NICKO NUSA GROUP PERSONAL DATA FORM

HARAP DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA (2 HALAMAN)

POSISI YANG DILAMAR

HADIR JAM

SELESAI JAM
I. IdentitAS Diri
Nama Lengkap (sesuai KTP)
Nama Kecil / Panggilan
Tempat & Tanggal Lahir Tempat : Tanggal Bulan Tahun Usia : tahun
Agama Islam Kristen Katolik Budha Hindu Lainnya :
Jenis Kelamin Pria Wanita Gol Darah : A B AB O
NPWP Tidak Ada Ada No............................................................ An. ...........................................................
Status Perkawinan Belum Menikah Menikah Janda / Duda
Jln : RT: RW:
Alamat sesuai KTP Kelurahan : Kecamatan :
Kota / Kab. : Kode pos :
Jln : RT: RW:
Alamat Tinggal Sekarang yang Kelurahan : Kecamatan :
Bisa Dihubungi Kota / Kab. : Kode pos :
Status Kepemilikan Tinggal dengan Orang Tua Sewa Kos Lainnya
Nomor Telepon yang Aktif Rumah : HP : WA :
Sosial Media yang Aktif Email : Instragram :
Facebook : Twitter :
Jika Dalam Keadaan Darurat Bisa Nama :
Menghubungi Alamat :
Telp :
Hubungan : Ortu Saudara Teman Lainnya

II. Pendidikan
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Tahun
SMU Masuk Thn: Lulus Thn :
Univ :
Akademi / Diploma Masuk Thn: Lulus Thn :
Jur : IPK :
Univ :
Sarjana Strata 1 (S1) Masuk Thn: Lulus Thn :
Jur : IPK :
Univ :
Pasca Sarjana Masuk Thn: Lulus Thn :
Jur : IPK :

III. Lingkungan Keluarga

Hubungan Nama (L/P) Tempat & Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Suami/Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

IV. KurSUS / Training

KurSUS / Training Tahun DISELENGgarakan Oleh Keterangan
s/d
s/d
s/d

V. Kemampuan BAHASA ASING

Berbicara MENULIS
BAHASA
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik

3.’19
Bersambung ke kalaman 2
VI. Hobi dan PrEStASI
Hobi PrEStASI

VII. Catatan KESEHAtan

Penyakit Yang Pernah Diderita Bulan/Tahun Dirawat di

VIII. Pengalaman Kerja

Nama PERUSAHAAN MASA Kerja Jabatan Terakhir Gaji Terakhir ALASAN Berhenti
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
IX. Pekerjaan
1. Gaji yang diharapkan :
2. Karier yang diinginkan :
3. Bersediakah Anda untuk ditempatkan di luar wilayah Surabaya?
Bersedia Tidak Bersedia, alasan :
4. Bersediakah Anda dipindah tugas diwilayah Surabaya - Sidoarjo - Gresik ?
Bersedia Tidak Bersedia, alasan :
5. Bersediakah Anda untuk bekerja shiG & lembur :
Bersedia Tidak Bersedia, alasan :
6. Siapakah yang mereferensikan Anda? Hubungan :

X. MotivASI Anda melamar SEBAGai ( ISI SESUAI POSISI yang Anda lamar)

XI. Tentang Diri Anda

Sebutkan Tiga Kebaikan Anda Sebutkan Tiga Kelemahan Anda

Sebutkan Cita-cita Anda:

XII. Lain-lain
1. Kendaraan Pribadi : Tidak Punya Punya Mobil Motor
Kepemilikan : Milik Pribadi Milik Ortu
SIM : Tidak punya A B1 C No. SIM........................................................
2. Tinggi Badan : cm. Berat Badan : kg
3. Apakah Anda memiliki Kartu
BPJS Belum Sudah

Jenis BPJS yang dimiliki :

BPJS Kesehatan :
Mandiri No. BPJS ........................................................ Kelas : 1 2 3

Perusahaan No. BPJS ........................................................

BPJS Ketenagakerjaan No. BPJS ........................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa Form Lamaran ini diisi dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
Apabila dikemudian hari ada sebagian data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi administratif sesuai dengan ketetapan
perusahaan

Surabaya,

Ttd

(................................................................... )
3.’19 Nama