Jakarta, 23 Oktober 2020

No. : 002/HSE/EFK-PEP4/X/2020
Perihal : Surat Pernyataan Pengganti SKCK
Lampiran :-

Kepada Yth,

PT Pertamina EP Asset 4 Cepu Field

Jln. Gajah Mada, Mentul, Karangboyo
Kec. Cepu, Kabupaten Blora

Mengacu pada :
1. Surat Perintah Pelaksanaan Pekerjaan Mendahului Perjanjian (SP3MP) No. 0897/EP3800/2020-
S0 pekerjaan KONTRAK PAYUNG PEMELIHARAAN PIPING DAN PIPELINE ASSET 4. Dengan No.
Kontrak : 4650013982.
2. Memorandum No. 119-EP0300-2020-S0 tentang Implementasi SKCK sebagai Persyaratan HSE
Pasport Online bagi Kontraktor/Mitra Kerja Selama Masa Pandemic COVID-19.

Berdasarkan dengan hal-hal di atas, bersama ini kami sampaikan kelengkapan dokumen
permohonan pembuatan HSE Passport dan penerbitan Surat Ijin Masuk Lokasi (SIML) di area Asset 4
Field Cepu PT Pertamina EP untuk pekerjaan KONTRAK PAYUNG PEMELIHARAAN PIPING DAN
PIPELINE ASSET 4 dengan nama personil sebagai berikut :
1. Dadan Hamdani – QC
2. Wicky Marteen – Engineering
3. Royce Goldie Otavian Pradana – HSE Officer
Bahwa ketiga personil kami tersebut tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan
kriminal apapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih

PT Elnusa Fabrikasi Konstruksi

GM. Maintenance

M. Donny Hermawan

JI. Tenggiri Kav.1 No.2 Graha Elnusa, 10th Floor JI.

Batu Ampar, Batam 29452 TB Simatupang Kav. 18
Kepulauan Riau, Indonesia Jakarta 12560 Indonesia Tel
Tel: +62-778-412152 +62-21-7884 5519
Fax: +62-778-412151 Fax +62-21-7884 5528
www.elnusa-konstruksi.id marketing.efk@elnusa.co.id