M3 Yosafat
9 09/02/2015 151 M3 ± 4 M3 Yosafat
10 10/02/2015 154 M3 ± 3 M3 Yosafat
11 11/02/2015 157 M3 ± 3 M3 Yosafat
12 12/02/2015 159 M3 ± 2 M3 Yosafat
13 13/02/2015 164 M3 ± 5 M3 Yosafat
14 14/02/2015 168 M3 ± 4 M3 Yosafat
15 15/02/2015 172 M3 ± 4 M3 Yosafat
16 16/02/2015 175 M3 ± 3 M3 Yosafat
17 17/02/2015 179 M3 ± 4 M3 Yosafat
18 18/02/2015 181 M3 ± 2 M3 Yosafat
19 19/02/2015 183 M3 ± 2 M3 Yosafat
20 20/02/2015 188 M3 ± 5 M3 Yosafat
21 21/02/2015 191 M3 ± 3 M3 Yosafat
22 22/02/2015 194 M3 ± 3 M3 Yosafat
23 23/02/2015 198 M3 ± 4 M3 Yosafat
24 24/02/2015 202 M3 ± 4 M3 Yosafat
25 25/02/2015 206 M3 ± 4 M3 Yosafat
26 26/02/2015 210 M3 ± 4 M3 Yosafat
27 27/02/2015 215 M3 ± 5 M3 Yosafat
28 28/02/2015 220 M3 ± 5 M3 Yosafat
TOTAL 98. 000M3/ 98 M3

D. CONTROL RUANGAN
NAMA RUANGAN / JUMLAH PASIEN
NO KAMAR MASUK KELUAR KONDISI KAMAR KET
1 Vip Utama 2 2 Bersih Baik
2 Vip A1 3 3 Bersih Baik
3 Vip A2 2 2 Bersih Baik
 4 Vip A3 2 2 Bersih Baik
5 204 3 3 Bersih Baik
6 207 3 3 Bersih Baik
7 301 3 2 Bersih Baik
8 302 3 3 Bersih Baik
9 303 4 2 Bersih Baik
10 304 4 1 Bersih Baik
11 305 3 3 Bersih Baik
12 306 3 3 Bersih Baik
13 307 2 2 Bersih Baik
14 308 3 3 Bersih Baik
15 401 3 3 Bersih Baik
16 402 2 2 Bersih Baik
17 403 2 2 Bersih Baik
18 404 2 2 Bersih Baik
19 405 2 2 Bersih Baik
20 406 1 1 Bersih Baik
21 Vip B1 3 3 Bersih Baik
22 Vip B2 1 1 Bersih Baik
23 Vip B3 - - Bersih Baik
24 Vip B4 - - Bersih Baik
Makassar ,03 Maret 2015
Mengetahui,
Direktur RS. Mitra Husada Bag. KESLING

Dr. Trining Dyah, Sp. THT-KL Yosafat R.

Kepada Yth,
Direktur RS. Mitra Husada
Di-
Tempat

LAPORAN KESLING MARET 2015

A. Sampah Non Medis
NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KET
1 01/03/2015 2 karung
2 02/03/2015 2 karung
3 03/03/2015 1 karung
4 04/03/2015 2 karung
5 05/03/2015 2 karung
 6 06/03/2015 1 karung
7 07/03/2015 2 karung
8 08/03/2015 2 karung
9 09/03/2015 2 karung
10 10/03/2015 1 karung
11 11/03/2015 2 karung
12 12/03/2015 1 karung
13 13/03/2015 2 karung
14 14/03/2015 2 karung
15 15/03/2015 2 karung
16 16/03/2015 1 karung
17 17/03/2015 2 karung
18 18/03/2015 1 karung
19 19/03/2015 1 karung
20 20/03/2015 2 karung
21 21/03/2015 2 karung
22 22/03/2015 1 karung
23 23/03/2015 2 karung
24 24/03/2015 1 karung
25 25/03/2015 2 karung
26 26/03/2015 2 karung
27 27/03/2015 1 karung
28 28/03/2015 2 karung
29 29/03/2015 1 karung
30 30/03/2015 2 karung
31 31/03/2015 2 karung
JUMLAH 51 karung

B. Sampah Medis
NO TANGGAL MASUK KARUNG KG TANGGAL KELUAR JUMLAH SATUAN
1 8/3/2015 1krg (8 kg)
2 14/03/2015 2krg (13 kg)
3 20/03/2015 2 krg (17 kg)
4 23/01/2015 2 krg (16 kg)
5 25/01/2015 3 krg (18 kg)
6 29/01/2015 3 krg (20 kg)
7 31/01/2015 2krg (11 kg)
TOTAL 15 KRG 103 KG

C. Limbah Cair
 JUMLAH KAPASITAS
NO TANGGAL MASUK DEBIT AIR AIR LIMBAH / OPERATOR
LIMBAH
(M3) HARI

1 01/03/2015 225 M3 ±5 M3 Yosafat

2 02/03/2015 229 M3 ±4 M3 Yosafat
3 03/03/2015 235 M3 ±6 M3 Yosafat
4 04/03/2015 240 M3 ±5 M3 Yosafat
5 05/03/2015 246M3 ±6 M3 Yosafat
6 06/03/2015 252M3 ±6 M3 Yosafat
7 07/03/2015 255 M3 ±3 M3 Yosafat
8 08/03/2015 258 M3 ±3 M3 Yosafat
9 09/03/2015 262 M3 ±4 M3 Yosafat
10 10/03/2015 265 M3 ±3 M3 Yosafat
11 11/03/2015 269 M3 ±4 M3 Yosafat
12 12/03/2015 273 M3 ±4 M3 Yosafat
13 13/03/2015 277 M3 ±4 M3 Yosafat
14 14/03/2015 281 M3 ±4 M3 Yosafat
15 15/03/2015 285 M3 ±4 M3 Yosafat
16 16/03/2015 288 M3 ±3M3 Yosafat
17 17/03/2015 291 M3 ±3 M3 Yosafat
18 18/03/2015 305 M3 ±14M3 Yosafat
19 19/03/2015 309 M3 ±4 M3 Yosafat
20 20/03/2015 315 M3 ±6 M3 Yosafat
21 21/03/2015 317 M3 ±3 M3 Yosafat
22 22/03/2015 320 M3 ±3 M3 Yosafat
23 23/03/2015 322 M3 ±2 M3 Yosafat
24 24/03/2015 325 M3 ±3 M3 Yosafat
25 25/03/2015 328 M3 ±3 M3 Yosafat
26 26/03/2015 331 M3 ±3 M3 Yosafat
27 27/03/2015 335 M3 ±4M3 Yosafat
28 28/03/2015 359 M3 ±4M3 Yosafat
29 29/03/2015 362 M3 ±3M3 Yosafat
30 30/03/2015 366 M3 ±4M3 Yosafat
31 31/03/2015 372 M3 ±6 M3 Yosafat
TOTAL 118.000 Liter/ 118 M3

D. CONTROL RUANGAN
NAMA RUANGAN / JUMLAH PASIEN
NO KAMAR MASUK KELUAR KONDISI KAMAR KET
1 Vip Utama 2 2 Bersih Baik
 2 2 KurangBersih KurangBai
2 Vip A1
k
3 Vip A2 - - Bersih Baik
4 Vip A3 2 2 Bersih Baik
5 204 3 3 Bersih Baik
6 207 3 3 Bersih Baik
3 3 KurangBersih KurangBai
7 301 k
- - KurangBersih KurangBai
8 302 k
9 303 1 1 Bersih Baik
304 3 3 KurangBersih KurangBai
10
k
11 305 1 1 Bersih Baik
12 306 1 1 Bersih Baik
13 307 1 1 Bersih Baik
14 308 1 1 Besih Baik
15 401 3 3 Bersih Baik
402 3 3 KurangBersih KurangBai
16
k
17 403 2 2 Bersih Baik
18 404 3 3 Bersih Baik
19 405 - - Bersih Baik
20 406 - - Bersih Baik
21 Vip B1 - - Bersih Baik
22 Vip B2 2 2 Bersih Baik
23 Vip B3 2 2 Bersih Baik
24 Vip B4 1 1 Bersih Baik
Makassar ,12 April 2015
Mengetahui,
Direktur RS. Mitra Husada Bag. KESLING

Dr. Trining Dyah, Sp. THT-KL Yosafat R.

Kepada Yth,
Direktur RS. Mitra Husada
Di-
Tempat

LAPORAN KESLING APRIL 2015

A. Sampah Non Medis
NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KET
1 01/04/2015 1 KARUNG
2 02/04/2015 1 KARUNG
3 03/04/2015 1 KARUNG
4 04/04/2015 1 KARUNG
5 05/04/2015 1 KARUNG
6 06/04/2015 1 KARUNG
7 07/04/2015 1 KARUNG
8 08/04/2015 1 KARUNG
9 09/04/2015 1 KARUNG
10 10/04/2015 1 KARUNG
11 11/04/2015 1 KARUNG
12 12/04/2015 1 KARUNG
13 13/04/2015 2 KARUNG
14 14/04/2015 1 KARUNG
15 15/04/2015 1 KARUNG
16 16/04/2015 1 KARUNG
17 17/04/2015 1 KARUNG
18 18/04/2015 1 KARUNG
19 19/04/2015 1 KARUNG
20 20/04/2015 1 KARUNG
21 21/04/2015 1 KARUNG
22 22/04/2015 1 KARUNG
23 23/04/2015 2 KARUNG
24 24/04/2015 1 KARUNG
25 25/04/2015 2 KARUNG
26 26/04/2015 2 KARUNG
27 27/04/2015 1 KARUNG
28 28/04/2015 1 KARUNG
29 29/04/2015 1 KARUNG
30 30/04/2015 2 KARUNG
TOTAL 35 KARUNG

B. Sampah Medis
NO TANGGAL MASUK KARUNG KG TANGGAL KELUAR JUMLAH SATUAN
1 2/4/2015 2krg (16 kg)
2 9/4/2015 2krg (18 kg)
3 11/4/2015 1krg (9 kg)
4 18/04/2015 4krg (22 kg)
5 24/04/2015 3 krg (18 kg)
6 30/04/2015 3 krg (19 kg)

C. Limbah Cair
 JUMLAH KAPASITAS
NO TANGGAL MASUK DEBIT AIR AIR LIMBAH / OPERATOR
LIMBAH
(M3) HARI

1 01/04/2015 377 M3 ±5 M3 Yosafat

2 02/04/2015 383M3 ±6 M3 Yosafat
3 03/04/2015 389 M3 ±6 M3 Yosafat
4 04/04/2015 394 M3 ±5 M3 Yosafat
5 05/04/2015 399 M3 ±5 M3 Yosafat
6 06/04/2015 404 M3 ±5 M3 Yosafat
7 07/04/2015 410 M3 ±6 M3 Yosafat
8 08/04/2015 415 M3 ±5 M3 Yosafat
9 09/04/2015 421 M3 ±6 M3 Yosafat
10 10/04/2015 426 M3 ±5 M3 Yosafat
11 11/04/2015 431 M3 ±5 M3 Yosafat
12 12/04/2015 436 M3 ±5 M3 Yosafat
13 13/04/2015 441 M3 ±5 M3 Yosafat
14 14/04/2015 446 M3 ±5 M3 Yosafat
15 15/04/2015 451 M3 ±5 M3 Yosafat
16 16/04/2015 455 M3 ±4 M3 Yosafat
17 17/04/2015 458M3 ±3 M3 Yosafat
18 18/04/2015 462 M3 ±4M3 Yosafat
19 19/04/2015 468M3 ±6 M3 Yosafat
20 20/04/2015 473M3 ±5 M3 Yosafat
21 21/04/2015 477 M3 ±4 M3 Yosafat
22 22/04/2015 480 M3 ±3 M3 Yosafat
23 23/04/2015 483M3 ±3 M3 Yosafat
24 24/04/2015 485 M3 ±3 M3 Yosafat
25 25/04/2015 488 M3 ±3 M3 Yosafat
26 26/04/2015 491 M3 ±3 M3 Yosafat
27 27/04/2015 495 M3 ±4 M3 Yosafat
28 28/04/2015 499 M3 ±4 M3 Yosafat
29 29/04/2015 504M3 ±5 M3 Yosafat
30 30/04/2015 506 M3 ±4 M3 Yosafat
TOTAL 137000/137 M3

D. CONTROL RUANGAN
NAMA RUANGAN / JUMLAH PASIEN
NO KAMAR MASUK KELUAR KONDISI KAMAR KET
1 Vip Utama 3 3 Bersih Baik
2 Vip A1 - - Bersih Baik
 3 Vip A2 2 2 Bersih Baik
4 Vip A3 3 3 Bersih Baik
5 204 5 5 Bersih Baik
6 207 2 2 Bersih Baik
1 1 KurangBersih KurangBai
7 301 k
2 2 KurangBersih KurangBai
8 302 k
9 303 2 2 Bersih Baik
304 2 2 KurangBersih KurangBai
10
k
11 305 4 4 Bersih Baik
12 306 2 2 Bersih Baik
13 307 5 5 Bersih Baik
14 308 2 2 Besih Baik
15 401 2 2 Bersih Baik
16 402 2 2 Bersih Baik
17 403 1 1 Bersih Baik
18 404 - - Bersih Baik
19 405 2 2 Bersih Baik
20 406 - - Bersih Baik
21 Vip B1 - - Bersih Baik
22 Vip B2 2 2 Bersih Baik
23 Vip B3 - - Bersih Baik
24 Vip B4 - - Bersih Baik
Makassar ,10 Mei 2015
Mengetahui,
Direktur RS. Mitra Husada Bag. KESLING

Dr. Trining Dyah, Sp. THT-KL Yosafat R.

Kepada Yth,
Direktur RS. Mitra Husada
Di-
Tempat

LAPORAN KESLING MEI 2015

A. Sampah Non Medis
NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KET
1 01/05/2015 2 Karung
2 02/05/2015 1 Karung
 3 03/05/2015 3 Karung
4 04/05/2015 1 Karung
5 05/05/2015 2 Karung
6 06/05/2015 1 Karung
7 07/05/2015 2 Karung
8 08/05/2015 1 Karung
9 09/05/2015 1 Karung
10 10/05/2015 2 Karung
11 11/05/2015 1 Karung
12 12/05/2015 1 Karung
13 13/05/2015 2 Karung
14 14/05/2015 1 Karung
15 15/05/2015 1 Karung
16 16/05/2015 2 Karung
17 17/05/2015 1 Karung
18 18/05/2015 1 Karung
19 19/05/2015 2 Karung
20 20/05/2015 1 Karung
21 21/05/2015 3 Karung
22 22/05/2015 1 Karung
23 23/05/2015 2 Karung
24 24/05/2015 3 Karung
25 25/05/2015 2 Karung
26 26/05/2015 2 Karung
27 27/05/2015 3 Karung
28 28/05/2015 3 Karung
29 29/05/2015 3 Karung
30 30/05/2015 3 Karung
TOTAL 54 Karung

B. Sampah Medis
NO TANGGAL MASUK KARUNG KG TANGGAL KELUAR JUMLAH SATUAN
1 6/5/2015 3 krg (17 kg)
2 15/05/2015 7 krg (35 kg)
3 23/05/2015 6 krg (34kg)
4 28/05/2015 3 krg (18 kg)
5 29/05/2015 3 krg (18 kg)
6 29/05/2015 5 buah
7 30/05/2015 5 buah
8 30/05/2015 2 buah
9 31/05/2015 2 Jerigen
10 31/05/2015 2 Buah

C. Limbah Cair
 JUMLAH KAPASITAS
NO TANGGAL MASUK DEBIT AIR AIR LIMBAH / OPERATOR
LIMBAH
(M3) HARI

1 01/05/2015 510M3 4 M3 Yosafat

2 02/05/2015 514M3 4 M3 Yosafat
3 03/05/2015 518M3 4 M3 Yosafat
4 04/05/2015 522M3 4 M3 Yosafat
5 05/05/2015 526M3 4 M3 Yosafat
6 06/05/2015 530M3 4 M3 Yosafat
7 07/05/2015 533 M3 3 M3 Yosafat
8 08/05/2015 536M3 3 M3 Yosafat
9 09/05/2015 539M3 3 M3 Yosafat
10 10/05/2015 543M3 4 M3 Yosafat
11 11/05/2015 546M3 3 M3 Yosafat
12 12/05/2015 549M3 3 M3 Yosafat
13 13/05/2015 553M3 4 M3 Yosafat
14 14/05/2015 559M3 6 M3 Yosafat
15 15/05/2015 565M3 6 M3 Yosafat
16 16/05/2015 - - -
17 17/05/2015 - - -
18 18/05/2015 573 M3 8 M3 Yosafat
19 19/05/2015 579M3 6 M3 Yosafat
20 20/05/2015 585M3 6 M3 Yosafat
21 21/05/2015 589M3 4 M3 Yosafat
22 22/05/2015 595M3 6 M3 Yosafat
23 23/05/2015 600M3 5 M3 Yosafat
24 24/05/2015 605M3 5 M3 Yosafat
25 25/05/2015 610M3 5 M3 Yosafat
26 26/05/2015 616M3 6 M3 Yosafat
27 27/05/2015 621M3 5 M3 Yosafat
28 28/05/2015 627M3 6 M3 Yosafat
29 29/05/2015 631M3 4 M3 Yosafat
30 30/05/2015 636M3 5 M3 Yosafat
TOTAL 140.000/140 M3

D. CONTROL RUANGAN
NAMA RUANGAN / JUMLAH PASIEN
NO KAMAR MASUK KELUAR KONDISI KAMAR KET
1 Vip Utama 2 2 Bersih Baik
2 Vip A1 1 1 Bersih Baik
3 Vip A2 - - Bersih Baik
 4 Vip A3 2 2 Bersih Baik
5 204 4 4 Bersih Baik
6 207 5 5 Bersih Baik
2 2 Kurang Bersih Kurang
7 301 Baik
8 302 3 3 Bersih Baik
9 303 2 2 Bersih Baik
304 1 1 Kurang Bersih Kurang
10
Baik
11 305 3 3 Bersih Baik
306 2 2 Kurang Bersih Kurang
12
Baik
13 307 1 1 Bersih Baik
308 2 2 Kurang Besih Kurang
14
Baik
15 401 3 3 Bersih Baik
16 402 3 3 Bersih Baik
17 403 1 1 Bersih Baik
18 404 2 2 Bersih Baik
19 405 3 3 Bersih Baik
406 2 2 Kurang Bersih Kurang
20
Baik
21 Vip B1 3 3 Bersih Baik
22 Vip B2 1 1 Bersih Baik
23 Vip B3 - - Bersih Baik
24 Vip B4 - - Bersih Baik
Makassar ,05 Juni 2015
Mengetahui,
Direktur RS. Mitra Husada Bag. KESLING

Dr. Trining Dyah, Sp. THT-KL Yosafat R.

Kepada Yth,
Direktur RS. Mitra Husada
Di-
Tempat

LAPORAN KESLING JUNI 2015

A. Sampah Non Medis
NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KET
1 01/06/2015 2 KARUNG
 2 02/06/2015 2 KARUNG
3 03/06/2015 3 KARUNG
4 04/06/2015 2 KARUNG
5 05/06/2015 2 KARUNG
6 06/06/2015 2 KARUNG
7 07/06/2015 2 KARUNG
8 08/06/2015 1 KARUNG
9 09/06/2015 2 KARUNG
10 10/06/2015 2 KARUNG
11 11/06/2015 1 KARUNG
12 12/06/2015 3 KARUNG
13 13/06/2015 2 KARUNG
14 14/06/2015 1 KARUNG
15 15/06/2015 2 KARUNG
16 16/06/2015 2 KARUNG
17 17/06/2015 1 KARUNG
18 18/06/2015 1 KARUNG
19 19/06/2015 2 KARUNG
20 20/06/2015 3 KARUNG
21 21/06/2015 3 KARUNG
22 22/06/2015 1 KARUNG
23 23/06/2015 2 KARUNG
24 24/06/2015 3 KARUNG
25 25/06/2015 2 KARUNG
26 26/06/2015 1 KARUNG
27 27/06/2015 3 KARUNG
28 28/06/2015 4 KARUNG
29 29/06/2015 3 KARUNG
30 30/06/2015 3 KARUNG
TOTAL 63 KARUNG

B. Sampah Medis
NO TANGGAL MASUK KARUNG KG TANGGAL KELUAR JUMLAH SATUAN
9/6/2015 18/06/2015 18 krg Mobil
1 5 krg Mitra
Husada
(27 kg)
2 10/6/2015 3 krg (19 kg) (110 kg)
3 13/06/2015 5krg (32 kg)
4 17/06/2015 5 krg (23 kg)
5 21/06/2015 5 krg (25 kg)
6 23/06/2015 5 buah (28 kg)
7 28/06/2015 5 buah (25 kg)
8 30/06/2015 2 karung (12 krg)
C. Limbah Cair
JUMLAH
KAPASITAS
NO TANGGAL MASUK DEBIT AIR AIR LIMBAH / OPERATOR
LIMBAH
(M3) HARI

1 01/06/2015 641M3 5 M3 Yosafat

2 02/06/2015
3 03/06/2015 645M3 4 M3 Yosafat
4 04/06/2015 648M3 3 M3 Yosafat
5 05/06/2015 652M3 4 M3 Yosafat
6 06/06/2015 657M3 5 M3 Yosafat
7 07/06/2015 661M3 4 M3 Yosafat
8 08/06/2015 665M3 4 M3 Yosafat
9 09/06/2015 669M3 4 M3 Yosafat
10 10/06/2015 673M3 4 M3 Yosafat
11 11/06/2015 677M3 4 M3 Yosafat
12 12/06/2015 682M3 5 M3 Yosafat
13 13/06/2015 688M3 6 M3 Yosafat
14 14/06/2015 692M3 4 M3 Yosafat
15 15/06/2015 698M3 6 M3 Yosafat
16 16/06/2015 703M3 5 M3 Yosafat
17 17/06/2015 708 M3 5 M3 Yosafat
18 18/06/2015 712 M3 4 M3 Yosafat
19 19/06/2015 716 M3 4 M3 Yosafat
20 20/06/2015 720M3 4 M3 Yosafat
21 21/06/2015 724M3 4 M3 Yosafat
22 22/06/2015 728M3 4 M3 Yosafat
23 23/06/2015 732M3 4 M3 Yosafat
24 24/06/2015 736M3 4 M3 Yosafat
25 25/06/2015 740M3 4 M3 Yosafat
26 26/06/2015 744M3 4 M3 Yosafat
27 27/06/2015 748M3 4 M3 Yosafat
28 28/06/2015 753 M3 5 M3 Yosafat
29 29/06/2015 759M3 6 M3 Yosafat
30 30/06/2015 763M3 4 M3 Yosafat

D. CONTROL RUANGAN
NAMA RUANGAN / JUMLAH PASIEN
NO KAMAR MASUK KELUAR KONDISI KAMAR KET
1 Vip Utama 1 1 Bersih Baik
2 Vip A1 1 1 Bersih Baik
3 Vip A2 2 2 Bersih Baik
 4 Vip A3 1 1 Bersih Baik
5 204 2 2 Bersih Baik
6 207 2 2 Bersih Baik
5 5 Kurang Bersih Kurang
7 301 Baik
8 302 3 3 Bersih Baik
9 303 3 3 Bersih Baik
304 3 3 Kurang Bersih Kurang
10
Baik
11 305 1 1 Bersih Baik
306 4 4 Kurang Bersih Kurang
12
Baik
13 307 2 2 Bersih Baik
308 3 3 Kurang Besih Kurang
14
Baik
15 401 2 2 Bersih Baik
16 402 2 2 Bersih Baik
17 403 3 3 Bersih Baik
18 404 5 5 Bersih Baik
19 405 2 2 Bersih Baik
406 2 2 Kurang Bersih Kurang
20
Baik
21 Vip B1 4 4 Bersih Baik
22 Vip B2 1 1 Bersih Baik
23 Vip B3 1 1 Bersih Baik
24 Vip B4 1 1 Bersih Baik

Makassar ,13 Juli 2015

Mengetahui,
Direktur RS. Mitra Husada Bag. KESLING

Dr. Trining Dyah, Sp. THT-KL Yosafat R.

Kepada Yth,
Direktur RS. Mitra Husada
Di-
Tempat

LAPORAN KESLING JULI 2015

A. Sampah Non Medis
NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KET
 1 01/07/2015 KARUNG
2 02/07/2015 KARUNG
3 03/07/2015 KARUNG
4 04/07/2015 KARUNG
5 05/07/2015 KARUNG
6 06/07/2015 KARUNG
7 07/07/2015 KARUNG
8 08/07/2015 KARUNG
9 09/07/2015 KARUNG
10 10/07/2015 KARUNG
11 11/07/2015 KARUNG
12 12/07/2015 KARUNG
13 13/07/2015 KARUNG
14 14/07/2015 KARUNG
15 15/07/2015 KARUNG
16 16/07/2015 KARUNG
17 17/07/2015 KARUNG
18 18/07/2015 KARUNG
19 19/07/2015 KARUNG
20 20/07/2015 KARUNG
21 21/07/2015 KARUNG
22 22/07/2015 KARUNG
23 23/07/2015 KARUNG
24 24/07/2015 KARUNG
25 25/07/2015 KARUNG
26 26/07/2015 KARUNG
27 27/07/2015 KARUNG
28 28/07/2015 KARUNG
29 29/07/2015 KARUNG
30 30/07/2015 KARUNG
31 31/07/2015 KARUNG
TOTAL KARUNG

B. Sampah Medis
NO TANGGAL MASUK KARUNG KG TANGGAL KELUAR JUMLAH SATUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
C. Limbah Cair
JUMLAH
KAPASITAS
NO TANGGAL MASUK DEBIT AIR AIR LIMBAH / OPERATOR
LIMBAH
(M3) HARI

1 01/07/2015
2 02/07/2015
3 03/07/2015
4 04/07/2015
5 05/07/2015
6 06/07/2015
7 07/07/2015
8 08/07/2015
9 09/07/2015
10 10/07/2015
11 11/07/2015
12 12/07/2015
13 13/07/2015
14 14/07/2015
15 15/07/2015
16 16/07/2015
17 17/07/2015
18 18/07/2015
19 19/07/2015
20 20/07/2015
21 21/07/2015
22 22/07/2015
23 23/07/2015
24 24/07/2015
25 25/07/2015
26 26/07/2015
27 27/07/2015
28 28/07/2015
29 29/07/2015
30 30/07/2015
31 31/07/2015

D. CONTROL RUANGAN
NAMA RUANGAN / JUMLAH PASIEN
NO KAMAR MASUK KELUAR KONDISI KAMAR KET
1 Vip Utama
 2 Vip A1
3 Vip A2
4 Vip A3
5 204
6 207
7 301
8 302
9 303
10 304
11 305
12 306
13 307
14 308
15 401
16 402
17 403
18 404
19 405
20 406
21 Vip B1
22 Vip B2
23 Vip B3
24 Vip B4

Makassar , 2015
Mengetahui,
Direktur RS. Mitra Husada Bag. KESLING

Dr. Trining Dyah, Sp. THT-KL Yosafat R.

Kepada Yth,
Direktur RS. Mitra Husada
Di-
Tempat

LAPORAN KESLING AGUSTUS 2015

A. Sampah Non Medis
NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KET
1 01/08/2015 2 KARUNG
2 02/08/2015 2 KARUNG
3 03/08/2015 2 KARUNG
 4 04/08/2015 2 KARUNG
5 05/08/2015 3 KARUNG
6 06/08/2015 2 KARUNG
7 07/08/2015 3 KARUNG
8 08/08/2015 2 KARUNG
9 09/08/2015 2 KARUNG
10 10/08/2015 2 KARUNG
11 11/08/2015 3 KARUNG
12 12/08/2015 2 KARUNG
13 13/08/2015 2 KARUNG
14 14/08/2015 2 KARUNG
15 15/08/2015 2 KARUNG
16 16/08/2015 3 KARUNG
17 17/08/2015 3 KARUNG
18 18/08/2015 2 KARUNG
19 19/08/2015 3 KARUNG
20 20/08/2015 3 KARUNG
21 21/08/2015 2 KARUNG
22 22/08/2015 2 KARUNG
23 23/08/2015 2 KARUNG
24 24/08/2015 2 KARUNG
25 25/08/2015 2 KARUNG
26 26/08/2015 2 KARUNG
27 27/08/2015 2 KARUNG
28 28/08/2015 2 KARUNG
29 29/08/2015 3 KARUNG
30 30/08/2015 2 KARUNG
31 31/08/2015 2 KARUNG
TOTAL 70 KARUNG

B. Sampah Medis
NO TANGGAL MASUK KARUNG KG TANGGAL KELUAR JUMLAH SATUAN
1 01/08/2015 2 18 21/08/2015 14
2
3
4
5
6
7
8

C. Limbah Cair
 JUMLAH
DEBIT AIR KAPASITAS
NO TANGGAL MASUK AIR LIMBAH / OPERATOR
LIMBAH HARI
(M3)
1 01/08/2015
2 02/08/2015
3 03/08/2015
4 04/08/2015
5 05/08/2015
6 06/08/2015
7 07/08/2015
8 08/08/2015
9 09/08/2015
10 10/08/2015
11 11/08/2015
12 12/08/2015
13 13/08/2015
14 14/08/2015
15 15/08/2015
16 16/08/2015
17 17/08/2015
18 18/08/2015
19 19/08/2015
20 20/08/2015
21 21/08/2015
22 22/08/2015
23 23/08/2015
24 24/08/2015
25 25/08/2015
26 26/08/2015
27 27/08/2015
28 28/08/2015
29 29/08/2015
30 30/08/2015
31 31/08/2015

D. CONTROL RUANGAN
NAMA RUANGAN / JUMLAH PASIEN
NO KAMAR MASUK KELUAR KONDISI KAMAR KET
1 Vip Utama
2 Vip A1
3 Vip A2
 4 Vip A3
5 204
6 207
7 301
8 302
9 303
10 304
11 305
12 306
13 307
14 308
15 401
16 402
17 403
18 404
19 405
20 406
21 Vip B1
22 Vip B2
23 Vip B3
24 Vip B4

Makassar , 2015
Mengetahui,
Direktur RS. Mitra Husada Bag. KESLING

Dr. Trining Dyah, Sp. THT-KL Yosafat R.

Kepada Yth,
Direktur RS. Mitra Husada
Di-
Tempat

LAPORAN KESLING SEPTEMBER 2015

A. Sampah Non Medis
NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KET
1 01/09/2015 KARUNG
2 02/09/2015 KARUNG
3 03/09/2015 KARUNG
4 04/09/2015 KARUNG
5 05/09/2015 KARUNG
 6 06/09/2015 KARUNG
7 07/09/2015 KARUNG
8 08/09/2015 KARUNG
9 09/09/2015 KARUNG
10 10/09/2015 KARUNG
11 11/09/2015 KARUNG
12 12/09/2015 KARUNG
13 13/09/2015 KARUNG
14 14/09/2015 KARUNG
15 15/09/2015 KARUNG
16 16/09/2015 KARUNG
17 17/09/2015 KARUNG
18 18/09/2015 KARUNG
19 19/09/2015 KARUNG
20 20/09/2015 KARUNG
21 21/09/2015 KARUNG
22 22/09/2015 KARUNG
23 23/09/2015 KARUNG
24 24/09/2015 KARUNG
25 25/09/2015 KARUNG
26 26/09/2015 KARUNG
27 27/09/2015 KARUNG
28 28/09/2015 KARUNG
29 29/09/2015 KARUNG
30 30/09/2015 KARUNG
31 31/09/2015 KARUNG
TOTAL KARUNG

B. Sampah Medis
NO TANGGAL MASUK KARUNG KG TANGGAL KELUAR JUMLAH SATUAN
1
2
3
4
5
6
7
8

C. Limbah Cair
 JUMLAH
DEBIT AIR KAPASITAS
NO TANGGAL MASUK AIR LIMBAH / OPERATOR
LIMBAH HARI
(M3)
1 01/08/2015
2 02/08/2015
3 03/08/2015
4 04/08/2015
5 05/08/2015
6 06/08/2015
7 07/08/2015
8 08/08/2015
9 09/08/2015
10 10/08/2015
11 11/08/2015
12 12/08/2015
13 13/08/2015
14 14/08/2015
15 15/08/2015
16 16/08/2015
17 17/08/2015
18 18/08/2015
19 19/08/2015
20 20/08/2015
21 21/08/2015
22 22/08/2015
23 23/08/2015
24 24/08/2015
25 25/08/2015
26 26/08/2015
27 27/08/2015
28 28/08/2015
29 29/08/2015
30 30/08/2015
31 31/08/2015

D. CONTROL RUANGAN
NAMA RUANGAN / JUMLAH PASIEN
NO KAMAR MASUK KELUAR KONDISI KAMAR KET
1 Vip Utama
2 Vip A1
3 Vip A2
 4 Vip A3
5 204
6 207
7 301
8 302
9 303
10 304
11 305
12 306
13 307
14 308
15 401
16 402
17 403
18 404
19 405
20 406
21 Vip B1
22 Vip B2
23 Vip B3
24 Vip B4

Makassar , 2015
Mengetahui,
Direktur RS. Mitra Husada Bag. KESLING

Dr. Trining Dyah, Sp. THT-KL Yosafat R.

Kepada Yth,
Direktur RS. Mitra Husada
Di-
Tempat

LAPORAN KESLING OKTOBER 2015

A. Sampah Non Medis
NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KET
1 01/08/2015 KARUNG
2 02/08/2015 KARUNG
3 03/08/2015 KARUNG
4 04/08/2015 KARUNG
5 05/08/2015 KARUNG
 6 06/08/2015 KARUNG
7 07/08/2015 KARUNG
8 08/08/2015 KARUNG
9 09/08/2015 KARUNG
10 10/08/2015 KARUNG
11 11/08/2015 KARUNG
12 12/08/2015 KARUNG
13 13/08/2015 KARUNG
14 14/08/2015 KARUNG
15 15/08/2015 KARUNG
16 16/08/2015 KARUNG
17 17/08/2015 KARUNG
18 18/08/2015 KARUNG
19 19/08/2015 KARUNG
20 20/08/2015 KARUNG
21 21/08/2015 KARUNG
22 22/08/2015 KARUNG
23 23/08/2015 KARUNG
24 24/08/2015 KARUNG
25 25/08/2015 KARUNG
26 26/08/2015 KARUNG
27 27/08/2015 KARUNG
28 28/08/2015 KARUNG
29 29/08/2015 KARUNG
30 30/08/2015 KARUNG
31 31/08/2015 KARUNG
TOTAL KARUNG

B. Sampah Medis
NO TANGGAL MASUK KARUNG KG TANGGAL KELUAR JUMLAH SATUAN
1
2
3
4
5
6
7
8

C. Limbah Cair
 JUMLAH
DEBIT AIR KAPASITAS
NO TANGGAL MASUK AIR LIMBAH / OPERATOR
LIMBAH HARI
(M3)
1 01/08/2015
2 02/08/2015
3 03/08/2015
4 04/08/2015
5 05/08/2015
6 06/08/2015
7 07/08/2015
8 08/08/2015
9 09/08/2015
10 10/08/2015
11 11/08/2015
12 12/08/2015
13 13/08/2015
14 14/08/2015
15 15/08/2015
16 16/08/2015
17 17/08/2015
18 18/08/2015
19 19/08/2015
20 20/08/2015
21 21/08/2015
22 22/08/2015
23 23/08/2015
24 24/08/2015
25 25/08/2015
26 26/08/2015
27 27/08/2015
28 28/08/2015
29 29/08/2015
30 30/08/2015
31 31/08/2015

D. CONTROL RUANGAN
NAMA RUANGAN / JUMLAH PASIEN
NO KAMAR MASUK KELUAR KONDISI KAMAR KET
1 Vip Utama
2 Vip A1
3 Vip A2
4 Vip A3
5 204
6 207
7 301
8 302
9 303
10 304
11 305
12 306
13 307
14 308
15 401
16 402
17 403
18 404
19 405
20 406
21 Vip B1
22 Vip B2
23 Vip B3
24 Vip B4

Makassar , 2015
Mengetahui,
Direktur RS. Mitra Husada Bag. KESLING

Dr. Trining Dyah, Sp. THT-KL Yosafat R.

PENGANGKUT
PT.MULTAZAM

10 KG TAMBAHAN DARI BULAN LALU

PENGANGKUT
PT. MULTAZAM
PENGANGKUT
PENGANGKUT
PENGANGKUT
PENGANGKUT
1 Kali
pengankutan
PENGANGKUT
PENGANGKUT
PENGANGKUT
PENGANGKUT