BABELMART SUDIRMAN
b. Listrik Ada
d. Ventilasi Ada
e. Wastafel Ada
f. Sanitasi Ada
2. PERALATAN
1. Perlengkapan dan alat perbekalan
farmasi
a. Etalase untuk penyimpanan obat 5 buah
b. Rak Pajangan Obat 5 buah
NAMA DAFTAR TTK DAN TENAGA LAIN TOKO OBAT BABELMART
SUDIRMAN
PENANGGUNG JAWAB
Siska Oktovia, S.Farm
ADMINISTRASI
Nani Ardiniwati
KASIR
Putri Iryana
Winda Tiara Dewi
Sifa Aulia Rizqi Murnirah
Elsya Fathira
Perihal : Permohonan Izin Toko Obat Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal,
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Perindustrian
Kabupaten Belitung
di –
Tanjung Pandan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Toko Obat “ Babelmart Tanjung Sudirman “
dengan alamat di Jl. Jend. Sudirman RT 017 RW 007, Kel. Lesung Batang, Kec. Tanjung
Pandan, Kab. Belitung. Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Dokumen SPPL
2. Surat pernyataan komitmen melaksanakan registrasi toko obat melalui aplikasi
SIMONA (simona.kemkes.go.id)
3. Lokasi (Informasi geotag Toko Obat dan Informasi terkait Toko Obat)
4. Denah Bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang took
obat
5. Data sarana, prasarana dan peralatan
6. Foto papan nama Toko Obat dan posisi pemasangannya
7. Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab Toko Obat
8. Tugas pokok dan fungsi masing – masing SDM Toko Obat
9. Data Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) Penanggungjawab
10. Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)
Siska Oktovia,
S.Farm
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN