POSISI YANG DILAMAR

Post of which you are applying

Photo ID
4x6

FORMULIR LAMARAN KERJA

EMPLOYMENT APPLICATION FORM
HARAP DIISI DENGAN LENGKAP DAN BENAR DENGAN MENGGUNAKAN HURUF H
CETAK. Please fill in completely and truthfully using block letters. A
NAMA LENGKAP : Pria/Male Wanita/Female AGAMA :
Full Name Religion

TANGGAL LAHIR : TEMPAT LAHIR : KEWARGANEGARAAN

Date of Birth Place of Birth Nationality

TINGGI : cm BERAT : kg IDENTITAS ID: ID KTP PASPORT SIM A C, No.:

Height Weight No.: Driver License No.:
STATUS SIPIL BELUM MENIKAH MENIKAH CERAI
Status Never Married Married Divorced
ALAMAT TINGGAL HANDPHONE
Residential Address Mobile Phone No.
ALAMAT TETAP/ ASAL No. TELEPON
Permanent Address Home Phone No.
ALAMAT EMAIL
Email Address
PENDIDIKAN (SEBUTKAN SEMUA PENDIDIKAN YANG DIIKUTI) *)
Education (list all school attended)
M

AGAMA :
Religion

KEWARGANEGARAAN
Nationality

BERPISAH
Separated
HANDPHONE
Mobile Phone No.
No. TELEPON
Home Phone No.
 SEKOLAH NAMA INSTITUSI KOTA JURUSAN TAHUN
School Name of Institution City Area of specialization PENDIDIKAN
Dari/Sampai
From/Until
SD
Elementary
SLTP
Junior High
SLTA
Senior High
AKADEMI/SARJANA S1
Academy / Undergraduate
PASCA SARJANA S2
Post Graduate
PASCASARJANAS3
Doctorate
PELATIHAN / KURSUS *)
Training / Course
BIDANG LEMBAGA KOTA LAMA
Subject Institute City Duration

BERI TANDA SILANG (X) PADA KOTAK YANG SESUAI *)

Give cross (x) in the suitable box
BAHASA ASING Membaca / Read Bicara / Speak
Foreign languages Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor Good Fair Poor

Ketrampilan Lain / Other Skills :

1 3

2 4
 TAHUN Keterangan
PENDIDIKAN Explanation
Dari/Sampai
From/Until

DIBIAYAI OLEH
Financed by

Speak Menulis / Write

Kurang Baik Cukup Kurang
Poor Good Fair Poor
 LATAR BELAKANG KELUARGA *) Beri tanda “ “ disamping nama keluarga yang telah me
Family Background Please put a “ “
mark next to the person who has already pas

KELUARGA NAMA Tgl. Lahir Pria/Wanita Pendidikan Terakhir

Family Name Date of Birth Male/Female Last Education
Ayah /
Father ermasuk diri sendiri)
Ibu /Mother Saudara luding yourself)
Kandung (t
Brother / Sister (inc
1
2
3
4
5
6
7

Suami / Istri
Spouse
NAMA Tgl. Lahir Pria/Wanita KELAS
Name Date of Birth Male/Female Grade level
Anak/Child 1

Anak/Child 2

Anak/Child 3

Anak/Child 4

Anak/Child 5

HOBI / MINAT KEANGGOTAAN BIDANG PROFESI DAN SOSIAL

Hobbies / Interest Membership of professional or social club
 disamping nama keluarga yang telah meninggal dunia
mark next to the person who has already passed away.

Pekerjaan / Occupation Jabatan

Perusahaan Position
Company

SEKOLAH LOKASI
School Location
Nama Kelompok / Club’s name Jabatan / Position

BERI TANDA SILANG (X) PADA KOTAK YANG DIPILIH

Give cross (x) in the chosen box
APAKAH ANDA PRIBADI : YA TIDAK PENJELASA
Do You Personally : Yes No Remarks
1. MEMILIKI RUMAH?
Own a house?
2. MEMILIKI SEBIDANG TANAH?
Own a plot of land?
3. MEMILIKI MOBIL?
Own a car?
4. MEMILIKI SEPEDA MOTOR?
Own a motorcycle?
5. MENYEWA RUMAH?
Rent a house?
6. TINGGAL DI RUMAH MILIK PERUSAHAAN?
Reside in a house owned by the company?
7. MENGGUNAKAN MOBIL/MOTOR MILIK PERUSAHAAN?
Use a car / motorcycle owned by the company
*) Keterangan : Mintalah kertas tambahan apabila kolom isian Anda tidak mencukupi!
Note Ask for additional paper sheet if the filling space is not sufficient! 2

RIWAYAT PEKERJAAN (Tuliskan riwayat pekerjaan Anda dengan lengka

Employment History (Please detail y
 PENJELASAN
Remarks

AN (Tuliskan riwayat pekerjaan Anda dengan lengkap dan benar, dimulai dari pekerjaan terakhir)*)
Employment History (Please detail your employment history, starting with last position)
3
 IDENTITAS PERUSAHAAN MASA KERJA KETERANGAN
Company Identity Service Year Remarks

1. Nama Perusahaan/Name of company: Dari from Sampai until JABATAN/Position

Jenis Usaha/Type of Industry : Bln/Thn Bln/Thn
Alamat/Address : Mo/Yr Mo/Yr

GAJI BERSIH/bln
No. Telepon/Telephone No.: Net monthly salary
Atasan/Direktur:
Direct supervisor/Director

2. Nama Perusahaan/Name of company: Dari from Sampai until JABATAN/Position

Jenis Usaha/Type of Industry : Bln/Thn Bln/Thn
Alamat/Address : Mo/Yr Mo/Yr

GAJI BERSIH/bln
No. Telepon/Telephone No.: Net monthly salary
Atasan/Direktur:
Direct supervisor/Director

3. Nama Perusahaan/Name of company: Dari from Sampai until JABATAN/Position

Jenis Usaha/Type of Industry : Bln/Thn Bln/Thn
Alamat/Address : Mo/Yr Mo/Yr

GAJI BERSIH/bln
No. Telepon/Telephone No.: Net monthly salary

Atasan/Direktur:
Direct supervisor/Director

4. Nama Perusahaan/Name of company: Dari from Sampai until JABATAN/Position

Jenis Usaha/Type of Industry : Bln/Thn Bln/Thn
Alamat/Address : Mo/Yr Mo/Yr

GAJI BERSIH/bln
No. Telepon/Telephone No.: Net monthly salary

Atasan/Direktur:
Direct supervisor/Director

URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN TERAKHIR *)

Please describe duties and responsibilities in your current / last position.

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI SEDERHANA YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA SAAT INI/YANG TERAKHIR *)
Please draw a simple chart showing your position in the organization.
 KETERANGAN
Remarks

Alasan Pengunduran Diri:

Reason for resignation:

Jumlah Karyawan:
Number of employees

Alasan Pengunduran Diri:

Reason for resignation:

Jumlah Karyawan:
Number of employees

Alasan Pengunduran Diri:

Reason for resignation:

Jumlah Karyawan:
Number of employees

Alasan Pengunduran Diri:

Reason for resignation

Jumlah Karyawan:
Number of employees

NG TERAKHIR *)
BERI TANDA SILANG (X) PADA KOTAK YANG SESUAI YA TIDAK
Give cross mark (x) in the correct response box Yes No

APAKAH ANDA PERNAH MELAMAR PADA PERUSAHAAN INI SEBELUMNYA? KAPAN DAN SEBAGAI
APA?
Have you previously applied to our company? if yes, when and for what position ?

DI PERUSAHAAN MANA LAGI ANDA MELAMAR SAAT INI DAN SEBAGAI APA?
Which other companies are you applying to and what is the position applied?

APAKAH ANDA TERIKAT KONTRAK DENGAN PERUSAHAAN TEMPAT KERJA ANDA SAAT INI ? SAMPAI
KAPANKAH KONTRAK ANDA?
Are you under any contract agreement with other companies? When will your contract end?

APAKAH ANDA MEMPUNYAI PEKERJAAN SAMPINGAN / PART TIME? DIMANA DAN SEBAGAI APA?
Do you have any part time job? Specify the name of the company and your current position.

APAKAH ANDA BERKEBERATAN BILA KAMI MINTA REFERENSI PADA PERUSAHAAN TEMPAT ANDA
PERNAH BEKERJA ?
Do have any objections if we contact your previous employer for reference checking?

APAKAH ANDA MEMPUNYAI TEMAN / SANAK SAUDARA YANG BEKERJA PADA PERUSAHAAN INI ?
SEBUTKAN NAMA DAN HUBUNGAN ANDA!
Do you have any acquaintance (s) or relative (s) employed by our company? Please mention name and your relationship.

APAKAH ANDA PERNAH MENDERITA SAKIT KERAS / KRONIS / KECELAKAAN BERAT / OPERASI ?
BILAMANA DAN MACAM APA? JELASKAN!
Have you ever had serious illness / surgeries / accidents? If yes, please provide when and details of the occurrence?

APAKAH ANDA PERNAH MENJALANI PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS / PSIKOTES ? BILAMANA, DI MANA

DAN UNTUK TUJUAN APA?
Have you ever undergone any psychological tests before? If so, when, where and for what purpose?

APAKAH ANDA PERNAH BERURUSAN DENGAN POLISI KARENA TINDAK KEJAHATAN?

Have you ever been involved in any administrative, civil or criminal case?

BILA DITERIMA, BERSEDIAKAH ANDA BERTUGAS KELUAR KOTA?

If accepted, do you agree to out of Jakarta assignments?

BILA DITERIMA BERSEDIAKAH ANDA DITEMPATKAN DISELURUH DAERAH DI INDONESIA? SEBUTKAN

NAMA KOTA DAN DAERAH YANG LEBIH DISUKAI!
If accepted, do you agree to be located anywhere in Indonesia? Please mention the preferred cities of region?

MACAM PEKERJAAN / JABATAN APAKAH YANG SESUAI DENGAN CITA - CITA ANDA?
Describe the kind of job that is in line with your career plan.

MACAM PEKERJAAN / BAGAIMANAKAH YANG TIDAK ANDA SUKAI?

Describe the kind of job that you don't like.

BERAPA BESARKAH PENGHASILAN ANDA SEBULAN DAN FASILITAS APA SAJA YANG ANDA PEROLEH SAAT INI? JELASKAN STRUKTUR PENGGAJIAN ANDA BERDASAR
TUNJANGAN-TUNJANGAN YANG DITERIMA.
Please state your current monthly income and facilities. Please describe salary structure and other allowances you receive.

BILA DITERIMA, BERAPA GAJI DAN FASILITAS APA YANG ANDA HARAPKAN?
State salary and facilities desired.

BILA DITERIMA, KAPAN ANDA DAPAT MULAI BEKERJA?

If accepted, when you can start working?
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA KETERANGAN YANG SAYA BERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN KETIDAKSESUAI
JAWAB PENUH ATAS SEGALA AKIBATNYA
I hereby certify that the information given above is true and if under any circumstances any misrepresentation or omission of information is found, I understand and that I shall fully be held responsible
,
( _ ) PELAMAR / Applicant

*) Keterangan : Mintalah kertas tambahan apabila kolom isian Anda tidak mencukupi! 4
Note Ask for additional paper sheet if the filling space is not sufficient!
 PENJELASAN
Remarks

JELASKAN STRUKTUR PENGGAJIAN ANDA BERDASARKAN GAJI DASAR &

ILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN KETIDAKSESUAIAN, SAYA BERTANGGUNG

n is found, I understand and that I shall fully be held responsible.