Form Surat Izin sakit

Kendari,……………………….

Kepada
Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kerjasama
Di
Kendari

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………
Stambuk :……………………………………
Alamat Lengkap :……………………………………
Nomor HP :……………………………………
Dengan Ini saya mengajukan permohonan untuk tidak mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik
sebagaimana mestinya berhubung kesehatan saya sedang terganggu (sakit……)
Sebagai Bahan pertimbangan saya lampirkan surat keterangan sakit.
Demikian penyampaian ini, atas perkenaannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui

Orang tua/Wali Mahasiswa

Ttd ttd

Nama………… Nama…………………

*Apabila sakit lebih dari satu minggu wajib mengkonfirmasi kembali ke komkordik
dengan melapirkan surat keterangan opname
 Form Surat Izin Tidak Mengikuti Kepaniteraan Klinik

Kendari,
……………………….

Kepada
Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kerjasama
Di
Kendari

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………
Nim :……………………………………
Menyampaikan bahwa kiranya terhitung tgl…….. s/d……… saya tidak dapat mengikuti
kepanitraan klinik sebagaimana mestinya berhubung (Alasan……………)
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Mengetahui

Orang tua/Wali Mahasiswa

Ttd ttd

Nama……………. Nama………………
 Form surat Permohonan Aktif Kepaniteraan Klinik

Kendari,……………………….

Kepada
Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kerjasama
Di
Kendari

Dengan hormat,
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………
Nim :……………………………………
Bersama ini mengajukan permohonan untuk aktif kembali melaksanakan kepaniteraan Klinik, terhitung
sejak tanggal surat permohonan ini dibuat.
Demikian permohonan ini, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Mengetahui

Orang tua/Wali Mahasiswa

Ttd ttd

Nama………… Nama………………………