PROGRAM MUTU

PELAYANAN DARAH
UTD RSUD HASANUDDIN DARMAH MANNA
TAHUN 2020

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

HASANUDDIN DAMRAH
MANNA

1
 DAFTAR ISI

Hal
Halaman Judul 1
Daftar Isi 2
BAB I : Pendahuluan 3
BAB II. Latar Belakang 4
BAB III. Tujuan Umum dan Tujuan 5
BAB IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan 6
BAB V. Cara Melaksanakan Kegiatan 8
BAB VI. Sasaran 11
BAB VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan 13
BAB VIII. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan 14

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan yang telah dilaksanakan sampai saat ini terus berkembang sejalan
dengan perkembangan teknologi yang semakin pesat. Salah satu upaya yang merupakan prioritas
utama adalah peningkatan mutu pelayanan kesehatan dengan melalui perencanaan Program
Peningkatan Mutu yang dibuat oleh masing-masing Instalasi di Rumah Sakit.
Program Peningkatan Mutu seyogyanya dilaksanakan dan dievaluasi dalam kurun waktu
tertentu tergantung sejauh mana target dari Program Peningkatan Mutu tersebut dilaksanakan. Unit
Transfusi Darah Rumah SakitHasanuddin Damrah Manna, merupakan salah satu pelayanan di Instalasi
Laboratorium Klinik.Pelayanan laboratorium klinik menjadi bagian yang terintegrasi dari pelayanan
kesehatan secara menyeluruh.
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium klinik telah dilaksanakan di berbagai sarana
pelayanan kesehatan, mulai dari sarana pelayanan kesehatan sederhana sampai dengan rumah sakit.
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang terjadi dewasa ini, telah memungkinkan berbagai
penyakit dapat dideteksi dengan menggunakan fasilitas laboratorium klinik diagnostik, yaitu pelayanan
yang menggunakan teknologi mutakir. Dengan perkembangannya waktu, diagnostik juga telah
mengalami kemajuan yang cukup pesat, baik dari peralatan maupun metodenya.

3
 BAB II
LATAR BELAKANG

Pelayanan transfusi darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang meliputi perencanaan,
pengerahan dan pelestarian pendonor darah, penyediaan darah, pendistribusian darah, dan tindakan
medis pemberian darah kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Unit Transfusi Darah Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat UTDRS, adalah suatu unit pelayanan di
rumah sakit yang bertanggung jawab atas tersedianya darah untuk transfusi yang aman, berkualitas,
dan dalam jumlah yang cukup untuk mendukung pelayanan kesehatan di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya. Tolak ukur proses kinerja yang baik ditetapkan dalam suatu indikator
mutu rumah sakit secara nasional dalam bentuk kebijakan Peraturan Menteri Kesehatan No.
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Program Peningkatan Mutu adalah program manajemen pengelolaan yang diselenggarakan
untuk menjamin pelayanan kesehatan prima dengan cara pengumpulan data, melakukan perubahan
dan mengevaluasi secara sistematis program yang dijalankan. Program peningkatan mutu laboratorium
klinik lebih berkonsentrasi pada aspek kecepatan layanan hasil pemeriksaan dan presisi hasil
pemeriksaan.
Kualitas pelayanan darah di rumah sakit dapat dilakukan dengan menilai indikator kualitas
bank darah secara internal. Indikator kualitas pelayanan darah, antara lain menilai ketersediaan darah,
waktu tunggu pelayanan darah ( Turn Around Time / TAT), reaksi transfusi, dan darah yang tidak
terpakai (unused blood), Ketersediaan darah adalah kesesuaian antara kebutuhan dan suply darah
tergantung kepada kegiatan donor darah, managemen UTD dan sistem distribusi darah. Target
ketersediaan darah adalah >80%. Waktu tunggu pelayanan darah adalah waktu mulai dari format
permintaan darah tiba di bank darah sampai darah disalurkan dari bank darah. Standar waktu tunggu
pelayanan darah cito adalah ≤ 45 menit, dan pelayanan darah reguler adalah <60 menit. Waktu tunggu
pelayanan darah tergantung kepada ketersediaan SDM, managemen SDM dan ketersediaan fasilitas
yang memadai.
Reaksi Transfusi adalah reaksi tubuh resipien terhadap darah donor, reaksi transfusi darah
dapat ringan sampai berat, dan dapat berupa reaksi cepat, sedang, dan lambat. Standar angka
kejadian reaksi transfusi adalah <0,01%. Reaksi transfusi dipengaruhi oleh fasilitas Skrining
Pretransfusi dan uji Cocok serasi yang berkualitas, SDM yang trampil dan kondisi pasien yang
ditransfusi. Unused Blood adalah darah yang sudah diambil dari bank darah lebih dari 60 menit diluar

4
suhu refrigerator dan dikembalikan ke bank darah karena tidak jadi digunakan atau darah yang rusak /
kadaluarsa. Standar Unused Blood adalah < 6%. Unused blood dipengaruhi oleh standar operasional
prosedur pemakaian darah persiapan operasi yang baku, stimasi berdasarkan data klinis pasien, dan
managemen pengelolaan darah.
Pelayanan Unit Transfusi Darah RSUD Hasanuddin Damrah Manna dibuka pada tahun 2000,
dan secara organisatoris pelayanan UTDRS berada dibawah Instalasi Laboratorium Klinik.

5
 BAB III
TUJUAN

I. Tujuan Umum
Menciptakan upaya peningkatan kualitas pelayanan darah di RSUD Hasanuddin Damrah
Manna, dengan cara melakukan perencanaan, pengembangan secara bertahap melalui Program
Peningkatan Mutu yang terencana untuk menjamin layanan darah di laboratorium klinik yang dapat
memberikan pelayanan darah di RSUD Hasanuddin Damrah manna yang optimal sesuai dengan
kebutuhan.

II. Tujuan Khusus

a. Meningkatkan kebutuhan pelayanan administratif dan medis
b. Meningkatkan kecepatan pelayanan pasien
c. Meningkatkan mutu dan kualitas output hasil laboratorium klinik
d. Mereview dan mengupdate Standar Prosedur Operasional yang terbaru

6
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Program Peningkatan Mutu pelayanan darah di RSUD Hasanuddin Damrah

Manna meliputi:
1. Program mutu peningkatan pelayanan Darah meliputi :
a. Indikator crossmastch : transfusion ratio (CTR) RSUD Hasanuddin Damrah Manna
- Crossmastch : Transfusion Ratio (CTR) adalah kesesuaian antara darah yang
dilakukan pemeriksaan silang serasi dan darah yang ditransfusikan ke pasien.
Sebagai numerator (N) adalah Jumlah kantong darah yang dilakukan
pemeriksaan silang serasi, dan sebagai denominator (D) adalah jumlah darah
yang diambil dari UTDRS dan ditransfusikan ke pasien. Target CT rasio
adalah < 2.
b. indikator ketersediaan darah di Unit Transfusi Darah RSUD Hasanuddin Damrah
Manna
- Ketersediaan darah adalah kesesuaian antara kebutuhan dan suply darah.
Prosentase ketersediaan darah, sebagai numerator (N) : seluruh jumlah darah
PRC dan WB yang dapat dilayani, dan sebagai denominator (D) : seluruh
kebutuhan darah, (N/D x 100%). Target ketersediaan darah adalah >80%.
c. indikator reaksi transfusi di Unit Transfusi Darah RSUD Hasanuddin damrah Manna
- Reaksi Transfusi adalah reaksi tubuh resipien terhadap darah donor, reaksi
transfusi darah dapat ringan sampai berat, dan dapat berupa reaksi cepat, sedang,
dan lambat. Standar angka kejadian reaksi transfusi adalah < 0,01%. Prosentase
reaksi transfusi, N : jumlah seluruh reaksi transfusi D : seluruh pelayanan transfusi
di RSUD Hasanuddin Damrah Manna, (N/D x 100%). Target reaksi transfusi
adalah <0.01%.

2. Program mutu kualitas Darah di Unit Transfusi Darah RSUD Hasanuddin damrah Manna
meliputi :
 Pemantapan Mutu Internal :
a. Kualitas Komponen Darah.
b. Uji Kualitas Reagen pemeriksaan uji silang serasi.

7
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pelaksanaan Kegiatan Program Peningkatan Mutu laboratorium patologi klinik meliputi:

1. Program mutu peningkatan pelayanan Darah:
a. Indikator crossmastch : transfusion ratio (CTR) RSUD Hasanuddin damrah Manna
- Data jumlah darah yang dilakukan uji silang serasi dan darah yang diambil
setelah dilakukan uji silang serasi di catat di setiap ada permintaan darah,
kemudian lakukan analisa setiap bulan.
- indikator ketersediaan darah di Unit Transfusi Darah RSUD Hasanuddin Damrah
Manna data jumlah suply darah UTDRS dan jumlah kantong darah yang diminta
oleh di kumpulkan setiap bulan.
- Di minggu pertama bulan berikutnya data diolah dan dianalisa, kemudian
dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut dari hasil indikator yang
diperoleh.
b. indikator reaksi transfusi di Unit Transfusi Darah RSUD Hasanuddin damrah Manna
- Setiap kejadian reaksi transfusi dicatat oleh bangsal dan dikumpulkan ke UTDRS
setiap bulan pada minggu pertama.
- Setiap 3 bulan data diolah dan dianalisa, kemudian dilakukan monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut dari hasil indikator yang diperoleh.

2. Program mutu kualitas Darah di Unit Transfusi Darah RSUD Hasanuddin Damrah Manna
meliputi :
 Pemantapan Mutu Internal :
a. Kualitas Komponen Darah.
- Kualitas komponen darah dilakukan sejumlah 4 kantong perbulan untuk
setiap jenis komponen.
- Setiap kantong komponen whole blood dan packed red cell (PRC)
dilakukan pemeriksaan kadar haemoglobin, hematokrit, lekosit dan
trombosit.
b. Uji Kualitas Reagen pemeriksaan uji silang serasi .

8
- Validasi reagen pemeriksaan uji silang serasi dilakukan setiap hari, dan
pada setiap pemakaian kit baru dan kode lot baru pada setiap
reagensia.

9
 BAB VI
SASARAN

Sasaran Kegiatan Program Peningkatan Mutu laboratorium patologi klinik meliputi:

 Program mutu peningkatan pelayanan Darah:
a. Indikator crossmastch : transfusion ratio (CTR) RSUD Hasanuddin damrah manna
b. indikator ketersediaan darah di Unit Transfusi Darah RSUD Hasanuddin Damrah Manna
> 80%.
c. indikator reaksi transfusi di Unit Transfusi Darah RSUD Hasanuddin damrah Manna <
0,01%

 Program mutu kualitas Darah di Unit Transfusi Darah RSUD Hasanuddin Damrah Manna
meliputi :
 Pemantapan Mutu Internal :
a. Kualitas Komponen Darah.
- Kualitas komponen darah dilakukan sejumlah 4 kantong perbulan untuk
setiap jenis komponen.
- Nilai target kualitas Komponen whole blood, volume 350 mL ±10%/ unit,
kadar haemoglobin > 12,5 g/unit kantong, hematokrit 45- 50%/ unit,
lekosit 4-9 x 106/uL dan trombosit 4-9 x 109/uL
- Nilai target kualitas Komponen PRC, volume 200 mL ±10%/ unit, kadar
haemoglobin > 45 g/unit kantong, hematokrit 75-80%/ unit, lekosit 0,14 ±
0,25 x 106/uL dan trombosit 1 x 109/uL
- Target kualitas komponen darah adalah 75% dari komponen yang
diperiksa per bulan memenuhi nilai target komponen.

b. Uji Kualitas Reagen pemeriksaan uji silang serasi.

Semua reagensia tervalidasi pada setiap pemakaian kit baru dan kode lot
baru pada setiap reagensia.

10
 BAB VII
JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Program Mutu Peningkatan Pelayanan Darah

1. Crossmatch Transfuion Rasio (CTR)

- pengumpulan data
- Pelaporan dan
Monitoring evaluasi
2 indikator ketersediaan darah di Bank Darah

- pengumpulan data
- Pelaporan dan
Monitoring evaluasi
3. waktu tunggu pelayanan darah di Bank Darah

- pengumpulan data
- Pelaporan dan
Monitoring evaluasi
4 reaksi transfusi

- pengumpulan data
- Pelaporan dan
Monitoring evaluasi
Program Mutu Kualitas Darah

1 QC komponen darah
Validasi reagen uji
2
silang serasi

11
 BAB VIII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Evaluasi dan pelaporan kegiatan program peningkatan mutu laboratorium patologi klinik meliputi:
A. Pencatatan dan Pelaporan
1. Program mutu peningkatan pelayanan darah:
a. Indikator crossmatch transfusion rasio (CTR) Unit Transfusi Darah RSUD Hasanuddin
damrah manna
- Sasaran mutu: Evaluasi CTR di setiap SMF rumah sakit
- Indikator mutu : Target CT rasio < 2 / bulan
b. Indikator ketersediaan darah di Unit Transfusi Darah RSUD Hasanuddin Damrah Manna
- Sasaran mutu: Evaluasi dan pelaporan prosentase jumlah permintaan darah yang
terpenuhi oleh BDRS setiap bulan.
- Indikator mutu: target ketersedian darah sebesar > 80%/ bulan
c. indikator reaksi transfusi di Unit Transfusi Darah RSUD Hasanuddin Damrah Manna
- Sasaran mutu: Evaluasi kejadian reaksi transfuse, penyebab dan jenis reaksi
transfuse di rumah sakit.
- Indikator mutu: target kejadian reaksi transfuse < 0,01%/ bulan

2. Program mutu kualitas Darah di Unit Transfusi Darah RSUD Hasanuddin Damrah Manna
meliputi :
a. Kualitas Komponen Darah.
- Sasaran mutu: Evaluasi kualitas komponen darah yang disimpan di BDRS.
- Indicator mutu: Target kualitas komponen darah adalah 75% dari komponen yang
diperiksa per bulan memenuhi nilai target komponen.
b. Uji Kualitas Reagen pemeriksaan uji silang serasi.
- Sasaran mutu : reagensia yang digunakan untuk pemeriksaan uji silang serasi pada
setiap pemakaian kit baru dan kode lot baru pada setiap reagensia.
- Indicator mutu : Semua reagensia tervalidasi pada setiap pemakaian kit baru dan
kode lot baru pada setiap reagensia.

B. Evaluasi Kegiatan Mutu UTDRS

12
 - Evaluasi pelaksanaan program mutu dilakukan oleh penanggung jawab UTDRS Instalasi
Laboratorium Klinik setiap akhir pelaksanan program dan dilakukan evaluasi setelah
program mutu dijalanankan
- Kendala-kendala yang ada mengenai pelaksanaan program mutu disampaikan dalam
rapat evaluasi kinerja melalui oleh kepala Instalasi Laboratorium Klinik kepada direktur.
- Hasil evaluasi akhir tetap dalam tanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium Klinik dan
akan disampaikan jika dikehendaki pimpinan rumah sakit

C. Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan Program Mutu Pelayanan Darah di Unit Transfusi Darah
RSUD Hasanuddin Damrah Manna:
- Program mutu Instalasi Laboratorium Klinik yang telah tersusun, disetujui oleh direktur
RSUD Hasanuddin damrah manna.
- Diadakan pertemuan rutin seluruh komponen Instalasi Laboratorium Klinik secara periodik
dengan menyiapkan agenda rutin berupa evaluasi indikator mutu dan permasalahan-
permasalahan internal maupun eksternal Instalasi Laboratorium Klinik
- Laporan kegiatan/pelaksanaan masing-masing program mutu baik yang terealisasi
maupun yang belum dapat dilakukan, disusun dan dibuat sesuai proses pelaksanaannya,
tanpa mengurangi atau menambahkan yang tidak ada.

Manna, 12 Desember 2019

Penanggung Jawab Unit Transfusi Darah

RSUD Hasanuddin Damrah Manna

dr.Sari Yunita, M.Sc.,Sp.PK

NIP. 19780624 200604 2 004

13