Form Beasiswa 2020 MPD
Form Beasiswa 2020 MPD
Diajukan Oleh :
Nama : ………………………………………
Tempat /TglLahir : …………………,.…………………
NIM : ………………………………………
Fakultas/Prodi/PT : ………………………………………
Jenjang Pendidikan : (DIII/DIV/S1/S2/S3)*
No Hp : ………………………………………
Alamat sekarang : ………………………………………
Diajukan Oleh :
Nama : ………………………………………
Tempat /TglLahir : …………………,.…………………
NIK : ………………………………………
Asal Pesantren : ………………………………………
Jurusan di STIP HAPAS : .................................
No Hp : ………………………………………
Alamat sekarang : ………………………………………
Dengan Hormat,
Sayayang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………
Tempat /TglLahir : …………………,.…………………
NIM : ………………………………………
Pekerjaan : Mahasiswa
Fakultas/Prodi/PT : ………………………………………
Jenjang Pendidikan : (DIII/DIV/S1/S2/S3)*
No Hp : ………………………………………
Alamat sekarang : ………………………………………
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul hendaknya, atas
perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.
Pemohon,
(.......…....……………)
NIM ……………..
Not :
(* Disesuaikan dengan sebutan perguruan tinggi
Form A2
Dengan Hormat,
Sayayang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………
Tempat /TglLahir : …………………,.…………………
NIM : ………………………………………
Pekerjaan : Mahasiswa
Fakultas/Prodi/PT : ………………………………………
Jenjang Pendidikan : (DIII/DIV/S1/S2/S3)*
No Hp : ………………………………………
Alamat sekarang : ………………………………………
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul hendaknya, atas
perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.
Pemohon,
(.......…....……………)
NIM ……………..
Not :
(* Disesuaikan dengan sebutan perguruan tinggi
Form A3
Dengan Hormat,
Sayayang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………
Tempat /TglLahir : …………………,.…………………
NIM : ………………………………………
Pekerjaan : Mahasiswa
Fakultas/Prodi/PT : ………………………………………
Jenjang Pendidikan : (DIII/DIV/S1/S2/S3)*
No Hp : ………………………………………
Alamat sekarang : ………………………………………
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul hendaknya, atas
perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.
Pemohon,
(.......…....……………)
NIM ……………..
Not :
(* Pilih salah Satu Jenis Tugas Akhir
(** Disesuaikan dengan sebutan perguruan tinggi
Form A4
Dengan Hormat,
Sayayang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………
Tempat /TglLahir : …………………,.…………………
NIM : ………………………………………
Pekerjaan : Mahasiswa
Fakultas/Prodi/PT : ………………………………………
Jenjang Pendidikan : (DIII/DIV/S1/S2/S3)*
No Hp : ………………………………………
Alamat sekarang : ………………………………………
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul hendaknya, atas
perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.
Pemohon,
(.......…....……………)
NIM ……………..
Not :
(* Disesuaikan dengan sebutan perguruan tinggi
Form A5
Dengan Hormat,
Sayayang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………
Tempat /TglLahir : …………………,.…………………
NIM : ………………………………………
Pekerjaan : Mahasiswa
Fakultas/Prodi/PT : ………………………………………
Jenjang Pendidikan : (DIII/DIV/S1/S2/S3)*
No Hp : ………………………………………
Alamat sekarang : ………………………………………
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan terkabul hendaknya, atas
perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.
Pemohon,
(.......…....……………)
NIM ……………..
Not :
(* Disesuaikan dengan sebutan perguruan tinggi
Form B
KOP DESA
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Fak/Jur/Perguruan Tinggi :
Program Studi /Semester :
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
.......................
Form C
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat kelengkapan
administrasi Beasiswa Pemerintah Kota Subulussalam untuk anak saya :
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Fak./Jur./Perguruan Tinggi :
Prodi /Semester :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Materai
6000
......................................
Form D
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA PENUH
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima Beasiswa Penuh/ikatan
dinas dari instansi manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti
menerima beasiswa tersebut, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan mengembalikan seluruh kerugian negara tersebut kepada
pihak yang berwenang.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa unsur paksaan
dari pihak manapun, agar dipergunakan seperlunya.
Materai
3000
............................................
KOP KAMPUS
SURAT KETERANGAN
Nomor : ....... / ....../........../2020
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jurusan :
Program Studi/Semester :
Alamat :
Pekerjaan :
Dekan/Kajur/Kaprodi,
.........................................
NIP. ....
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI BEASISWA
Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut hasil keputusan Panitia bila saya
dinyatakan tidak lulus seleksi administrasi Beasiswa Pemerintah Kota Subulussalam
tahun 2020, dan menerima semua keputusan yang di tetapkan oleh Panitia.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat tanpa unsur paksaan dari pihak manapun,
agar dapat dipergunakan seperlunya.
Materai
3000
............................................
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya buat adalah benar,
Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti memberikan dokumen yang tidak
benar (palsu), maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-
undangan Negara Republik Indonesia dan bersedia mengembalikan seluruh
kerugian Negara melalui pihak yang berwenang.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat tanpa unsur paksaan dari pihak manapun,
agar dipergunakan seperlunya.
Materai
3000
............................................
KOP DESA
Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Fak/Jur/Perguruan Tinggi :
Program Studi /Semester :
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
.......................
Form I
SURAT PERNYATAAN
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Alumni :
Tempat Pengabdian :
Alamat :
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani di atas materai 6.000 untuk
dapat dipergunakan dimana perlu
.................., 2020
Materai
6000
.....................
Di setujui oleh
Orang Tua
...........................
Mengetahui :
...........................
Form J
KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
Nomor : .../....../....../2020
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dan dibubuhkan cap stempel yang
sah sebagai komitmen saya dalam mendukung program beasiswa bagi Ustadz dan
Ustadzah Pengabdian di Pondok Pesantren kami oleh Pemerintah Kota Subulussalam
melalui MPD (Majelis Pendidikan Daerah) Kota Subulussalam.
................., 2020
Wassalam,
Pimpinan Pesantren......
..................