1 Ada 5 Page yang wajib diisi termasuk lampiran

2 Wajib mengisikan Formasi yang dilamar pada pojok kiri atas

3 Wajib melampirkan foto berwarna pada pojok kanan atas
4 Untuk menuliskan alamat sesuai KTP silahkan menuliskan format
Dusun
RT
RW
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten
5 No NIK Wajib diisi
6 Jika ada pertanyaan yang bersifat pilihan silahkan isikan dengan tanda (X)
7 Pada kolom lampiran wajib melampirkan Foto/scan
KTP
Ijasah Terakhir
Transkip
8 Setelah diisi dan dikirim balik, file di RENAME POSISI YANG DI LAMAR - NAMA
9 Diisi dan dikirim balik dalam Format EXCEL lewat WHATSAPP
MAR - NAMA
 POSISI YANG DI LAMAR
Post of which you are applying
FORMULIR LAMARAN KERJA
EMPLOYMENT APPLICATION FORM
FOTO 4 X 6
TANGGAL PENGISIAN BERWARNA

A HARAP DIISI DENGAN LENGKAP DAN BENAR, GUNAKAN HURUF CETAK

Please fill in completely and truthfully, use capslock letters

NAMA LENGKAP LAKI -LAKI PEREMPUAN

Full Name Male Female
TEMPAT/TANGGAL LAHIR USIA AGAMA
Place of Birth/ DD-MM-YY Age Religion
TINGGI BERAT GOLONGAN DARAH NO. SIM C
Height CM Weight KG Blood Type Drive Licence Number A
STATUS SIPIL BELUM MENIKAH MENIKAH CERAI BERPISAH
Civil Single Merried Divorce Separated
ALAMAT SESUAI KTP/NPWP TELEPON
Original Address Telephone
ALAMAT SEKARANG HANDPHONE
Current Address Handphone
EMAIL REFERENSI
E-mail Reference
NO KTP
NO.NPWP
Id Number

B PENDIDIKAN (SEBUTKAN SEMUA PENDIDIKAN YANG DIIKUTI)

Education (List all scholl attented)

SEKOLAH NAMA SEKOLAH KOTA JURUSAN TAHUN KETERANGAN

School School Name City Area Of Specialization Year Education Explanation
SD
Elementary
SLTP
Junior High
STA
Senior High
AKADEMI/UNIVERSITAS
Academy/University
PASCA SARJANA
Post Graduate

C PELATIHAN/KURSUS
Training/Course

BIDANG LEMBAGA KOTA LAMA DIBIAYAI OLEH

Subject Institute City Duration Financed by

D BERI TANDA SILANG (X) PADA KOTAK YANG SESUAI

Give cross (x) in the suitable box

MEMBACA BICARA MENULIS

BAHASA ASING Reading Speaking Writing KETERAMPILAN LAIN
Foreign Languages Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Others Skill
Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor
E LATAR BELAKANG KELUARGA
Family Background

PEKERJAAN
KELUARGA NAMA USIA L/P PENDIDIKAN Occupation
Family Name Age M/F Last Education JABATAN / PERUSAHAAN
Position Company
AYAH / Father

IBU / Mother
SAUDARA KANDUNG (TERMASUK DIRI SENDIRI)
Brother/Sister (including yourself)
1

10
SUAMI/ISTRI
Spouse
ANAK
Children
1

F HOBI/MINAT KEANGGOTAAN BIDANG PROFESI DAN SOSIAL

Hobbies/Interest
Membership of professional or social club

NAMA KELOMPOK JABATAN

Position
Clubs Name

G BERI TANDA SILANG (X) PADA KOTAK YANG DIPILIH

Give cross (x) in the chosen box

APAKAH ANDA PRIBADI YA TIDAK PENJELASAN

Do you Personally Yes No Remaks
MEMILIKI RUMAH ?
1.
Own a House ?
MEMILIKI SEBIDANG TANAH ?
2.
Oun a pot of land ?
MEMILIKI MOBIL
3.
Own a Car ?
MEMILIKI SEPEDA MOTOR ?
4.
Own a Motorcycle ?
MENYEWA RUMAH ?
5.
Rent a house ?
TINGGAL DI RUMAH MILIK PERUSAHAAN ?
6.
Reside in a house owned by the company ?
 MENGGUNAKAN MOBIL/MOTOR MILIK PERUSAHAAN ?
7.
Use a car/ motorcycle owned by company ?
H RIWAYAT PEKERJAAN (TULISKAN RIWAYAT PEKERJAAN ANDA DENGAN LENGKAP, DIMULAI PEKERJAAN TERAKHIR
Employment history (please detail your employment history, starting with last position)

MASA KERJA
IDENTITAS PERUSAHAAN Service Year KETERANGAN
Company Identity DARI SAMPAI Remaks
BULAN - TAHUN BULAN - TAHUN
NAMA PERUSAHAAN JABATAN ALASAN PENGUNDURAN
Company Name Job Title DIRI
ALAMAT
Address
TELEPON
Telephone
1
JUMLAH KARYAWAN GAJI BERSIH/
Number of Employee BULAN
JENIS USAHA
Type of Business
ATASAN/DIREKTUR
Director
NAMA PERUSAHAAN JABATAN ALASAN PENGUNDURAN
Company Name Job Title DIRI
ALAMAT
Address
TELEPON
Telephone
2
JUMLAH KARYAWAN GAJI BERSIH/
Number of Employee BULAN
JENIS USAHA
Type of Business
ATASAN/DIREKTUR
Director
NAMA PERUSAHAAN JABATAN ALASAN PENGUNDURAN
Company Name Job Title DIRI
ALAMAT
Address
TELEPON
Telephone
3
JUMLAH KARYAWAN GAJI BERSIH/
Number of Employee BULAN
JENIS USAHA
Type of Business
ATASAN/DIREKTUR
Director
NAMA PERUSAHAAN JABATAN ALASAN PENGUNDURAN
Company Name Job Title DIRI
ALAMAT
Address
TELEPON
Telephone
4
JUMLAH KARYAWAN GAJI BERSIH/
Number of Employee BULAN
JENIS USAHA
Type of Business
ATASAN/DIREKTUR
Director

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN TERAKHIR

Describe duties and responsibilities in your current/ last position

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI SEDERHANA YANG MEMPERLIHATKAN POSISI TERAKHIR ANDA

Please draw a simple chart showing the post of your present appointment in the organization
BERI TANDA SILANG (X) PADA KOTAK YANG SESUAI YA TIDAK PENJELASAN
Give cross mark (x) in the correct response box Yes No Remaks
APAKAH ANDA PERNAH BEKERJA DI PT CIMORY GROUP OF COMPANIES ?
DIMANA ?
Have you ever work in PT. Cimory Group of Companies ? Where?
APAKAH ANDA PERNAH MENJALANI PROSES SELEKSI/ WAWANCARA DI PT CIMORY
GROUP OF COMPANIES ?
Have you undergo selection/interview in PT. Cimory Group of Companies ? Where ?

APAKAH ADA KENALAN/SAUDARA ANDA YANG SAAT INI JUGA SEDANG MENJALANI
PROSES SELKSI DI PT. CIMORY GROUP OF COMPANIES ?
Do you have any acquaitance/ relative/ who currently are also applying/ Undergoing a selection proses in
PT. Cimory Group of Companies ?

APAKAH ANDA MEMPUNYAI KENALAN/ SAUDARA YANG BEKERJA DI PT. CIMORY

GROUP OF COMPANIES ?
Do you have any acquaitance (s) or relative (s) by PT. Cimory Group of Companies ?

SELAIN DISINI, DI PERUSAHAAN MANA LAGI ANDA MELAMAR SAAT INI ? SEBAGAI
APA ?
Are you currenlty also applying to others companies ? If yes please mention what companies and
position applied ?

APAKAH ANDA TERIKAT KONTRAK KERJA DENGAN PERUSAHAAN LAIN ?

Are you under any contract agreement with other company?

APAKAH ANDA MEMPUNYAI PEKERJAAN SAMPINGAN / PART TIME ? DIMANA ?

SEBAGAI APA ?
Do you have any part time job ?, specify the name of the company and mention the position
APAKAH ANDA BERKEBERATAN BILA KAMI MEMINTA REFERENSI PADA
PERUSAHAAN TEMPAT ANDA PERNAH BEKERJA ? SEBAGAI APA ? NO YANG BISA
DIHUBUNGI
Do you mind if we contact your previous employee for reference checking ? As is / contact person
number ?
APAKAH ANDA PERNAH MENDERITA SAKIT KERAS/KRONIS/KECELAKAAN BERAT/
OPERASI ? BILA PERNAH KAPAN ?
What serious illness/ surgeries/ accident have you ever had ?
APAKAH ANDA PERNAH MENJALANI PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS ? BILA PERNAH,
DIMANA DAN UNTUK TUJUAN APA ?
Have you undergo any psychological test before ? If so when, where ad for what kind of purpose ?
APAKAH ANDA PERNAH BERURUSAN DENGAN POLISI KARENA TINDAK KEJAHATAN
?
Have you ever been involved in any administrative, civil or criminal case ?

BILA DITERIMA?, BERSEDIAKAH ANDA BERTUGAS KE LUAR KOTA ?

If accepted, do you agree to have a duty outside the city ?

BILA DITERIMA?, BERSEDIAKAH ANDA DITEMPATKAN DI SELURUH INDONESIA?

SEBUTKAN NAMA KOTA / DAERAH YANG LEBIH DISUKAI ?
If accepted, do you agree to be located anywhere in Indonesia ?, Please mention the prefered cities of
region ?

MACAM PEKERJAAN/JABATAN APAKAH YANG SESUAI CITA - CITA ANDA ?

Describe any kind of jobs that are in line with your career plan ?

MACAM PEKERJAAN/JABATAN APAKAH YANG TIDAK ANDA SUKAI ?

Describe any kind of jobs that you don't like ?

BERAPA BESARKAH PENGHASILAN ANDA DAN FASILITAS APA SAJA YANG ANDA
PEROLEH SAAT INI ?
Please state your current monthly income and facilities ?

BILA ANDA DITERIMA, BERAPA GAJI DAN FASILITAS APA YANG ANDA HARAPKAN ?
If accepted, please write a salary and facilities desired ?

BILA DITERIMA, KAPAN ANDA DAPAT MEMULAI BEKERJA ?

If accepted, when you can start working ?

DENAGN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA KETERANGAN YANG SAYA BERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN KETIDAKSESUAIAN, SAYA BERTANGGUNG JAWAB PENUH ATAS SEGALA AKIBATNYA.
I hereby certify that the information given above is true and if under any circumstance, any misrepresentation or mission of information is found, I understand and that I
shall fully be held responsible.

Tempat , (Tanggal - Bulan - Tahun)

(NAMA LENGKAP)
KTP