KAJIAN AWAL

No. : SOP/
Dokumen /VI/2021
SO No. Revisi :-
P Tanggal : Juni
Terbit 2021
Halaman : 1/2
drg. Naufal Mowandy
KLINIK PRATAMA MAKODAM I/BB
Letnan Dua Ckm
Jl. Gatot Soebroto KM. 7,5
NRP 11180043891094
Medan
1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian adalah proses untuk
mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang
dialami pasien
2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien
dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan
mudah.
3. Kebijakan Sk Kepala Klinik Pratama Makodam I/BB No: SK/ /VI/2021
tentang layanan klinis yang menjamin kesinambungan
pelayanan
4. Referensi PMK no 269 tahun 2008 tentang rekam medis
5. Prosedur
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien (nama,dan
tanggal lahir)
4. Petugas menanyakan keluhan yang dirasakan pasien
saat ini
5. Untuk pasien yang tidak berkompeten untuk memberikan
informasi (bayi, balita, anak-anak) petugas melakukan
kajian awal kepada keluarga/orang yang mmendampingi
yang mengetahui riwayat penyakit pasien
6. Untuk pasien tidak sadar, petugas langsung melakukan
vital sign pada pasien
7. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya, makanan dan aktifitas yang sebelumnya
dilakukan
8. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien
dalam satu rumah
9. Petugas melakukan pengkajian sosialnya (pekerjaan,
pendidikan, lingkunagn tempat tinggal) jika diperlukan
10. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
 11. Petugas melakukan konfirmasi ulang jika ada harapan
lain dari pasien yang mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dn keperawatan, terkait masalah
kesehatan yang sedang dialami pasein saat ini
12. Dokter/perawat melakukan vital sign pada pasien
13. Dokter/perawat mencatat hasil anamnese dan
pemeriksaan vital sign ke dalam rekam medis
14. Dokter/perawat pemeriksa menanyakan identitas pasien
15. Dokter/perawat menanyakan ulang anamnese keluhan
utama
16. Dokter/perawat pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
17. Dokter/perawat mendiskusikan dengan pasien rencana
layanan yang akan diberikan atau dilakukan
18. Dokter/perawat mencatat hasil pemeriksaan di rekam
medis.
6. Unit Terkait Rekam Medis, Poli Umum, Poli gigi, Poli KIA/KB

8. Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Terbit

Medan , Juni 2021

Kepala Klinik Pratama Makodam I/BB

drg. Naufal Mowandy

Letnan Dua Ckm NRP 11180043891094