SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA

Nomor : Skep- /00-1/RSBY/ III/2020

Tentang

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI FARMASI

DI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA,

MENIMBANG : 1. Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sistem
pelayanan kesehatan Rumah Sakit yang berorientasi kepada
pelayanan pasien, penyediaan Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai yang bermutu dan
terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.
2. Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan
Medis Habis Pakai harus dilaksanakan secara multi disiplin,
terkoordinir dan menggunakan proses yang efektif untuk
menjamin kendali mutu dan kendali biaya.
3. Bahwa perlu menerbitkan Surat Keputusan tentang kebijakan
Pelayanan Instalasi Farmasi di RSU. Bhakti Yudha.

MENGINGAT : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor : 36 tahun 2009

tentang Kesehatan.
2. Permenkes RI Nomor : 58 tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI

YUDHA TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI
FARMASI DI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA.
Kedua : RSU. Bhakti Yudha menerapkan proses pengelolaan obat yang
lengkap melakukan pelayanan di Instalasi Farmasi RSU. Bhakti
Yudha. Adapun kebijakan – kebijakan ada di lampiran.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal yang ditetapkan.

Keempat : Surat Keputusan ini akan ditinjau ulang bila ditemukan hal-hal yang tidak
sesuai di kemudian

Ditetapkan di : Depok
Pada Tanggal : 18 Maret 2020

RSU. BHAKTI YUDHA

Direktur,

Drg. SJAHRUL AMRI, MHA

Lampiran
 SK Direktur RS Bhakti Yudha
Nomor : Skep– /00-1/RSBY/III/2020
Tanggal : 18 Maret 2020

KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI

DI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA
Kebijakan Umum

1. Pelaksanaan pekerjaan kefarmasian, meliputi: seleksi, pengadaan, pemesanan,

penyimpanan, pencatatan (transcribe), pendistribusian, persiapan (preparing),
penyaluran (dispensing), pemberian, pendokumentasian dan pemantauan
(monitoring).
2. Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap semua sediaan farmasi /
perbekalan farmasi yang beredar di rumah sakit dan pengelolaan perbekalan
melewati satu pintu.
3. Perbekalan farmasi adalah sediaan farmasi yang terdiri dari obat, bahan obat, alat
kesehatan, reagensia, radio farmasi, gas medik, radiologi, nutrisi, dan bahan
kimia.
4. Pelayanan kefarmasian di RSU. Bhakti Yudha dipimpin oleh apoteker, berijazah
sarjana farmasi yang telah lulus sebagai apoteker dan telah mengucapkan sumpah
jabatan apoteker, yang telah memilliki Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
dan Surat Izin Kerja (SIK), dan tenaga teknis kefarmasian yang telah memiliki
Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) bagi Sarjana
Farmasi, Ahli Madya Farmasi, Analis Farmasi dan Asisten Tenaga Teknis
Kefarmasian.
5. Kepala Farmasi bertanggung jawab terhadap segala aspek hukum dan peraturan-
peraturan farmasi baik terhadap administrasi sediaan farmasi dan pengawasan
distribusi.
6. Mengenai pelaksanaan pekerjaan kefarmasian dalam distribusi atau penyaluran
sediaan farmasi Kepala Instalasi sebagai penanggung jawab dapat dibantu oleh
apoteker pendamping dan / atau tenaga teknis kefarmasian.
7. Setiap Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian dalam melaksanakan tugasnya
harus :
a. Senantiasa meningkatkan kompetensi dan mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi khususnya bidang pelayanan
farmasi.
b. Sesuai standar profesi, pedoman pelayanan kefarmasian, standar prosedur
operasional, etika profesi dan senantiasa mengutamakan kepentingan pasien.
c. Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan petugas medis, paramedis,
non medis dan petugas kesehatan lainnya.
d. Mengetahui dan memahami setiap standar pelayanan kesehatan yang ada di
RSU. Bhakti Yudha..
e. Berorientasi pada universal precaution dan mengutamakan keselamatan diri
sendiri dan keselamatan pasien.
f. Bertanggungjawab terhadap setiap pelayanan kefarmasian yang
dilakukannya.
8. Pelayanan kefarmasian di RSU. Bhakti Yudha meliputi :
a. Pengelolaan perbekalan farmasi.
b. Pelayanan kefarmasian dalam penggunaan obat dan alat kesehatan.
9. Besarnya persediaan obat/alkes di logistik farmasi ditentukan maksimum untuk
pemakaian satu bulan, kecuali untuk obat-obat yang dikategorikan “fast moving”
persediaan dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum untuk tiga bulan.
10. Penerimaan obat / alkes dari logistik farmasi dengan kadaluarsa paling lambat
satu tahun hanya untuk obat-obat yang digolongkan “cito“ dan segera pakai.
11. Instalasi Farmasi RSU. Bhakti Yudha tidak melakukan pelayanan dan pemesanan
obat-obat sediaan kemoterapi atau obat-obat steril.
12. Instalasi Farmasi RSU. Bhakti Yudha tidak melakukan pelayanan dan pemesanan
obat-obat sampel.
13. Penulisan resep dan pemberian obat kepada pasien harus berpedoman kepada
Formularium RSU. Bhakti Yudha. Pemberian obat diluar formularium harus
dimonitoring dan dibuat laporan sebagai bahan evaluasi.
14. Rapat bulanan dilakukan secara periodik yang dipimpin oleh Supervisor Instalasi
Farmasi dan dihadiri oleh seluruh Apoteker Pendamping, Tenaga Teknis
Kefarmasian dan Asisten Tenaga Teknis Kefarmasian dengan melakukan
pembahasan evaluasi kinerja pelayanan dan mutu instalasi farmasi pada bulan
sebelumnya

Kebijakan Khusus
A. Manajemen dan Pengelolaan Obat
1. Manajemen Pengelolaan Obat yang efektif berlangsung di RSU. Bahkti
Yudha mencakup semua bagian dalam Rumah Sakit, IGD, Unit Rawat Inap
Cattleya, Aster, OK, ICU, Unit Hemodialisa, Rawat Jalan.
2. Untuk Memastikan manjemen obat di RSU. Bhakti Yudha berjalan efektif
maka dilakukan review setiap tahun yang mencakup :
a. Penilaian sistem yang berhubungan dengan
 Seleksi dan Pengadaan obat.
 Penyimpanan.
 Pemesanan/Peresapan dan Pencatatan (transcribe)
 Persiapan (preparing) dan Penyaluran (dispensing)
 Pemberian dan Pemantauan
b. Monitoring sebagai hasil perubahan dalam formularium sperti
penambahan obat.
c. Monitoring Kesalahan Obat (Medication Error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC)
d. Setiap edukasi perlu diidentifikasi.
e. Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti yang baru.

B. Seleksi dan Pengadaan.

1. Rumah Sakit menunjuk Tim Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) untuk
membuat daftar obat yang beredar di RS, menjaga dan memonitor
penggunaan obat dalam daftar tersebut.
 2. Tim Panitia Farmasi dan Terapi terdiri dari dokter, apoteker, supervisor unit
yang berhubungan mekanisme kerja Tim PFT.
3. Direktur RS menetapkan kriteria penambahan dan mengurangi obat dalam
formularium. Proses seleksi, perencanaan dan pengadaan mengacu dengan
kriteria yang telah diputuskan oleh Komite Farmasi dan Terapi yaitu :
4. Obat yang sudah terbukti Evidence Based Medicine (EBM)
5. Obat yang didistribusikan oleh Pedagang Besar Farmasi yang telah terbukti
baik kredibilitasnya
6. Obat yang tercantum adalah obat generik dan minimal 3 (tiga) macam obat
branded (slow moving) dan 5 (lima) macam bila fast moving
7. Manajemen Pengelolaan Obat menetapkan pengawasan penggunaan obat
dan pengamanan obat atau perlindungan terhadap kehilangan atau pencurian
di seluruh RSU. Bhakti Yudha.
8. Tim Panitia Farmasi dan Terapi melakukan Review tentang keamanan dan
efektifitas daftar obat sekurang-kurangnya setahun sekali.

C. Penyimpanan.
1. Manajemen Pengelolaan obat mengatur cara penyimpanan obat yang aman
di Unit Rawat Inap Catleya, Aster, OK,ICU,HD, IGD.
2. Manajemen pengelolaan obat mengatur penyimpanan obat dengan ketentuan
berikut :
a. Obat dismpan dalam kondisi sesuai produk.
b. Bahan yang terkontrol pemakaiannya dilaporkan secara akurat sesuai
ketentuan sesuai Undang – Undang dan peraturan yang berlaku.
c. Obat-obat Narkotika dan Psikotropika disimpna dalam lemari khusus
yang tidak mencolok perhatian yang selalu terkunci dan khusus obat
Narkotika terkunci ganda.
d. Obat-obat dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat
diberi label secara akurat dengan menyebutkan isi, tanggal kadaluarsa
dan peringatan.
 e. Elektrolit pekat tidak disimpan di unit asuhan kecuali merupakan
kebutuhan klinis penting.
f. Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara periodik (supervisi
oleh petugas farmasi minimal 1 bulan sekali.
g. RS melakukan identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh
pasien dari luar RS dengan cara rekonsiliasi obat dan menyimpan obat
di tempat yang aman dari pencurian
3. Petugas farmasi melakukan pengumpulan data-data pemakaian obat
terkontrol dan membuat laporan secara berkala dan tepat waktu kepada
Pimpinan dan Dinas Kesehatan.
4. RSU. Bhakti Yudha tidak melakukan penyimpanan obat radioaktif dan obat
sampel.
5. Manajemen pengelolaan obat mengatur cara penyimpanan obat-obat
emergency yang di simpan di unit-unit Rumah Sakit dari kehilangan dan
pencurian.
6. Obat emergensi diruang rawat inap dan IGD harus disimpan di lemari atau
tempat khusus yang terkunci atau disegel, mudah dijangkau dan aman dari
pihak yang tidak bertanggungjawab. Penyimpanan dan penggunaan obat
emergensi sepenuhnya tanggung jawab Kepala Ruangan.
7. Obat yang high alert yang disimpan diruangan harus dipisahkan dari obat
lainnya dan diberi tanda khusus di gudang farmasi.
8. Obat-obat disimpan di unit dalam lemari yang bisa dikunci dan dicatat
pengurangan obat di kartu stok dan sistem komupter RS.
9. Manajemen Pengelolaan obat mengatur cara monitoring dan penggantian
obat emergency yang telah dipakai / hilang / kadaluarsa secara tepat waktu.
10. Obat-obatan yang telah melampaui masa kadaluarsa, rusak kemasan dan atau
isinya rusak serta ijin edarnya dicabut oleh Badan POM harus dilaporkan ke
Pedagang Besar Farmasi untuk dilakukan penarikan (recall).
 11. Obat-obat yang kadaluarsa yang beredar di unit-unit Rumah Sakit dilakukan
penarikan (recall), dibuat berita acara dan diminta kepada PBF untuk
melakukan penarikan obat.
12. Jika obat Kadaluarsa tidak bisa dikembalikan ke PBF maka dilakukan proses
pemusnahan obat, dengan membuat berita acara.
13. Dilakukan pengecekan stok obat setiap hari untuk mengecek kesesuain fisik,
kartu stok dan sistem manajemen rumah sakit.
14. Pengecekan obat harian dilakukan untuk mengecek persediaan farmasi yang
hampir kosong atau sudah kosong untuk segera dilaporkan kepada bagaian
pengadaan untuk segera disediakan.
15. Stok opname dilakukan setiap akhir bulan pada minggu terakhir pada bulan
pelayanan.

D. Pemesanan dan Pencatatan Obat.

1. Apotek dan atau Depo Farmasi RSU. Bhakti Yudha hanya melayani resep
yang ditulis oleh dokter yang memiliki Surat Izin Praktek di RSU. Bhakti
Yudha.
2. Direktur menetapkan dengan daftar dokter-dokter yang bisa menuliskan
resep obat dan alkes di RSU. Bhakti Yudha.
3. Penulisan resep yang lengkap;

a. Identifikasi pasien yang akurat :

 Nama pasien.
 Umur pasien.
 Tangga lahir.
 Berat badan pasien (bila pasien anak-anak)
b. Elemen dari pemesan resep atau penulis resep :
 Nama dokter.
 SIP Dokter yang meresep.
 Tanggal resep.
 Riwayat resep.
 Riwayat alergi.
 c. Nama dagang paten dituliskan sesuai daftar obat (formularium yang ada
di RS)
d. Nama generik dituliskan jika pasien meminta atau peresepan pada
pasien JKN.
e. Penulisan nama obat dituliskan beserta jumlah frekuensi minum obat
(berapa kali dalam sehari).
f. Tidak boleh penulisan pro re nata dalam resep (tuliskan dengan jelas
cara minum obat pasien).
g. Bila nama obat mirip dan obat tidak jelas terbaca maka petugas farmasi
melakukan konfirmasi ulang kepada penulis resep obat yang dimaksud.
h. Bila obat dibutuhkan cepat dan dalam kondisi emergency (gawat
darurat) maka dituliskan di resep kata “cito” , petugas farmasi melayani
kebutuhan obat jenis ini dengan cepat atau didahulukan.
i. Pesanan obat yang diterima melalui lisan / verbal dari dokter dilakukan
dengan cara komunikasi efektif- cara TeBAK ( ditulis, dibacakan ulang,
Konfirmasi).
j. Penulisan resep pada anak dituliskan dengan pertimbangan berat badan
anak untuk ketepatan dosis.
4. Dokter menuliskan / mencatat di rekam medis obat-obat yang diberikan
kepada pasien.
5. Permintaan narkotika di tulis dokter atau dokter yang berwenang dengan
mencantumkan nomor Surat Izin Praktek (SIP) dan alamat lengkap.
6. Dokter menuliskan resep obat narkotika/psikotropika maksimal 1 hari
kebutuhan pada pasien rawat inap,
7. Penulisan resep narkotika / psikotropika maskimal selama 3 hri kecuali,
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa ( Psikiater ).
8. Khusus untuk obat-obat anestesi, harus diresepkan oleh Dokter Spesialis
Anestesi yang memiliki SIP di RSU. Bhakti Yudha.
9. Formulir pemakaian obat pengganti resep harus ditandatangani oleh
Apoteker dibawah tanggung jawab Kepala Farmasi.
 10. Petugas farmasi melakukan pembandingan resep pertama pasien dengan obat
yang dibawa oleh pasien dari luar RS, jika obat diperlukan maka obat pasien
bisa dipakai dan dimasukkan ke box obat. Obat yang dbawa dari luar RS tapi
tidak diperlukan maka obat-obatnya di kumpulkan di tandai dan disimpan di
dalam box obat pasien dan diberikan jika pasien pulang.

E. Persiapan dan Penyaluran Obat

1. Penyerahan obat kepada pasien hanya dapat dilakukan oleh Apoteker,

Tenaga Teknis Kefarmasian dan atau perawat yang memiliki kompetensi
untuk menyerahkan obat dan harus disertai dengan KIE (Komunikasi,
Informasi dan Edukasi) tentang obat yang diserahkan.
2. Petugas farmasi yang mempunyai lisensi apoteker melakukan telaah /
pengkajian resep:
a. Benar dan jelas penulisan resep.
b. Benar pasien
c. Benar obat.
d. Benar dosis
e. Benar waktu dan frekuensi
f. Benar rute pemberian.
g. Tidak ada duplikasi dan interaksi obat.
3. Penyiapan obat steril yang memerlukan pemindahan kemasan pemakaian
maka dilakukan dalam lingkungan yang aman dan bersih serta diber label
obat yang jelas terbaca.
4. Staff yang menyiapkan produk steril harus terlatih dan penyiapkan obat
dengan teknik aseptik serta menggunakan APD yang sesuai.
5. Telaah interaksi obat dan alergi dilakukan dengan pemakaian software di
unit farmasi RSU. Bhakti Yudha dan dilakukan “updating” software.
6. Jika software interaksi obat dan alergi dalam keadaan rusak maka telaah
interaksi obat dalam resep dilakukan dengan cara melihat buku mims resmi.
 7. Penelaahan obat dicatat di kolom bawah resep.
8. Setiap pemberian obat pada pasien dalam proses penyaluran dicatat dalam
rekam medis pasien, dalam bentuk formulir.
9. Obat yang perlu pemindahan wadah atau diganti dengan wadah baru maka
diberi label nama obat, dosis / konsentrasi obat, tanggal, penyiapan, tanggal
kadaluarsa dan nama pasien.
10. Waktu tunggu pelayanan obat sediaan jadi lebih kurang 30 menit , sediaan
obat racik 45 menit/ resep

F. Pemberian (administration)
1. Petugas farmasi yang berwenang untuk menyerahkan obat adalah apoteker
yang mempunyai SIPA dan STR.
2. Dalam keadaan kebutuhan mendesak karena kekurangan tenaga, apoteker
mendelegasikan wewenang pemberian obat kepada asisten apoteker.
3. Pemberian obat yang aman dilakukan verifikasi terhadap :
a. Benar dan jelas penulisan resep.
b. Benar pasien
c. Benar obat.
d. Benar dosis
e. Benar waktu dan frekuensi
f. Benar rute pemberian.
g. Tidak ada duplikasi dan interaksi obat.
h. Terhadap obat yang harus diwapadai (High Alert) harus dilakukan Double
Check minimal 2 orang sebelum diberikan kepada pasien.
i. Obat yang dibawa oleh pasien dari luar RS dicatat di form rekonsiliasi dan
dibandingkan dengan resep pertama pasien, jika dibutuhkan maka obat
tersebut dicatat di rekam medis dan disimpan sebagai obat yang terpakai
oleh pasien selama rawat inap.
j. RSU. Bhakti Yudha tidak menerima resep, penyimpanan dan pemberian obat
sampel.
G. Pemantauan (monitoring obat)
1. Monitoring obat dilakukan sejak obat baru diberikan pertama kali, baik
reaksi alergi, reaksi obat yang tidak diinginkan, perubahan keadaan pasien
sehingga pasien jadi potensial risiko jatuh.
2. Semua hasil monitoring dicatat di rekam medis, form MESO dan laporan
insiden keselamatan pasien jika ada Kejadian cedera Tidak Diharapkan
(KTD)
3. Efek Samping Obat yang menimbulkan insiden Kejadian Yang Tidak
Diharapkan (KTD) pada pasien dilaporakan oleh petugas pelaksanan kepada
atasannya supervisor dalam waktu paling telat 2 X 24 jam.
4. Supervisor melakukan grading risiko dan melaporkan ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien RS.
5. Sub Komite Keselamatan Pasien melakukan analis manajemen resiko pada
insiden Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan melaporkan kepada Ketua
PMKP dan melaporkan kepada Pimpinan RSU. Bhakti Yudha.
6. Indikator mutu unit farmasi :
a. Waktu tunggu obat jadi ≤ 30 menit.
b. Waktu tunggu obat racik ≤ 45 menit.
c. Angka komplain farmasi rawat jalan.
d. Ngka komplain farmasi rawat inap.

Ditetapkan di : Depok
Pada tanggal : 18 Maret 2020
RSU. BHAKTI YUDHA

Drg. SJAHRUL AMRI, MHA

Direktur