SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini ZULKIFLI bertempat tinggal LHONG CUT dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama ZULKIFLI dengan ini menyatakan melepaskan Hak Milik kepada Negara
dengan keterangan sebagai berikut :

A URAIANMENGENAI PEMOHON *)
1. Perseorangan
a. Nama : ZULKIFLI
b. Kewarganegaraan : 1171071211630002
c. NIK : WIRASWASTA
d. Pekerjaan : DSN UJONG ALOEE DESA LHONG CUT
e. Alamat : KEC.BANDA RAYA BANDA ACEH
f.

B URAIANMENGENAI PEMOHON *) 01010705100030

1. Nomor Hak Atas Tanah
2. Letak LHONG CUT
a. Kelurahan/Desa : BANDA RAYA
b. Kecamatan : BANDA ACEH
c. Kota : ACEH
d. Provinsi : M2
e. Luas : No.000028/1983 LHONG CUT
f. Surat Ukur :

C. ALASAN PEMOHON MELEPASKAN HAK

1. UNTUK KEPENTINGAN UMUM

2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. Dst.

D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN **)

1. Identitas Pemohon
(KTP pemohon atau KTP pemohon dan Kuasanya serta surat kuasa apabila dikuasakan)
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. Dst,

Demikian untuk surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Kantor Pertanahan Banda Aceh 11/ 11/2022
Kota Banda Aceh

Materai
10.000

Dr. Ramlan, S.H., M.H.

NIP. 196811251997031004 (ZULKIFLI)