KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT.24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda - Kalimantan Timur Telepon : (0541) 738153 Fax : (0541) 768523
Laman : http://www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik : poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

Pedoman Penilaian Supervisi :

Nama Mahasiswa :
Hari / Tanggal :

No Aspek yang dinilai Score Indikator 1 2 3 4

1. SAP + Materi + 4 SAP lengkap + materi lengkap dan sesuai
Pendahuluan 3 SAP + materi lengkap tidak sesuai
2 SAP + materi tidak lengkap
1 SAP + materi tidak lengkap dan tidak sesuai
2. Mempersiapkan Alat 4 alat sesuai dengan metode (gambar, pengeras
suara, lembar balik, chart, lifter) tersedia
lengkap
3 alat sesuai metode (gambar, lembar balik, chart,
lifter)
2 alat (gambar, chart)
1 Tidak ada alat
3. Mempersiapkan pasien 4 Pasien / keluarga secara fisik dan mental siap
dan keluarga mengikuti penyuluhan. Duduk berhadapan
dengan perawat (ada kontak mata)
3 Secara fisik dan mental sulit mengikuti
penyuluhan tetapi posisi pasien tidak
berhadapan dengan perawat.
2 Pasien hanya siap secara fisik tetapi mental tidak
berhadapan dengan perawat (tidak ada kontak
mata)
1 Pasien hanya siap secara fisik
4. Menyiapkan tempat dan 4 Menjaga privacy pasien, menyiapkan tempat
lingkungan dan lingkungan tenang dan sesuai dengan
kondisi pasien
3 Bila menyiapkan tempat / lingkungan yang
tenang, sesuai kondisi pasien tetapi tidak
menjaga privacy.
2 Menjaga privacy pasien, menyiapkan tempat /
lingkungan yang tenang tetapi tidak sesuai
dengan kondisi pasien
1 Menyiapkan tempat tapi tidak tenang, tidak
privacy tapi sesuai dengan kondisi pasien.
5. Membuka Kegiatan 4 Mengucapkan salam, menyampai prolog,
menyampaikan tujuan, melakukan kontrak
waktu
3 Mengucapkan salam, menyampaikan prolog,
menyampaikan tujuan
2 Mengucapkan salam, menyampaikan prolog /
tujuan
1 Mengucapkan salam
6. Menyampaikan materi 4 Materi disampaikan secara sistematis dan
menyeluruh serta tepat waktu
3 Materi disampaikan secara sistematik,
menyeluruh tapi tidak tepat waktu
2 Materi tidak sistematis tepat waktu
1 Tidak sistematis dan tidak tepat waktu
7. Menyimpulkan 4 Sistematis, tepat, jelas, singkat
3 Sistematis, tepat, jelas
2 Sistematis, tepat
1 Tidak sistematis tetapi tepat
8. Evaluasi 4 Pertanyaan sesuai dengan materi dan sistematis
serta mampu menjawab pertanyaan dengan
tepat.
3 Pertanyaan sesuai dengan materi dan sistematis
tetapi tidak mampu menjawab pertanyaan
dengan tepat.
2 Pertanyaan sesuai dengan materi tetapi tidak
sistematis dan tidak tepat
1 Pertanyaan tidak sesuai materi
9. Memberi Penguatan 4 Penguatan sesuai dan tepat
3 Penguatan sesuai tetapi tidak tepat
2 Penguatan tidak sesuai
1 Penguatan tidak ada
10. Menutup kegiatan 4 Mengucapkan salam penutup + mengucapkan
terima kasih dan menguatkan
3 Mengucapkan salam penutup dan mengucapkan
terima kasih
2 Mengucapkan terima kasih dan salam penutup
1 Tidak ada salam penutup

............................,……………2019
Mahasiswa, Pembimbing,

(.....………………………..........) (………………………..............)
NIM :…………………. NIP……………………………