PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT SURYAMEDIKAPKU MUHAMMADIYAH SUMBAWA

NOMOR: 01 TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI INTENSIVE CARE UNIT

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan standar pelayanan Rumah Sakit
Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan Intensive Care Unit (ICU) yang menyeluruh
dan terintegrasi;

b. Bahwa pelayanan Intensive Care Unit (ICU) di Rumah Sakit Surya Medika
PKU Muhammadiyah Sumbawa dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya pedoman kerja Instalasi Intensive Care Unit (ICU) sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan Intensive Care Unit (ICU) di Rumah Sakit
Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,

perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Surya Medika
PKU Muhammadiyah Sumbawa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan .

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.

340/Menkes/PER/III/2010tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
8. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik
Bidan.
9. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.

1
 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
11. C:\Users\USER\Documents\LANDASAN HUKUM\KEPMENKES\KMK No. 129 ttg
Standar Pelayanan Minimal RS.pdf Standar Pelayanan Minimal (SPM) RS

Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa.

12. SK Tata Kelola RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Peraturan Direktur tentang Pedoman Pelayanan Instalasi

Intensive Care Unit (ICU)

Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:

1. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah

Sumbawa;
2. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan dan merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan;
3. Pedoman Kerja adalah kumpulan ketentuan dasar di unit pelayanan yang meliputi :
Ruang Lingkup pelayanan, Standar ketenagaan, Standar fasilitas, Tatalaksana
Pelayanan, Logistik, Keselamatan Kerja dan Pengendalian Mutu.
4. Rawat inap adalah pelayanan kesehatan perorangan, yang meliputi observasi,
diagnosis, pengobatan, keperawatan, yang ditujukan pada pasien yang berada di
ruang Intensive Care Unit (ICU). Pasien Intensive Care Unit (ICU) tinggal di rumah
sakit sedikitnya delapan jam atas instruksi dari pemberi pelayanan di rumah sakit
itu sendiri atau rujukan dari pelayanan kesehatan lain.
5. Instalasi Intensive Care Unit (ICU) adalah unit pelayanan non struktural yang
menyediakan fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan Intensive Care
Unit (ICU).
6. Pelayanan Intensive Care Unit (ICU) adalah suatu kelompok pelayanan kesehatan
yang terdapat di rumah sakit yang merupakan gabungan dari beberapa fungsi
pelayanan.
7. Pasien Intensive Care Unit (ICU) adalah pasien yang perlu perawatan intensif atau
observasi ketat karena penyakitnya.

2
 BAB II

RUANG LINGKUP

Pasal 2

Ruang Lingkup Peraturan Direktur tentang Pedoman Kerja Instalasi Intensive Care
Unit (ICU) pada RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa, meliputi:
1. Standar Ketenagaan;
2. Standar Fasilitas;
3. Tatalaksana Pelayanan;
4. Logistik;
5. Keselamatan Pasien;
6. Keselamatan Kerja;
7. Peningkatan Mutu;

BAB III
STANDAR KETENAGAAN
Pasal 3
Standar Ketenagaan pada Instalasi Intensive Care Unit (ICU), meliputi :

1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia;

2. Tugas dan Wewenang;
3. Pengaturan Jaga;

Bagian Kesatu

KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Pasal 4

1. Ketenagaan di Instalasi Rawat Inap meliputi dokter dan perawat;

2. Dokter spesialis bertindak sebagai Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP);
3. Dokter spesialis dapat dibantu oleh anggota kelompok SMF sesuai bidang yang
telah ditentukan komite medis;
4. Kualifikasi pendidikan tenaga perawat minimal diploma 3;
5. Rasio ideal tenaga perawat dan pasien adalah 1 banding 3 tempat tidur;
6. Penanggung Jawab Instalasi Intensive Care Unit (ICU) adalah seorang dokter
spesialis, dengan satu orang perawat kepala ruangan sebagai koordinator. Susunan

3
 anggota instalasi Intensive Care Unit (ICU) ditetapkan dengan surat keputusan
direktur;
7. Kepala instalasi berada di bawah kepala urusan pelayanan medis. Adapun semua
staff perawat, termasuk kepala ruang berada di bawah bidang keperawatan. Semua
yang berkaitan dengan tekhnis profesi perawat adalah wewenang bidang
keperawatan.

Bagian Kedua

TUGAS DAN WEWENANG

Pasal 5

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) mempunyai tugas sebagai berikut:

1. DPJP bertugas membuat dan mengelola rangkaian asuhan medis seorang pasien
sesuai dengan standar pelayanan medis/profesi antara lain anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pemeriksan lain untuk menunjang
diagnosis, perencanaan dan pemberian terapi, pelaksanaan tindak lanjut/follow
up/evaluasi asuhan medis sampai rehabilitasi. Selain itu melakukan konsultasi
sesuai kebutuhan/indikasi, baik untuk pendapat maupun rawat bersama;
2. DPJP harus membuat rencana pelayanan, dimuat dalam berkas rekam medis,
rencana pelayanan lengkap memuat segala aspek asuhan medis, yang akan
diberikan termasuk pemeriksaan konsultasi, rehabilitasi pasien, dan lain-lain;
3. DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan
keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk
pasien ternasuk kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan;
4. DPJP wajib memberikan pendidikan/edukasi kepada pasien tentang kewajibannya
terhadap rumah sakit dan bila diperlukan dapat dibantu oleh staf
dokter/perawat/petugas administrasi;

Pasal 6

DPJP bertanggung jawab terhadap asuhan pasien sejak hari pertama dirawat hingga
pasien pulang;

Pasal 7

Uraian tugas perawat di Instalasi Rawat Inap adalah:

1. Menjaga kelancaran tugas di ruangan bersama kepala ruang dan perawat primer.
2. Melaksanakan operan.

4
3. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan.
4. Mendiskusikan hasil tindakan keperawatan dengan perawat primer.
5. Melaksanakan implementasi yang telah dilaksanakan secara berkesinambungan.
6. Melaksanakan pendidikan kesehatan terhadap klien dan keluarga.
7. Mendokumentasikan dan mengevaluasi hasil tindakan.
8. Membuat laporan.
9. Melakukan konsultasi dan diskusi tentang masalah pasien kepada dokter dan
sesama perawat di ruang tersebut.
10. Menyusun rencana harian.
11. Melaksanakan tugas jaga shift pagi, siang, dan malam.

Bagian Ketiga

PENGATURAN JAGA

Pasal 8

1. Instalasi Intensive Care Unit (ICU) memberikan pelayanan yang berkelanjutan dan
terintegrasi setiap hari selama 24 jam, dengan pembagian 3 shift, yakni :
a. Shift pagi : 08.00-14.00
b. Shift siang : 14.00-20.00
c. Shift malam : 20.00-08.00
2. Pembagian shift merupakan tanggung jawab kepala ruangan. Jam kerja kepala
ruangan adalah jam kerja regular dan tidak mengikuti jam shift;

BAB IV

STANDAR FASILITAS

Pasal 9

1. Standar Fasilitas Instalasi Intensive Care Unit (ICU) di RS Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Tabel Standar Fasilitas Instalasi Intensive Care Unit (ICU) sebagaimana tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur
ini.
3. Di setiap ruangan atau lantai terdapat nurse station di mana ada lemari untuk
menyimpan rekam medis dan dokumen lain, wastafel untuk tempat cuci tangan,
dan computer billing.
4. Ruang perawatan pasien ada di lantai 3

5
 BAB V

TATALAKSANA PELAYANAN

Pasal 10

Ruang Lingkup Tatalaksana Pelayanan di Instalasi Intensive Care Unit (ICU) meliputi:

a. Ruang
Pedoman pelayanan ini digunakan untuk instalasi Intensive Care Unit (ICU) di RS
Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa.
b. Lingkup
Pedoman pelayanan ini digunakan untuk seluruh pasien yang telah dinyatakan
masuk perawatan intensif di Intensive Care Unit (ICU) oleh DPJP atau dokter jaga
IGD.

Bagian Kesatu

ALUR PELAYANAN Intensive Care Unit (ICU)

Pasal 11

Menerima pasien yang berasal dari Instalasi lain (IRNA, IGD, IRJ, KABER, IKO)
dimana pasien tersebut telah menyelesaikan persyaratan administrasi dibagian
pendaftaran.
Pasal 12

1. Instalasi Intensive Care Unit (ICU) menerima pasien rawat inap baru maupun ulang
dari Instalasi Rawat inap, Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Rawat Jalan.
2. Keputusan admisi ditentukan oleh dokter, dengan mempertimbangkan fasilitas dan
sumber daya manusia yang ada di rumah sakit.
3. Pemesanan tempat dan memberitahukan tentang indikasi dan kondisi pasien yang
akan dirawat di ICU
4. Persyaratan pasien masuk ICU; kelengkapan prosedur yang harus dipenuhi oleh
pasien dan pemeriksaan penunjang adalah : Pasien ada indikasi untuk perawatan
ICU, Ada instruksi untuk masuk ICU dari dokter konsulen yang disetujui oleh DPJP,
ada pernyataan dari keluarga bahwa pasien setuju dilakukan perawatan di ruang ICU
dibuktikan dengan surat persetujuan yang telah ditandatangi oleh keluarga/wali
pasien, DPJP atau dokter yang menegakkan diagnosis, dan perawat.
5. Pasien sudah dilakukan pemeriksaan fisik dasar dan pemeriksaan penunjang yang
diperlukan : Laboratorium dan Radiologi

6
6. Petugas di bagian admisi memberi informasi kepada keluarga pasien mengenai
ruangan dan fasilitas yang ada di rumah sakit.
7. Saat diterima pertama kali oleh perawat ruangan, pasien langsung dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital, pemasangan bedsite monitor, memonitoring
kelainan hemodinamik, memasang ventilator (untuk pasien dengan kriteria kritis
yang membutuhkan alat bantu pernapasan), dan memasang alkes lainnya. keluarga
pasien diberi penjelasan mengenai hak pasien dan keluarga, rencana pengobatan,
aturan yang berlaku di rumah sakit, dan harapan agar keluarga berpartisipasi aktif
dalam mengupayakan kesembuhan pasien.
8. Pasien yang tidak ditunggui keluarga, barang berharga pasien diserahkan pada
keluarga, dan barang-barang yang sekiranya akan diperlukan oleh pasien dapat
dititipkan pada petugas. Keluarga juga diberi informasi mengenai bagaimana cara
menyampaikan keluhan.

Bagian Ketiga

PASIEN KELUAR DARI RUMAH SAKIT

Pasal 13

Ada beberapa cara pasien keluar dari rumah sakit yaitu:

1. Pulang dengan persetujuan DPJP;

2. Pulang Paksa;
3. Rujuk;
4. Meninggal;

Paragraf 1

Pulang Dengan Persetujuan DPJP

Pasal 14

1. Setelah mendapat persetujuan pulang dari DPJP, petugas ruangan mempersiapkan

berkas RM, menghubungi bagian kasir dan dapur;
2. Keluarga yang bertanggung jawab atas pasien memenuhi kelengkapan administrasi
rumah sakit;
3. Keluarga diberi pendidikan kesehatan oleh petugas ruangan dengan tindak lanjut
kontrol di poli terkait, dengan membawa surat kontrol ulang;

Paragraf 2

Pasien Pulang Paksa

Pasal 15
7
1. Pasien Pulang Paksa dilakukan apabila keluarga pasien memutuskan kontrak secara
sepihak atau dengan kata lain meminta pulang tanpa persetujuan DPJP;
2. Petugas wajib memberikan edukasi ketika keluarga pasien mengutarakan niatnya
untuk pulang paksa. Namun keputusan tetap di tangan keluarga pasien;
3. Pasien yang pulang paksa tidak membawa obat;

Paragraf 3

Rujuk

Pasal 16

1. Merujuk adalah memindahkan pasien yang kebutuhan asuhannya tidak dapat

dipenuhi oleh fasilitas dan sumber daya di Rumah Sakit Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa ke rumah sakit lain yang memiliki fasilitas atau
kemampuan yang lebih baik yang diperlukan oleh pasien tersebut;
2. DPJP wajib merujuk pasien ke rumah sakit lain yang memiliki fasilitas atau
kemampuan yang lebih baik apabila tidak mampu melakukan pemeriksaan atau
pengobatan;
3. DPJP yang merujuk harus memastikan bahwa rumah sakit tersebut dapat
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien dan mempunyai kapasitas untuk
menampung pasien tersebut;
4. Rumah sakit rujukan menerima surat rujukan dan atau resume medis yang
menyebutkan kondisi terakhir pasien dan tindakan/pengobatan yang telah
diberikan;
5. Pasien rawat inap dirujuk menggunakan ambulance Rumah Sakit, didampingi
keluarga dan staf yang berkompeten untuk memonitor kondisi pasien hingga lokasi
tujuan;
6. Proses rujukan didokumentasikan dalam rekam medis pasien;

Paragraf 4

Meninggal

Pasal 17

1. Bila pasien meninggal maka petugas memberitahu penanggung jawab pasien;

2. Jenazah menjadi tanggung jawab bagian pamulasaran jenazah rumah sakit;

PENGUNJUNG

8
 Pasal 18

1. Pasien berhak menerima maupun menolak kunjungan;

2. Untuk pasien yang berkaitan dengan proses hukum, misanya visum, DPJP dapat
menetapkan aturan bahwa ia tidak boleh dikunjungi;
3. Pengunjung wajib mematuhi waktu berkunjung dan aturan berkunjung yang
diberlakukan di masing-masing ruangan;

PENUNGGU PASIEN

Pasal 19

Penunggu pasien maksimal 2 orang dan harus mematuhi aturan menunggu yang
diberlakukan di ruangan pasien dirawat;

BAB VI

LOGISTIK

Pasal 20

1. Logistik yang tersedia di ruang Intensive Care Unit (ICU) memberikan peran penting
terhadap mutu pelayanan;
2. Ketersediaan logistik akan memperlancar pelayanan yang diberikan;
3. Ketersediaan logistik di ruang Intensive Care Unit (ICU) adalah tanggung jawab
kepala ruang dan pengadaannya sesuai dengan prosedur pengadaan barang yang
telah ditetapkan dengan surat keputusan direktur;
4. Logistik yang tersedia di ruang Intensive Care Unit (ICU) dikelompokkan menjadi :
a. Ketersediaan farmasi;
b. Ketersediaan makanan untuk pasien;
c. Ketersediaan logistik umum seperti alat administrasi ruangan, alat
kebersihan pasien, alat kebersihan ruangan;
d. Ketersediaan logistik tekhnis;
e. Ketersediaan bahan tenun, misalnya sprei, baju operasi taplak;

9
 BAB VII

KESELAMATAN PASIEN

Pasal 21

1. Keselamatan pasien di Instalasi Intensive Care Unit (ICU) dilakukan dengan

beberapa upaya oleh staf Instalasi Intensive Care Unit (ICU) dengan Panduan praktis
pelaksanaan program keselamatan pasien.
2. Panduan praktis pelaksanaan program keselamatan pasien sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) meliputi:
a. Mengidentifikasi pasien secara benar, Identifikasi diberikan sejak pasien
masuk, memperoleh pelayanan, sampai pasien pulang, Identifikasi pasien
meliputi nama lengkap pasien, tanggal lahir pasien, dan nomor rekam
medis.
b. Meningkatkan komunikasi efektif.
c. Meningkatkan pengawasan penggunaan obat-obat yang perlu
kewaspadaan tinggi.
d. Menjamin prosedur yang tepat.
e. Menurunkan risiko infeksi nosokomial dengan Hand Higiene dan
Penggunaan Alat Pelindung Diri.
f. Menurunkan risiko cidera karena jatuh dengan penilaian resiko jatuh.

BAB VIII

KESELAMATAN KERJA

Pasal 22

1. Upaya penyelenggaraan kesehatan dan keselamatan kerja di Instalasi Intensive Care

Unit (ICU) bernaung di bawah program tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit.
2. Program kerja K3 yang berhubungan dengan Instalasi Intensive Care Unit (ICU)
adalah:
a. Melakukan pemantauan atas fungsi alat-alat pemadam kebakaran dan
alat-alat lain yang berhubungan dengan keselamatan kerja, dan
memberikan laporan periodik tentang kelayakan alat tersebut.
b. Menyediakan dan memantau fasilitas telekomunikasi dan tempat
penyimpanan bahan berbahaya.
c. Mengikutsertakan staf Instalasi Intensive Care Unit (ICU) dalam pelatihan
K3 secara periodik.

10
 d. Menyediakan alat pelindung diri di setiap ruangan.
e. Mengusahakan agar konstruksi bangunan, pencahayaan, dan kebisingan
sesuai dengan standar yang diperkenankan.
f. Penyediaan air bersih di setiap ruangan menggunakan perpipaan
bertekanan positif.
g. Menyediakan tempat pembuangan sampah atau limbah padat.

BAB IX

PENINGKATAN MUTU

Pasal 23

1. Pengendalian Mutu merupakan suatu kegiatan yang mengusahakan agar pekerjaan

terlaksana sesuai dengan standar, pedoman, rencana, instruksi dan ketentuan
peraturan perundang-undangan agar mencapai target dan yang telah ditetapkan;
2. Indikator yang digunakan untuk menilai mutu pelayanan pada Instalasi Intensive
Care Unit (ICU) adalah :
a. Pemberi pelayanan Intensive Care Unit (ICU).
b. Kepatuhan jam visite dokter spesialis antara jam 08.00 – 14.00.
c. Kepuasan pasien Intensive Care Unit (ICU).
d. Kepatuhan Identifikasi Pasien
e. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
f. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
g. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
h. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
i. Presentase kelengkapan Asesmen awal medis Intensive Care Unit (ICU)
dalam 24 jam
j. Laporan 10 besar penyakit Intensive Care Unit (ICU)
k. Memastikan Keselamatan Pasien :
1) SKP 1 : Pemasangan gelang identitas
2) SKP 2 : Terlaksananya TUBAK untuk terlaksananya asuhan klinis pasien
oleh DPJP
3) SKP 3 : Pemasangan stiker hight alert pada obat-obat yang harus
diwaspadai
4) SKP 4 : Penentuan site marking sebelum operasi
5) SKP 5 : Kepatuhan petugas pada pelaksanaan cuci tangan sebelum
kontak dengan pasien

11
 6) SKP 6 : Pemasangan gelang/kalung risiko jatuh untuk pasien risiko
tinggi

BAB X

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 24

Pada saat Peraturan Direktur ini berlaku maka Peraturan Direktur Rumah Sakit
Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa Nomor : YANMED/……… adalah
tentang Pedoman Pelayanan Instalasi Intensive Care Unit (ICU)

Pasal 25

Peraturan Direktur ini mulai berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di Sumbawa Besar

Pada tanggal …………….

Direktur,

dr. Selvi

12
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SURYA
MEDIKA PKU MUHAMMADIYAH
NOMOR:YANMED/PED/RAN/001
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI INTENSIVE
CARE UNIT (ICU)

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pelayanan Instalasi Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa merupakan bagian integral dari pelayanan bertujuan untuk
merawat kasus yang meliputi kasus Penyakit Dalam, kasus Bedah, kasus Kebidanan dan
Kandungan, serta kasus Anak dan kasus lainnya. Dalam rangka mendukung visi dan misi
Rumah Sakit yang menjadi pusat pelayanan, Instalasi Intensive Care Unit (ICU) perlu
menyusun program yang jelas dan matang. Hal tersebut terkait dengan profesionalisme
tenaga medis dan tenaga keperawatan yang merupakan tolak ukur dalam meningkatkan
produktifitas.
Dalam penyelenggaraan layanan Intensive Care Unit (ICU) harus berdasarkan pada
standar pelayanan medis dan prosedur rumah sakit yang berlaku.Hal ini merupakan salah
satu upaya penting dalam peningkatan mutu atau kualitas pelayanan medis di rumah
sakit secara keseluruhan.Untuk menjaga mutu pelayanan medis Intensive Care Unit (ICU)
dan menjamin keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan kebijakan
penyelenggaraannya.

1.2 TUJUAN :
a. Tujuan Umum
Tujuan pedoman ini dibuat adalah sebagai acuan bagi Instalasi Intensive Care Unit
(ICU) dalam melakukan pelayanan kepada pasien sehingga tercapai mutu pelayanan
yang sesuai dengan undang-undang yang berlaku
b. Tujuan Khusus
1. Mengetahui standar ketenagaan di Instalasi Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit
Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa

13
 2. Mengetahui standar fasilitas di Instalasi Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit
Surya Medika PKU Muhammadyah Sumbawa
3. Mengetahui tata laksana pelayanan di Instalasi Intensive Care Unit (ICU) Rumah
Sakit Surya Medika PKU muhammadiyah Sumbawa
4. Menegetahui penyediaan logistik di Instalasi Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit
Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
5. Mengetahui keselamatan pasien dalam pelayanan di Instalasi Intensive Care Unit
(ICU) Rumah Sakit Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
6. Mengetahui Keselamatan kerja dalam pelayanan di Instalasi Instalasi Intensive
Care Unit (ICU) Rumah Sakit Surya PKU Muhammadiyah Sumbawa
7. Mengetahui peningkatan mutu pelayanan di Instalasi Intensive Care Unit (ICU)
Rumah Sakit Surya PKU Muhammadiyah Sumbawa

1.3 RUANG LINGKUP PELAYANAN

a. Ruang
Pedoman pelayanan ini digunakan untuk instalasi Intensive Care Unit (ICU) di RS Surya
Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa.
b. Lingkup
Pedoman pelayanan ini digunakan untuk seluruh pasien yang telah dinyatakan
Intensive Care Unit (ICU) oleh DPJP atau dokter jaga IGD .

1.4 BATASAN OPERASIONAL

a. Alur Pelayanan Administrasi
Menerima pasien yang berasal dari Instalasi lain (IRNA, IGD, IRJ, KABER, IKO)
dimana pasien tersebut telah menyelesaikan persyaratan administrasi dibagian
pendaftaran.
b. Komunikasi Internal
1. Absensi dan Breafing
2. Tatalaksana Manejemen Ruangan
3. Tatalaksana operan Pasien di Ruangan
c. Pelayanan Pasien di Instalasi Intensive Care Unit (ICU)
Tata laksana penerimaan pasien serta proses tindak lanjut pasien sesuai dengan
alur pelayanan dalam instalasi Intensive Care Unit (ICU) untuk peningkatan mutu
dalam pelayanan di RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa
d. Tata Laksana Program Rumah Sakit

14
 Tata laksana program Rumah Sakit yang ada di Instalasi Intensive Care Unit (ICU)
sesuai dengan Program Nasional, program Komite Supervisi On Duty (SOD), Program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

1.5 LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentangPraktik Kedokteran.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentangJaminan Kesehatan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
340/Menkes/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
8. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
9. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
11. C:\Users\USER\Documents\LANDASAN HUKUM\KEPMENKES\KMK No. 129 ttg Standar
Pelayanan Minimal RS.pdfStandar Pelayanan Minimal (SPM) RS Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa.
12. SK Tata Kelola RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa.

15
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

2.1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

STRUKTUR OPERASIONAL INSTALASI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Direktur
dr. Selvi
Penanggung Jawab Instalasi Intensive Care Unit
dr. Ilham Fadillah Sp.An

Direktur Medis
dr. franky Renatho A, Sp.PD
FINASIM

Dr.

Kabag. Pelayanan medis dan keperawatan

dr. Tegar Pamungkas

Kepala Ruangan Unit ICU

Anggota :

16
2.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN
Distribusi ketenagaan Instalasi Intensive Care Unit (ICU) sesuai dengan tugas pokok
dan wewenang karyawan yang telah dijelaskan di dokumen Pedoman Pengorganisasian
Instalasi Intensive Care Unit (ICU) Nomor :YANMED/…………..

2.3 PENGATURAN JAGA

RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa merupakan sarana pelayanan
kesehatan yang beroperasional selama 24 jam dalam sehari dan 7 hari dalam seminggu
untuk melayani masyarakat umum dan asuransi. Karyawan bekerja secara shift dan waktu
kerja akan diatur secara mandiri oleh instalasi kerja yang bersangkutan dan tetap
mengacu pada jam kerja. Pengaturan tenaga kerja di RS Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa menggunakan SK Tata Kelola Kepegawaian
Nomor :KES/SK/007
a. Jadwal visite dokter penanggung jawab pasien (DPJP) disesuaikan dengan waktu pasien
masuk ke ruang perawatan Intensive Care Unit (ICU) dan jadwal selanjutnya 1x dalam
24 jam serta DPJP melakukan visite kembali apabila ditemukan kondisi kegawatan
pada pasien.
b. Jadwal shift perawat Instalasi Rawat Inap:
- Shift Pagi : Pukul 07.45 – pukul 14.00 WITA
- Shift Siang : Pukul 13.45 – pukul 20.00  WITA
- Shift Malam : Pukul 19.45 – pukul 08.00 WITA

17
 BAB III

STANDAR FASILITAS

3.1 DENAH RUANGAN INSTALASI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

3.2 STANDAR FASILITAS

Standar fasilitas Instalasi Intensive Care Unit (ICU) sesuai dengan standar bangunan
rumah sakit serta Panduan Menejemen Risiko dan Keselamatan Pasien nomor :
SOD/PAN/003

18
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 ALUR PELAYANAN PADA INSTALASI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

PASIEN DATANG SENDIRI/

DENGAN RUJUKAN
Pendaftaran
pasien baru / lama
Resepsionis
 UGD
 POLI RAWAT JALAN
 KAMAR BERSALIN

Pendaftaran
 memilih kamar rawat inap
RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) (klasifikasi jenis kelamin, usia,
riwayat penyakit )

 Serah terima pasien dengan perawat

 orientasi ruangan dengan pasien

Penunjang Medis
 Konsul DPJP  Radiologi
 Assasemen awal  Laboratorium
 EKG

DPJP dan PPA lainnya

 Perencanaan Pelayanan

DPJP dan PPA lainnya Penunjang Medis

 Gizi(Diet danKonsultasi)
 Pelayanan Terintegrasi  Farmasi (farmasi klinis)

Perbaikan

Pelayanan Non Medis  Rujuk dgn tim ambulan

 Kebersihan (CS)  Pulang dengan status Atas Permintaan
 Mebersihkan linen (CSSD) Sendiri (APS)

Perencanaan Pulang

 Melengkapi lembar ceklist

pemulangan pasien

Administrasi

 Resep pulang
 Pengembalian obat yang di
lanjut dan di stopkan

Apotek

BPL (Boleh Pulang) / KRS

(Keluar Rumah Sakit

19
4.2 KOMUNIKASI INTERNAL
1. Absensi dan briefing dilakukan petugas sesuai dengan jadwal jaga yaitu 15 menit
sebelum operan jaga dimulai yang disesuaikan dengan menggunakan SK Tata Kelola
Kepegawaian nomor :KES/SK/007
2. Operandilakukan sesuai dengan Panduan Komunikasi Efektif Nomor :
YANMED/PAN/021
3. Pembagian Tim :
1) Penanggulangan Bencana dan Kebakaran saat briefing oleh SOD yang
pelaksanaannya sesuai dengan Panduan Penanggulangan Bencana dan Kebakaran
nomor :PU/SEK/PAN/002
2) Tim Code Blue untuk mempersiapkan dalam kondisi gawat darurat pasien di seluruh
area Rumah Sakit sesuai SOP Code Blue nomor :YANMED/SOP/074
4. Tata Laksana Manajemen Ruangan
Serah terima operan ruangan dan pengecekan
1) Operan dimulai dengan doa bersama
2) Operan dilakukan sesuai dengan Panduan Komunikasi efektif
Nomor :YANMED/PAN/021
3) Pengecekan dan Pengelolaan :
a) Kondisi inventaris menggunakan Panduan Pengelolaan Inventaris Nomor :
KES/PAN/008yang sesuai dengan data inventaris ruangan
b) BHPMedis menggunakan form Nomor : YANMED/FORM/014.
c) Apabila ada inventaris dan BHP Non Medis yang kurang atau rusak dilaporkan ke
Kepala Ruangan untuk selanjutnya ditindaklanjuti oleh bagian IPSRS sesuai
dengan SOP Penanganan Barang Rusak Nomor :PU/IPSRS/SOP/015.
d) Kepala Ruangan atau yang didelegasikan memastikan kondisi Inventaris dan
jumlah BHP yang terpakai setiap pagi untuk di lakukan pemenuhan
4) Jika ada barang dan BHP Medis yang jumlahnya kurang dari stok di unit, maka
petugas harus melakukan amprahan ke Instalasi Farmasi dengan menyertakan
lembar amprahan nomor :KES/FORM/002 dan dilakukan pengecekan kembali oleh
kepala ruangan setiap hari senin maksimal sampai jam 11.00
5) Pengecekan kebersihan diruangan dengan menandatangani checklist kebersihan
CS(sesuai ruangan terkait)
6) Pengecekan sensus oleh Petugas Intensive Care Unit (ICU) untuk di informasikan ke
petugas jaga selanjutnya untuk jumlah pasien yang terdata dalam sensus harian
pasien Intensive Care Unit (ICU) di sistem yang sesuai dengan form sensus pasien
nomor :YANMED/FORM/011.

20
 5. Tata Laksana Operan Pasien di Ruangan
1) Menginformasikan jumlah pasien yang dirawat di tiap shift tersebut
2) Menginformasikan kondisi inventaris dan BHP yang habis
3) Memberikan informasi pasien yang dirawat (identitas, diagnosa DPJP, tindakan
keperawatan dan terapi obat yang telah dilakukan serta waktu pelaksanaannya)
4) Menginformasikan jenis dan waktu tindakan keperawatan selanjutnya yang sesuai
dengan SOP tindakan.
5) Menginformasikan kepada pasien atau keluarga selaku penunggu pasien untuk
pergantian petugas jaga yang akan memberikan pelayanan selanjutnya
6) Memberikan kesempatan kepada petugas jaga berikutnya untuk konfirmasi kembali
atas operan yang diterima jika ada operan yang belum jelas

4.3 PELAYANAN PASIEN INSTALASI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

1. Pelaksanaan Penerimaan Pasien
a. Pasien yang dinyatakan perlu Intensive Care Unit (ICU) oleh dokter jaga IGD atau
DPJP akan diarahkan oleh petugas untuk melakukan pendaftaran di unit
resepsionis (berlaku untuk pasien baru ataupun pasien lama, dan pasien dengan
status umum atau asuransi). Pada saat pasien/keluarga mendaftar, maka
petugas resepsionis sekaligus mengarahkan untuk pasien/keluarga agar
menentukan kelas perawatan yang sesuai dengan Pedoman Kerja Resepsionis
Nomor :PU/PED/RES/001.
b. Saat pasien tiba di ruang perawatan Intensive Care Unit (ICU) maka petugas ICU
menyambut pasien ataupun keluarga pasien menggunakan SOP kontak pertama
Nomor :YANMED/SOP/001.
c. Sebelum memberikan pelayanan (asesmen awal) kepada pasien, Petugas
Intensive Care Unit (ICU) WAJIB memahami dan melaksanakan
pelayanan/tindakan kepada pasien yang sesuai dengan Panduan Hak dan
Kewajiban Pasien nomor :YANMED/PAN/005.
d. Jika pasien yang telah tiba di ruang perawatan, maka petugas yang mengantar
tersebut melakukan proses serah terima pasien dengan petugas Intensive Care
Unit (ICU) menggunakan form Transfer Pasien Nomor : YANMED/FORM/038,
pada form tersebut masing-masing dari petugas yang mengantar pasien dan
petugas Intensive Care Unit (ICU) WAJIB membubuhkan tanda tangan sebagai
bukti bahwa telah dilakukannya proses transfer pasien. Selanjutnya pasien

21
 tersebut menjadi tanggung jawab petugas Intensive Care Unit (ICU) selama
dirawat di ruang perawatan.
e. Saat pasien telah berada di dalam ruang perawatan maka petugas Intensive Care
Unit (ICU) WAJIB melakukan verifikasi ulang pasien menggunakan Panduan
Komunikasi Efektif Nomor : YANMED/PAN/021 dan petugas juga memeriksa
identitas pasien pada gelang pasien yang telah terpasang. Selanjutnya petugas
Intensive Care Unit (ICU) melakukan orientasi terkait fasilitas ruang perawatan,
waktu visite DPJP, petugas paramedis yang akan merawat, asuhan
keperawatan/kebidanan, serta tindakan cuci tangan, menggunakan form
pendidikan pasien dan keluarga Nomor : YANMED/RAN/FORM/010.
f. Petugas Intensive Care Unit (ICU) WAJIB menginformasikan kepada DPJP bahwa
pasien telah berada di ruang perawatan (informasi ini terdiri dari identitas
pasien dan nama ruangan), hal ini bertujuan untuk melakukan konfirmasi agar
DPJP mengetahui dan tidak melewatkan pasien saat melakukan visite.
g. DPJP yang berkoordinasi dengan PPA lainnya (bidan, perawat, apoteker, dan gizi)
melakukan asesmen pada pasien menggunakan Panduan Pelayanan Pasien
Nomor :YANMED/PAN/010.
h. Bila terdapat suatu kondisi dimana pasien dengan multipatologi yang
mendapatkan/membutuhkan penangananan multidisiplin (DPJP lebih dari satu)
maka WAJIB ditetapkan salah satu DPJP utama yang sesuai dengan Panduan
Pelayanan PasienNomor :YANMED/PAN/010.
i. DPJP dan PPA lainnya melakukan asesmen terintegrasi pada pasien sesuai
dengan Panduan Pelayanan Pasien Nomor :YANMED/PAN/010.
j. Pasien yang memerlukan asesmen tambahan maka dilakukan tindakan yang
sesuai dengan Panduan Pelayanan Pasien Nomor :YANMED/PAN/010.
k. Pasien yang memiliki keterbatasan komunikasi Bahasa Indonesia, maka petugas
Intensive Care Unit (ICU) melakukan asesmen/tindakan menggunakan
komunikasi yang efektif menggunakan Panduan Komunikasi Efektif Nomor :
YANMED/PAN/021.
l. Pasien yang berasal dari Instalasi Kamar Operasi pastikan :
1) Tindakan operasi yang telah dilakukan
2) Terapi yang sudah diberikan selama diruang operasi
m. Pasien yang berasal dari kamar bersalin yang akan dilakukan perawatan di
Intensive Care Unit (ICU) :

22
 Pasien dengan kasus obstetri atau gynekologi lainnya (seperti abortus
iminens, pro curettage, atau kasus lainnya selain persalinan) dilakukan
asesmen menggunakan form asesmen pasien ICU
n. Keluarga pasien yang telah menyelesaikan administrasi pendaftran oleh petugas
diijinkan untuk membawa keperluan/barang bawaan pasien ke dalam ruang
tunggu untuk penunggu. Petugas resepsionis melakukan konfirmasi ke petugas
security dan petugas ICU untuk membawa barang bawaan tersebut dan
melakukan penyimpanan yang sesuai dengan Program Keselamatan, Keamanan,
dan Pelayanan Kesehatan Kerja Rumah Sakit Nomor : PU/PROG/001.
o. Apabila terjadi suatu keadaan dimana terjadinya keterlambatan pelayanan di
Intensive Care Unit (ICU) (tindakan medis, tindakan penunjang, proses
pembayaran administrasi) maka petugas Intensive Care Unit (ICU) WAJIB
melakukan pemberitahuan atau menginformasikan kepada pasien/keluarga
terkait permasalahan keterlambatan tersebut dan petugas WAJIB menjelaskan
alasan/penyebab keterlambatan tersebut yang sesuai dengan Panduan
Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban Pasien Nomor : YANMED/PAN/005
dengan komunikasi yang efektif sesuai dengan Panduan Komunikasi Efektif
Nomor: YANMED/PAN/021 serta petugas mendokumentasikan proses ini ke
dalam form Pendidikan Pasien dan Keluarga Terintegrasi Nomor :
YANMED/RAN/FORM/010.
2. Pelaksanaan Pemberian Asesmen Pasien
a. Setelah proses pelaksanaan penerimaan pasien telah selesai dilakukan, maka
petugas Intensive Care Unit (ICU) mulai melakukan pemberian asesmen awal
pasien
b. Petugas Intensive Care Unit (ICU) melanjutkan asesmen pasien yang telah
dioperkan oleh petugas Instalasi lain (IRNA, IGD, IKO,). Petugas ICU melakukan
asesmen sesuai dengan kondisi pasien menggunakan form Asesmen pasien ICU.
c. Setelah petugas Intensive Care Unit (ICU) melakukan asesmen awal, maka
petugas Intensive Care Unit (ICU) melaporkan hasil pemeriksaan awal
(Anamnesis keperawatan, TTV, hasil pemeriksaan penunjang yang ada, dan
terapi yang telah diperoleh pasien sebelumnya) kepada DPJP.
d. Saat DPJP melakukan visite pertama kali (saat pertama kali pasien masuk
Intensive Care Unit (ICU) maka DPJP WAJIB mengisi lembar visite dokter
Nomor :YANMED/RAN/FORM/017 sebagai bukti bahwa DPJP telah melakukan
visite pasien pada hari itu dan DPJP juga WAJIB mengisi form Asesmen Medik

23
 Awal Nomor:YANMED/RAN/FORM/020 secara lengkap dan jelas. Pengisian
form tersebut sesuai dengan petunjuk teknis pengisian form.
e. Kelengkapan resume awal pasien WAJIB dilengkapi dalam 1 x 24 jam oleh DPJP
yang sesuai dengan Panduan Pelayanan Pasien Nomor :YANMED/PAN/010.
Apabila terdapat keadaan dimana DPJP belum melengkapi resume medik awal
pasien, maka petugas Intensive Care Unit (ICU) WAJIB melakukan konfirmasi
ulang dan meminta DPJP untuk mengisi kelengkapan tersebut.
f. Pasien dengan kondisi multipatologi yang membutuhkan/memerlukan
penanganan atau perawatan dengan multidisiplin (DPJP lebih dari 1) maka
pasien tersebut akan dijadwalkan untuk dilakukan visite terpadu yang sesuai
dengan SOP Visite Terpadu Nomor :YANMED/RAN/SOP/008.
g. Jika terdapat pasien yang dirawat oleh satu orang DPJP dan DPJP tersebut perlu
melakukan konsultasi kepada dokter spesialis lainnya (bidang lainnya) maka
DPJP tersebut menuliskan isi konsultasi yang hendak dilakukan menggunakan
form Konsul antar SMF Nomor :YANMED/RAN/FORM/040.
h. Setelah DPJP atau PPA lainnya melakukan visite, maka hasil visite tersebut ditulis
ke dalam CPPT. Setelah itu petugas Intensive Care Unit (ICU) membuat rencana
keperawatan berdasarkan skala prioritas (dilihat dari keadaan umum,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, terapi DPJP, dan masalah
keperawatan yang timbul) dan menuliskan rencana tersebut ke dalam CPPT
serta WAJIB dilengkapi dengan TANDA TANGAN dan NAMA PETUGAS yang
melakukan perencanaan.
i. DPJP atau PPA lainnya bersama dengan petugas Intensive Care Unit (ICU)
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
untuk pasien baik secara tindakan medis atau pemberian terapi menggunakan
Panduan Skrining Nomor :YANMED/PAN/001.
j. Hasil asesmen pasien yang telah dilakukan oleh seluruh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) WAJIB dicatat secara lengkap dan jelas di lembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) yang sesuai dengan Pedoman Rekam
Medis Pasien Nomor :PENMED/RM/PED/001.
k. Instruksi yang tertulis di CPPT hanya diberikan oleh DPJP atau PPA yang
berkompeten di bidangnya, sesuai dengan Panduan Pelayanan Pasien
Nomor :YANMED/PAN/010.
l. Petugas Intensive Care Unit (ICU) memberikan penjelasan kepada
pasien/keluarga tentang kondisi pasien dan tindakan yang akan dilakukan

24
 terhadap pasien menggunakan Panduan Komunikasi Efektif
Nomor :YANMED/PAN/021.
m. Petugas Intensive Care Unit (ICU) memberikan KIE kepada pasien dan keluarga
agar ikut berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terhadap pelayanan
pasien yang akan dilakukan dan pemberian KIE ini didokumentasikan ke dalam
form Pendidikan Pasien dan Keluarga Terintegrasi
Nomor:YANMED/RAN/FORM/010. Jika pasien atau keluarga pasien
menolak/menyetujui untuk dilakukannya tindakan maka pasien/keluarga
mengisi informed consent yang berisi persetujuan/penolakan tindakan
Nomor :YANMED/FORM/001.
n. Jika terdapat pasien dengan kondisi yang tidak kooperatif saat perawatan maka
petugas Intensive Care Unit (ICU) melakukan tindakan restrain yang sesuai
dengan form nomor:YANMED/FORM/036.
o. Untuk pasien dengan penurunan kesadaran akan dilakukan pengkajian nyeri
dengan menggunakan CPOT (Critical Care Pain Observation Tool)
p. Pasien dengan kondisi yang tidak stabil atau dengan prognosis yang buruk maka
petugas ICU melakukan penilaian Early Warning System (EWS) sesuai dengan
SOP Nomor :YANMED/SOP/095 dan petugas ICU WAJIB menanyakan kepada
pasien/keluarga pasien apakah berkenan jika dilakukan resusitasi apabila terjadi
suatu kegawatan. Jika pasien/keluarga menolak, maka petugas ICU memberikan
gelang DNR (do not recucitation) berdasarkan Panduan Skrining
Nomor :YANMED/PAN/001.
q. Bila terjadi suatu kegawatan medis maka petugas Intensive Care Unit (ICU)
mengaktifkan code blue
r. Jika terdapat pasien yang mengalami kegawatan dan telah diaktifkan code blue,
maka petugas Intensive Care Unit (ICU) WAJIB menyampaikan informasi terkait
kondisi pasien tersebut kepada DPJP selagi tim Code Blue melakukan tugasnya.
s. Pasien yang mengalami kegawatan dengan henti jantung akan segera dilakukan
tindakan RJP, dan jika pasien/keluarga pasien menolak untuk dilakukan tindakan
tersebut maka petugas Intensive Care Unit (ICU) WAJIB meminta pengisian form
Informed consentNomor : YANMED/FORM/001 dan keluarga pasien WAJIB
mengisi form tersebut dengan lengkap dan disertai TANDA TANGAN serta
NAMA TERANG.
t. Pasien dengan kondisi tahap terminal maka petugas Intensive Care Unit (ICU)
melakukan asesmen awal menggunakan form pengkajian pasien tahap terminal
Nomor :YANMED/RAN/FORM/032.

25
 u. Petugas Intensive Care Unit (ICU) WAJIB merapikan dan mengatur urutan-urutan
lembar rekam medis pasien agar mudah diakses dan mempermudah DPJP atau
PPA lainnya untuk menemukan kembali lembar rekam medis yang dibutuhkan,
hal ini sesuai dengan Pedoman Kerja Unit Rekam Medik
Nomor :PENMED/RM/PED/001.
3. Pelaksanaan Perawatan Pasien
a. DPJP atau PPA lainnya yang memberikan asesmen/asuhan dilakukan
revisi/evaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien dan dicatat di dalam
CPPT yang sesuai dengan Panduan Pelayanan Pasien
nomor :YANMED/PAN/010.
b. Petugas Intensive Care Unit (ICU) yang melakukan pemeriksaan tanda vital
pasien di setiap shift menuliskan hasil pemeriksaan tersebut ke dalam form CPPT
Nomor :YANMED/RAN/FORM/005 dan juga petugas Intensive Care Unit (ICU)
menuliskan hasil tanda vital pasien tersebut ke dalam form Grafik Tanda Vital
Nomor : YANMED/RAN/FORM/008 dan lembar observasi harian pasien ICU .
c. Apabila petugas Intensive Care Unit (ICU) melakukan konsul dengan DPJP
melalui telepon atau whatsapp maka menggunakan Panduan Komunikasi Efektif
Nomor :YANMED/PAN/021 dan petugas Intensive Care Unit (ICU) menuliskan
hasil konsul tersebut di dalam form CPPT Nomor : YANMED/RI/FORM/005 yang
dibubuhi stempel hasil konsultasi (pemberi info dan penerima info).
d. Pengawasan dan pemberian obat di ruangan telah terjadwal oleh petugas
Intensive Care Unit (ICU) dan petugas Intensive Care Unit (ICU) menuliskan
penggunaan setiap obat yang diberikan kepada pasien menggunakan Form
Penggunaan Obat Pasien Nomor :YANMED/RAN/FORM/007.
e. Seluruh kegiatan dalam perawatan pasien yang telah dilakukan oleh petugas
IRNA dicatat ke dalam Form Catatan Kegiatan Harian Perawat (CKHP)
Nomor :YANMED/RAN/FORM/009.
f. Petugas Intensive Care Unit (ICU) WAJIB melakukan penilaian risiko jatuh pada
pasien, penilaian ini dilakukan oleh petugas menggunakan Panduan Skrining
Nomor :YANMED/PAN/001.
g. Petugas Intensive Care Unit (ICU) juga melakukan penilaian kondisi pasien yang
lainnya, seperti pasien yang memiliki alergi obat tertentu dan pasien yang
memiliki alergi Latex, penilaian ini dilakukan oleh petugas Intensive Care Unit
(ICU) menggunakan Panduan Skrining Nomor :YANMED/PAN/001.
h. Jika terdapat kondisi dimana pasien membutuhkan perawatan lanjutan atau
fasilitas kesehatan lanjutan yang tidak terdapat di rumah sakit maka petugas

26
 Intensive Care Unit (ICU) memberikan anjuran kepada pasien/keluarga untuk
dilakukan proses rujukan yang menggunakan Panduan Komunikasi Efektif Nomor
:YANMED/PAN/021.
i. Jika terdapat pasien yang meminta untuk dilakukan bimbingan rohani maka
petugas Intensive Care Unit (ICU) mempersiapkan Pemuka Agama yang sesuai
dengan keyakinan pasien menggunakan SOP Bimbingan Rohani di bagi menjadi
kerohanian Islam Nomor:YANMED/RAN/SOP/007dan kerohanian non Islam
Nomor:YANMED/RAN/SOP/008.
j. Jika terdapat kondisi dimana pasien membutuhkan bantuan Oksigen (O2) yang
sesuai indikasi DPJP, maka petugas IRNA mencatat seluruh pemakaian Oksigen
tersebut ke dalam form Pemakaian Oksigen Nomor :YANMED/FORM/039.
k. Jika terjadi komplain dari pasien/keluarga terkait proses pelayanan, maka
petugas Intensive Care Unit (ICU) melakukan penyelesaian/penanganan
complain yang sesuai dengan pedoman SOD: PED/SOD/001.
l. Jika terdapat pasien yang berstatus masih dirawat dan belum diizinkan pulang
(KRS) oleh DPJP akan tetapi pasien meminta pulang paksa (APS) maka petugas
Intensive Care Unit (ICU) WAJIB meminta kepada pasien untuk menandatangani
form pulang Atas Permintaan Sendiri Nomor :YANMED/RAN/FORM/022.
m. Petugas Intensive Care Unit (ICU) yang melakukan pendidikan pasien dan
keluarga terintegrasi dengan beberapa pengkajian menggunakan form
Pemberian Edukasi Pasien Nomor :YANMED/RAN/FORM/010.
n. Pada pasien yang menggunakan asuransi, jika terdapat indikasi untuk
dilakukannya suatu tindakan/pemeriksaan medis tambahan, maka petugas
Intensive Care Unit (ICU) diwajibkan menanyakan terlebih dahulu ke unit kasir
untuk mengkonfirmasi apakah tindakan tersebut dapat di klaim kepada pihak
asuransi atau tidak.
o. Jika diperlukan, petugas Intensive Care Unit (ICU) diperbolehkan untuk
memberikan informasi mengenai status perkembangan pasien (untuk pasien
asuransi) kepada pihak asuransi melalui telepon demi memenuhi proses
pengklaiman.
4. Pelaksanaan Pemeriksaan Penunjang Medis Pasien
Tatalaksana pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang medis berupa
laboratorium sesuai dengan Pedoman Laboratorium Nomor :
PENMED/PED/LAB/001atau berupa pemeriksaan radiologi sesuai dengan Pedoman
Radiologi Nomor : PENMED/PED/RAD/001 adalah :

27
 a. Pasien yang perlu dilakukan pemeriksaan penunjang maka DPJP mengisi form
permintaan pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan Panduan Pelayanan
pasien Nomor :YANMED/PAN/010.
b. Jika pasien yang membutuhkan pelayanan darah/transfusi darah maka DPJP
mengisi form permintaan darah yang ditujukan kepada unit laboratorium RS
agar dibawa oleh petugas laboratorium ke PMI. Apabila pasien telah
mendapatkan transfusi darah yang sesuai dengan indikasi penyakitnya, maka
petugas ICU diwajibkan untuk melakukan observasi terhadap tindakan transfusi
tersebut dan mencatat hasil kegiatan observasi ke dalam Form Observasi
Tranfusi Nomor : YANMED/RAN/FORM/004.
c. Pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium darah, maka petugas ICU
terlebih dahulu mengambil sampel darah pasien tersebut lalu diserahkan kepada
petugas laboratorium beserta form permintaan pemeriksaan darah yang telah
diisi oleh DPJP.
d. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan dan telah mendapatkan hasilnya
didokumentasikan oleh petugas ICU ke dalam rekam medis pasien yang sesuai
dengan letak form masing-masing pemeriksaan tersebut yaitu :
1) Form penempelan hasil Laboratorium nomor : YANMED/RAN/FORM/037
2) Form penempelan hasil Rontgen nomor : YANMED/RAN/FORM/038
3) Form penempelan hasil EKG nomor : YANMED/RAN/FORM/039
e. Setelah hasil pemeriksaan penunjang telah selesai, maka petugas ICU
menjelaskan hasil pemeriksaan tersebut kepada pasien dan
mendokumentasikan kegiatan tersebut dengan mengisi form edukasi pasien dan
keluarga terintegrasi Nomor:YANMED/RAN/FORM/010.
f. Lembar hasil pemeriksaan penunjang tersebut disimpan ke dalam rekam medis
pasien dan dicantumkan pada form hasil pemeriksaan.

4.4 TATA LAKSANA TRANSFER DAN RUJUKAN PASIEN

Transfer pasien di RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa sebagai berikut :

a. Transfer pasien antar ruangan dilakukan menggunakan form Transfer Pasien Antar
Ruangan Nomor :YANMED/FORM/038.
b. Transfer pasien dari ICU ke Instalasi lainnya yang ada di dalam RS Surya Medika PKU
Muhammadiyah Sumbawa menggunakan SOP Transfer Pasien Antar Ruangan Dalam
RS Nomor :YANMED/SOP/004.

28
 c. Pasien yang akan dirujuk dari ICU ke RS lainnya dengan menggunakan ambulans RS
dilakukan berdasarkan Pedoman IGD Nomor :YANMED/PED/IGD/001menggunakan
SOP Rujukan Pasien Nomor : YANMED/SOP/007 dan mengisi form Rujukan Nomor :
YANMED/FORM/002. Saat pasien akan diantar ke RS tempat dirujuk maka petugas
ICU menyiapkan kelengkapan berkas administrasi, mengisi kelengkapan rekam medis
pasien yang akan dibawa dan melakukan konfirmasi ke RS tempat rujukan. Petugas
ICU juga melakukan operan dengan petugas IGD selaku tim rujuk sebelum pasien
diberangkatkan.
d. Pasien yang akan dirujuk ke RS lainnya untuk kemudian akan kembali lagi ke RS Surya
Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa diwajibkan menggunakan ambulance RS dan
tetap didampingi oleh Tim Rujuk atau petugas ICU yang sesuai dengan Panduan
Pelayanan Rujukan menggunakan Sarana Transportasi Nomor :YANMED/PAN/003.

4.5 TATA LAKSANA PEMULANGAN PASIEN

Saat DPJP menyatakan pasien telah sembuh dan diperbolehkan pulang maka
petugas ICU yang bertugas saat itu WAJIB mengisi dan melengkapi :
a. Resume medik akhir (yang diisi oleh DPJP) pada form rekam medis pasien
Nomor :YANMED/RAN/FORM/014 dan pengisian form ini tetap berlaku bagi pasien
yang pulang APS.
b. Resume keperawatan pada form rekam medis Nomor :YANMED/RAN/FORM/015.
c. Discharge Planning pada form rekam medis Nomor : YANMED/RAN/FORM/016
dan pengisian form ini tetap berlaku bagi pasien yang pulang APS.
d. Resume pulang (yang diisi oleh DPJP) yang berisi perintah bahwa pasien dianjurkan
untuk kontrol kembali ke poli DPJP yang tertera pada form rekam medis
Nomor :YANMED/RAN/FORM/021.
e. Resep/obat yang akan dibawa pulang oleh pasien pada form rekam medis
Nomor :PENMED/IF/FORM/002 (asuransi) dan Nomor: PENMED/IF/FORM/001
(umum) dan seluruh sisa obat-obatan atau BHP yang telah digunakan pasien selama
masa perawatan dihitung kembali oleh petugas ICU dan dicatat ke dalam Form
Return Obat dan BHP Nomor : PENMED/IF/FORM/018 untuk dikembalikan ke unit
farmasi.
f. Menyusun dan merapikan lembar hasil pemeriksaan penunjang ke dalam rekam
medis pasien dan mengisi lembar pengembalian obat.
g. Seluruh form-form yang telah diisi dan dilengkapi oleh petugas ICU dalam tenggang
waktu 1 x 24 jam setelah pasien pulang maka berkas tersebut diarsipkan ke dalam

29
 rekam medis pasien dan petugas ICU mengembalikan berkas tersebut ke unit rekam
medik dalam tenggang waktu 1 x 24 jam.
h. Jika terdapat pasien yang melarikan diri dari RS maka penanganannya menggunakan
SOP Penanganan Pasien Melarikan Diri Nomor :YANMED/SOP/098.
i. Jika terdapat pasien/keluarga pasien yang memerlukan/meminta surat keterangan
rawat inap maka petugas ICU menyampaikan hal tersebut kepada DPJP agar
dibuatkan surat keterangan rawat inap yang bertanda tangan DPJP menggunakan
Form Surat Keterangan Rawat Inap.
j. Jika pasien yang telah diizinkan untuk pulang (KRS) oleh DPJP dan pasien tersebut
meminta surat keterangan istirahat, maka petugas ICU menyiapkan form Surat
Keterangan Sakit/Istirahat selama 3 (tiga) hari agar ditandatangani oleh DPJP
menggunakan form Surat Sakit Nomor :YANMED/FORM/017.
k. Jika terdapat pasien yang akan melakukan perjalanan menggunakan pesawat terbang
maka petugas ICU menyiapkan form Surat Layak Terbang yang akan ditandatangani
oleh DPJP .
l. Jika pasien yang keluar RS dalam keadaan meninggal dunia, maka petugas ICU
diwajibkan memberikan surat keterangan kematian kepada keluarga menggunakan
Form Surat Keterangan Kematian Nomor :YANMED/FORM/030.

4.6 TATA LAKSANA PENANGGULANGAN BENCANA EKSTERNAL

Tata laksana penanggulangan bencana eksternal di Rumah Sakit sesuai dengan
Panduan Penanggulangan Bencana Eksternal Nomor :PU/PAN/004.

30
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Urusan memastikan pelaksanaan kegiatan dari masing-masing unit yang ada dibawah
urusan pelayanan medis yang ada di Rumah Sakit sesuai dengan panduan Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien (MRKP) nomor : SOD/PAN/003.

31
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Urusan memastikan pelaksanaan kegiatan promosi, preventif, kuratif dan pelayanan

kesehatan kerja TIM LK3 dalam memenuhi kesehatan dan keselamatan karyawan, kegiatan Tim
LK3 harus dilaksanakan oleh semua unit atau instalasi di Rumah Sakit. Pelaksanaan pencegahan
dan pelaporan jika terjadi indikasi keselamatan kerja karyawan dilaporkan langsung ke ketua
Tim LK3 agar dapat dilaksanakan tindakan pemulihan kondisi karyawan sesuai dengan panduan
LK3 nomor:SOD/PAN/002.

32
 BAB VIII
PENINGKATAN MUTU

Urusan memastikan pelaksanaan kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit dalam
peningkatan mutu di tiap unit atau instalasi rumah sakit berjalan baik sehingga pencapaian
mutu pelayanan dapat sesuai standar yang diharapkan. Kegiatan Peningkatan Mutu dipastikan
untuk dilaksanakan oleh masing-masing unit agar dapat menunjang dalam pemberian
pelayanan di Rumah Sakit sesuai dengan panduan Peningkatan Mutu nomor :SOD/PAN/001.

33
 BAB IX

PENUTUP

Pada prinsipnya pelayanan Instalasi Rawat Inap adalah bagian pelayanan dari RS Surya
Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa yang tidak hanya memberikan pelayanan berdasarkan
pemenuhan target finansial saja, tetapi mengutamakan keselamatan pasien dengan cara
meningkatkan sumber daya manusia melalui pendidikan ataupun pelatihan - pelatihan.
Semoga dengan adanya Pedoman Pelayanan Instalasi Rawat Inap ini dapat membantu
dalam pencapaian tujuan RS Surya Medika PKU Muhammadiyah Sumbawa.

34
35