SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

No. 019./MOU LKSA PAAYM /VII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, masing-masing :

1. Nama : Ervan Hadi M.Pd

Jabatan : Direktur Umum & Kepegawaian
Nama RS : PKU Muhammadiyah Sukoharjo
Alamat : Jl. Mayor Sunaryo No.37, Gawanan, Sukoharjo, Kec.
Sukoharjo, Kabupaten Sukoharjo, Jawa Tengah 57512
Telp Hp : 0271 593979 / 0813 9016 2637
Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA  

2. Nama : H. Sukardi, S.Ag

Jabatan : Kepala LKSA

Nama Panti : LKSA PAAY Muhammadiyah Sukoharjo

Alamat : Pangin RT.02 RW.VII Joho Sukoharjo Jawa Tengah 57513

Telp.Hp : : 0818 0252 6323

Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama LKSA Panti Asuhan Anak Yatim
Muhammadiyah Sukoharjo, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Jum’at, tanggal 18 Juli 2020, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, telah
setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian, sebagaimana diatur dalam
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

RUANG LINGKUP PERJANJIAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menjalin kerjasama yang tidak
bertentangan dengan hukum dan perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia.
Bentuk kerjasama yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah
dalam rangka Pelayanan kesehatan dan keringanan biaya periksa anak asuh dari PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
 Pasal 2

HAK DAN KEWAJIBAN

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak melakukan scrining dan meminta data ( administrasi

pendaftaran, dll. ) terhadap anak asuh PIHAK KEDUA

2. Kedua belah pihak akan melakukan evaluasi dan koordinasi bersama secara kondisional
dengan waktu dan tempat yang akan ditentukan kemudian

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA merekomendasikan anak asuhnya dalam penanganan kesehatan kepada

PIHAK PERTAMA

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab biaya dan administrasi kepada anak asuh yang
menerima pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA

Pasal 3

MASA BERLAKU

1. Perjanjian ini berlaku selama jangka waktu 3 ( tiga ) tahun terhitung mulai
ditandatanganinya perjanjian ini oleh kedua belah pihak ( 17 Juli 2020 s/d 17 Juni 2023)

2. Jika PIHAK PERTAMA hendak memperpanjang Surat Perjanjian Kerjasama ini, maka
PIHAK PERTAMA akan memberitahukan kepada PIHAK KEDUA dalam jangka
waktu 1 ( satu ) bulan sebelum Surat Perjanjian Kerjasama ini berakhir.

3. Jika terjadi perubahan mengenai syarat-syarat dalam materi perjanjian ini, maka
kesepakatan tentang syarat-syarat tersebut harus sudah tercapai oleh kedua belah pihak,
sebelum perpanjangan perjanjian ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Pasal 4

LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. Lampiran-lampiran dari perjanjian ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian dengan ketentuan jika terdapat ketidaksesuaian antara lampiran dan perjanjian
maka yang berlaku adalah yang terdapat pada perjanjian ini
2. Lampiran-lampiran dimaksud Pasal 4 Ayat 1 ini terdiri dari daftar anak asuh yang
menempuh pendidikan di PIHAK PERTAMA

Pasal 5

PERSELISIHAN SENGKETA

1. Apabila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak sebagai akibat dibuatnya atau
dilaksanakannya perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara
musyawarah

2. Apabila perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya sesuai dengan hukum yang berlaku

Pasal 6

KETENTUAN PENUTUP

1. Seluruh perjanjian ini mengikat kedua belah pihak untuk mentaatinya

2. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini dapat diusulkan dan dibuatkan dalam
bentuk addendum.

Demikian perjanjian ini dibuat dalam dua rangkap, masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, satu rangkap dipegang oleh PIHAK PERTAMA
dan satu rangkap dipegang oleh PIHAK KEDUA

Sukoharjo, 17 Juli 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
RS. PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Ervan Hadi, M.Pd H. Sukardi, S.Ag

Direktur Umum & Kepegawaian                             Kepala LKSA