PENGAMPUAN

KIA

Data Dasar

* 1. Nama fasilitas kesehatan / RS beserta 4 puskesmasnya

Nama RS

Puskesmas 1

Puskesmas 2

Puskesmas 3

Puskesmas 4

* 2. Lokasi fasilitas kesehatan / RS

Kabupaten

Kota

* 3. Nama Kota/Kabupaten

* 4. Provinsi
Aceh Jawa Barat Sulawesi Barat

Sumatera Utara Jawa Tengah Sulawesi Tenggara

Sumatera Barat DIY Sulawesi Tengah

Riau Jawa Timur Gorontalo

Jambi Bali Sulawesi utara

Kepulauan Riau NTB Sulawesi Selatan

Bengkulu NTT Maluku Utara

Sumatera Selatan Kalimantan Barat Maluku

Kep. Bangka Belitung Kalimantan Tengah Papua Barat

Lampung Kalimantan Selatan Papua

Banten Kalimantan Timur

DKI Jakarta Kalimantan Utara

* 5. PIC Yang dapat dihubungi

Nama

No Hp (WA)

PENGAMPUAN KIA
Data Jumlah Tempat Tidur

* 6. Jumlah bed NICU

* 7. Jumlah bed high care

* 8. Jumlah bed PICU

* 9. Jumlah bed ICU Ibu

* 10. Jumlah bed HCU ibu

PENGAMPUAN KIA

Data Neonatal

* 11. Jumlah kelahiran per usia gestasi?

(isi jumlah rata-rata per bulan)

< 28 minggu

28 - 33 minggu

34 - 36 minggu

≥ 37 minggu

* 12. Survival rate per usia gestasi

< 28 minggu (%)

28 - 33 minggu (%)

34 - 36 minggu (%)

≥ 37 minggu (%)
* 13. Jumlah kelahiran per berat lahir?
(isi jumlah rata-rata per bulan)

< 1000

1000 - 1799

1800 - 2499

≥ 2500

* 14. Survival rate per berat lahir

< 1000 (%)

1000 - 1799 (%)

1800 - 2499 (%)

≥ 2500 (%)

* 15. Jumlah bayi baru lahir yang diberikan bantuan pernapasan non invasif:
(isi rata-rata per bulan)

* 16. Jumlah bayi baru lahir yang diberikan bantuan pernapasan invasif (ventilator
mekanik)
(isi rata-rata per bulan)

* 17. Jumlah bayi baru lahir yang diberikan bantuan pernapasan HFO
(isi rata-rata per bulan)

* 18. Jumlah bayi yang dirawat dengan CRRT

(isi rata-rata per bulan)

* 19. Jumlah bayi yang dirawat dengan NO

(isi rata-rata per bulan)

* 20. Jumlah bayi yang dirawat dengan ECMO

(isi rata-rata per bulan)
* 21. Kasus bayi yang ditangani dengan:
(isi rata-rata per bulan)

atresia ani

atresia ileum

atresia duodenum

Morbus hirschprung

Hidrosefalus

Kelainan bedah
jantung (PDA)

tindakan bedah
jantung kompleks
(Norwood procedure)

tindakan bedah
jantung kompleks (BT
shunt)

tindakan operasi
pemisahan kebar siam

* 22. Survival rate bayi dengan kelainan bedah (%)

PENGAMPUAN KIA

Data Maternal

* 23. Jumlah persalinan secara:

(isi dengan jumlah rata-rata per bulan)

SC

Spontan
* 24. Kasus kehamilan yang ditangani dengan:
(isi dengan jumlah rata-rata per bulan)
Perdarahan
antepartum

Preeklampsia

KPD

Kelainan presentasi
janin

Diabetes dalam
kehamilan

Infeksi dalam
kehamilan

ARDS dan gangguan

pernapasan lainnya

Gangguan pembekuan
darah

Gangguan autoimun
dan hematologi
kompleks

Ibu dengan kelainan

jantung berat

Ibu dengan kelaianan

paru berat

Plasenta akreta

Tumor mediastinum

kembar siam

PENGAMPUAN KIA

DATA SDM

25. Isikan ketersediaan SDM yang RS anda punya

Sp. Anak (Total)

Sp. A (Emergensi dan

Rawat Intensif Anak)

Sp. A (Emergensi dan

Rawat Intensif Anak-
Cardiovasculer)

Sp. Obstetri
Ginekologi (Total)

Sp. Anestesi (Total)

Sp. Bedah (Total)

Sp. Penyakit Dalam

(Total)
Sp. M mampu
skrining ROP

Sp. Anak (K)

Kardiologi

Sp. Jantung dan

Pembuluh

Sp. Anak Fellow

Neonatologi

Sp. OG (K)
Fetomaternal

Sp. OG (K) Obsginsos

Sp. Bedah Anak

Sp. BTKV

Sp. Anak (K)

Neonatologi

SP. BTKV Anak

Sp. Anestesi (K)

Intensive Care

Sp. Anestesi (K) Anak

Sp. M mampu laser

ROP

Sp. Mikrobiologi
Klinik

Sp. An (KIC-
Cardiovascular)

Sp.PD-KKV dengan
Kompetensi tambahan
rawat intensif

Sp. Radiologi (K)

Intervensi

Perawat High
Care/SCN*

Perawat ICU*

Perawat NICU*

Perawat CICU

Perawat OK bedah
anak

Tim Perawat Bedah

Jantung

Elektromedik

Farmasi klinis
(termasuk 1
Apoteker)

Bidan (harus pakai

rasio)

Dokter Umum terlatih

Ponek
Penata Anastesi

Perfusionis

26. Isikan GAP SDM yang RS anda punya

(untuk melihat standar sdm bisa buka link berikut)

https://docs.google.com/document/d/1_zLMwv6kzXXB8q8CyVKQZx7MJigM6HPJ/edit

Sp. Anak (Total)

Sp. A (Emergensi dan

Rawat Intensif Anak)

Sp. A (Emergensi dan

Rawat Intensif Anak-
Cardiovasculer)

Sp. Obstetri
Ginekologi (Total)

Sp. Anestesi (Total)

Sp. Bedah (Total)

Sp. Penyakit Dalam

(Total)

Sp. M mampu
skrining ROP

Sp. Anak (K)

Kardiologi

Sp. Jantung dan

Pembuluh

Sp. Anak Fellow

Neonatologi

Sp. OG (K)
Fetomaternal

Sp. OG (K) Obsginsos

Sp. Bedah Anak

Sp. BTKV

Sp. Anak (K)

Neonatologi

SP. BTKV Anak

Sp. Anestesi (K)

Intensive Care

Sp. Anestesi (K) Anak

Sp. M mampu laser

ROP

Sp. Mikrobiologi
Klinik

Sp. An (KIC-
Cardiovascular)
Sp.PD-KKV dengan
Kompetensi tambahan
rawat intensif

Sp. Radiologi (K)

Intervensi

Perawat High
Care/SCN*

Perawat ICU*

Perawat NICU*

Perawat CICU

Perawat OK bedah
anak

Tim Perawat Bedah

Jantung

Elektromedik

Farmasi klinis
(termasuk 1
Apoteker)

Bidan (harus pakai

rasio)

Dokter Umum terlatih

Ponek

Penata Anastesi

Perfusionis

27. Isi ketersediaan Alat RS Anda

(Ibu & Anak)
Ventilator transport
(ibu)

MALDI-tofs

QIAstat

Unit Transfusi Darah

Ambulans (konsep
ICU berjalan)

CRRT (Neonates)

CRRT (Ibu)

MRI 3 Tesla (Ibu)

ECMO (Neonates &

Mom)

Bronskoskopi mobile

Ventilator Konvesional

Ventilator + HFO
hybrid
Ventilator HFO bayi
(sensor medic)

Ventilator non-
invasive (bubble
CPAP, optiflow)

Ventilator transport
dan incubator
transport

CPAP transport
mixsafe

Incubator sekaligus
infant warmer

Incubator (double
wall)

Incubator biasa

Analisis gas darah

bedside

Analisis gas darah

biasa (KSO)

Oftalmoskop indirek

Retina Camera

Laser ROP

USG Neonatus (high

end)

aEEG

Inkubator transport
dengan stratcher

NIRS

Blanketroll

Gas NO

Monitor
Kardiorespirasi

Monitor TD invasive
bayi& anak

Pulse oxymeter
(Massimo)

Pulse oxymeter biasa

X-ray mobile digital

Vapotherm transfer
unit

Monitor TD Invasive
dewasa

Voluseon E10 (High

End)

Volusen E8 women's
health ultrasouund
28. Isi GAP Alat RS Anda
(Ibu & Anak)

standar Alat :
https://docs.google.com/document/d/1_zLMwv6kzXXB8q8CyVKQZx7MJigM6HPJ/ed
it
Ventilator transport
(ibu)

MALDI-tofs

QIAstat

Unit Transfusi Darah

Ambulans (konsep
ICU berjalan)

CRRT (Neonates)

CRRT (Ibu)

MRI 3 Tesla (Ibu)

ECMO (Neonates &

Mom)

Bronskoskopi mobile

Ventilator Konvesional

Ventilator + HFO
hybrid

Ventilator HFO bayi

(sensor medic)

Ventilator non-
invasive (bubble
CPAP, optiflow)

Ventilator transport
dan incubator
transport

CPAP transport
mixsafe

Incubator sekaligus
infant warmer

Incubator (double
wall)

Incubator biasa

Analisis gas darah

bedside

Analisis gas darah

biasa (KSO)

Oftalmoskop indirek

Retina Camera

Laser ROP
USG Neonatus (high
end)

aEEG

Inkubator transport
dengan stratcher

NIRS

Blanketroll

Gas NO

Monitor
Kardiorespirasi

Monitor TD invasive
bayi& anak

Pulse oxymeter
(Massimo)

Pulse oxymeter biasa

X-ray mobile digital

Vapotherm transfer
unit

Monitor TD Invasive
dewasa

Voluseon E10 (High

End)

Volusen E8 women's
health ultrasouund
29. Isi ketersediaan Alat RS Anda (PICU)
Bed Electric with
Scale - PICU

Alas penghangat dan

pendingin elektrik

Ventilator Servo-i

Monitor tanda vital

HFNC - optiflow

Mostcare

USCOM

USG portable

Electrocardiograph
(ECG)

ECMO

TEG

EEG

Vein finder

Portable fundus
Camera Digital
30. Isi GAP Alat RS Anda (PICU)

standar sdm :
https://docs.google.com/document/d/1_zLMwv6kzXXB8q8CyVKQZx7MJigM6HPJ/ed
it
Bed Electric with
Scale - PICU

Alas penghangat dan

pendingin elektrik

Ventilator Servo-i

Monitor tanda vital

HFNC - optiflow

Mostcare

USCOM

USG portable

Electrocardiograph
(ECG)

ECMO

TEG

EEG

Vein finder

Portable fundus
Camera Digital