ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN RISIKO

PERILAKU KEKERASAN
DESI ARIYANA RAHAYU
PENGERTIAN
MARAH
Adalah perasaan jengkel yg timbul sbg repons terhadap kecemasan
/ kebutuhan yg tdk terpenuhi yg dirasakan sebagai ancaman (Stuart,
2016)

Perilaku kekerasan adalah suatu bentuk perilaku yang bertujuan

untuk melukai seseorang secara fisik maupun psikologis. Berdasarkan
definisi ini maka perilaku kekerasan dapat dilakukan secara verbal,
diarahkan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan
 Rentang Respon Marah

Adaptif Maladaptif

Asertif Frustrasi Pasif Agresif Kekerasan

 PERBANDINGAN PERILAKU
PASIF, ASERTIF, DAN AGRESIF
Perilaku Pasif Asertif Agresif
Isi pembicaraan Negatif Positif Berlebihan
Menghina Diri Menghargai diri Menghina
Tekanan Suara Tenang, lemah, Berirama Keras
merengek Menuntut
Postur Membungkuk, Tegak, relaks Tegang
kepala tunduk Condong ke depan
Jarak personil Membolehkan Mempertahankan Invasi ke orang lain
invasi jarak aman
Penampilan Loyo Siap melaksanakan Mengancam
Kontak Mata Sedikit/tidak ada Mempertahankan Melotot
kontak mata sesuai hubungan
 Model Ekspresi Marah
Self Devaluasi

Ansietas
Rasa Bersalah

Bermusuhan

Ekspresi Eksternal Ekspresi Internal

Perilaku Perilaku Tidak Merusak

Konstruktif Agresif Asertif Diri
Teori Perilaku Kekerasan
1. Teori psikoanalisa
• 2 dorongan pd manusia: eros (hidup), tanatos (mati)
• Agresif akibat tanatos > eros
• Manusia memiliki insting agresi
2. Teori psikologi
• Agresi akibat frustrasi
• Ada faktor perkembangan ~ kekerasan: MR< disabilitas belajar,
kerusakan otak, gg emosional berat, penolakan, ortu protektif, paparan
pada kekerasan.
3. Teori perilaku
 PK dipelajari
 Peran role model, imitasi perilaku
4. Sosial budaya
➢ Budaya tdk tolerir kekerasan
➢ Marah tdk boleh, ekspresi maladaptif
➢ Faktor sosial ~ PK:
✓ Kemiskinan
✓ Gg perkawinan
✓ Ortu tunggal
✓ Pengangguran
✓ Sulit mempertahankan hubungan
5. Teori biologi: agresif dipengaruhi
neurotransmiter: GABA, Norepinefrin,
serotonin, dopamin, acetilcholin
Risiko Perilaku Kekerasan
• Dx medis:
▪ Bicara keras
• Psikotik akut
▪ Tegang
• Penyalahguna zat
• Skizofrenia ▪ Manerisme
▪ Bermusuhan
• Gejala Klinis: ▪ Curiga
• Riwayat PK ▪ Tidak Patuh
• Tdk cemas saat masuk rs
▪ Halusinasi
• Aktivitas motorik meningkat
▪ Gangguan isi pikir
• Kurang pengendalian impuls
▪ Mudah terangsang
• Dorongan agresif tinggi
▪ Disorientasi
• Kondisi Lingkungan berisiko timbulkan PK:
• Dalam kelompok
• Bising
• Hilangnya privasi
• Inaktif
• Staf tidak berpengalaman
• Persinggungan fisik
• Batasan tidak konsisten
• Adanya norma kekerasan
PENGKAJIAN

1. Agitasi motorik:
• Pacing (mondar-mandir)\
• Tidak bisa diam
• Menggertakkan rahang
• Nafas cepat
• Tiba-tiba diam (katatonia)
2. Respon Verbal:
• Mengancam obyek yg
nyata atau imajinasi
• Minta perhatian secara
berlebihan
• Bicara keras
• Isi pembicaraan: waham
curiga
3. Afek:
 Marah
 Bermusuhan
 Ansietas berat
 Mudah tersinggung
 Euforia aneh
 Afek labil
4. Kesadaran:
 Bingung
 Status mental berubah tiba-tiba
 Disorientasi
 Gangguan memori
 Tidak mampu diarahkan
 DX KEPERAWATAN
1. Risiko perilaku kekerasan
2. Perilaku kekerasan
3. HDR
4. Waham
5. Koping individu tidak efektif
6. Halusinasi
RENCANA TIDAKAN KEPERAWATAN: TUJUAN
 Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain, dan
merusak lingkungan
 Klien dapat mengekspresikan marah secara adaptif:
 Dpt membina HSP dengan perawat
 Dpt mengidentifikasi penyebab PK
 Dpt mengidentifikasi tanda dan gejala Pk
 Dpt mengidentifikasi PK yang telah dilakukan
 Dpt mengidentifikasi Akibat PK
 Dpt mengekspresikan marah secara fisik
 Dpt mengekspresikan marah secara verbal/sosial
 Dpt mengekspresikan marah secara spiritual
 Dpt patuh minum obat
 Mendapatkan dukungan keluarga
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Strategi Preventif Strategi Antisipasi Strategi Pengekangan

Kesadaran diri Komunikasi Manajemen Krisis

Penyuluhan klien Perubahan Lingk Pengasingan
Latihan asertif Terapi perilaku Pengekangan
Psikofarmaka

Tdk ada riwayat

Tdk mampu asertif Tdk PK Sedang PK
Ada riwayat PK
STRATEGI PREVENTIF: Kesadaran Diri

• Perawat meningkatkan
kesadaran diri
• Selesaikan stress pribadi
sebelum mengintervensi klien
• Dapat memisahkan problema
pribadi
STRATEGI PREVENTIF: Penyuluhan Klien

• Bantu klien mengidentifikasi

marah
• Berikan kesempatan untuk
marah
• Praktekkan ekspresi marah
• Terapkan ekspresi marah
• Terapkan ekspresi marah
dalam situasi nyata
• Identifikasi alternatif cara
mengekspresikan marah
STRATEGI PREVENTIF: Latihan Asertif
 Tujuan:
 Mampu berkomunikasi langsung
 Mampu mengatakan tidak
 Mampu mengeluh
 Mengungkapkan apresiasi secara jujur
 Tahap latihan:
 Diskusikan cara ekspresi marah selama ini
 Tanyakan dampaknya terhadap penyelesaian masalah
 Jelaskan cara asertif
 Anjurkan klien memperagakan
 Anjurkan menerapkan asertif dalam situasi nyata
STRATEGI ANTISIPASI: Komunikasi dg Klien
RPK
• Sikap tenang, jangan gugup
• Bicara lembut
• Jangan provokatif atau menghakimi
• Bicara netral dan konkrit
• Jaga jarak: 1,5 meter
• Hargai klien
• Hindari kontak mata terlalu intens
• Peragakan bahwa perawat dapat mengendalikan situasi
• Fasilitasi ungkapan perasaan klien
• Dengarkan pembicaraan klien
• Hindari interpretasi prematur
• Jangan janji bila tdk dapat memenuhi
STRATEGI ANTISIPASI: Strategi Lingkungan

• Turunkan rangsangan
lingkungan
• Buat lingkungan tenang,
aman, nyaman.
STRATEGI ANTISIPASI: Strategi Perilaku

• Buat batasan yang konsisten

• Buat kontrak perilaku:
• Perilaku yg tidak bisa diterima
• Perilaku yg bisa diterima
• Konsekuensi pelanggaran
• Kontribusi perawat dalam asuhan
• Time out
• Token ekonomi
STRATEGI ANTISIPASI: Psikofarmaka

• Anti ansietas dan hipnotik

sedatif: Diazepan (valium)
• Anti depresan: Amitriptilin
• Mood stabilizer: Lithium,
Carbamazepine
• Anti psikotik:
Chlorpromazine,
haloperidol, Stelazine
• Obat lain: Naltrexon,
Propanolol
STRATEGI PENGEKANGAN: Manajemen Krisis

• Identifikasi pimpinan krisis

• Bentuk Tim Krisis
• Minta bantuan Satpam jika
perlu
• Pindahkan klien lain dari area
• Siapkan alat pengikatan jika
perlu
• Buat rencana penanganan dan
jelaskan pada semua anggota
tim.
• Amankan anggota badan pasien
• Jelaskan kepada klien tentang alasan prosedur
tersebut. Minta kerja sama klien
• Lakukan pengikatan
• Berikan medikasi jika perlu
• Pertahankan pendekatan tenang, konsisten
• Review penanganan krisis yg telah dilakukan
• Asuhan kepada klien lain seperti biasanya
• Buat lingkungan kondusif
STRATEGI PENGEKANGAN: Pengasingan
• 3 prinsip terapeutik pengasingan:
• Containment (penahanan)
• Isolation
• Menurunkan input sensori
• Prosedur pengasingan:
• Minta advis dokter
• Bagi tugas perawat: tunjuk satu perawat yg berkomunikasi dg klien
• Pastikan bentuk perilaku sebagai alasan pengekangan
• Jelaskan kepada klien dan keluarga ttg prosedur pengekangan
• Buat kontrak dg klien untuk mengendalikan perilakunya
• Anjurkan metode kontrol diri yang cocok
• Bantu memakai pakaian yang aman, lepas perhiasan, contact lens
• Simpan barang-barang yang bisa membahayakan klien
• Penuhi kebutuhan dasar klien
• Beri makanan dengan peralatan yang tidak mudah pecah
• Lakukan monitoring secara rutin
• Nyatakan keberadaan perawat secara periodik
• Berikan obat jika pasien cemas atau agitasi
• Beri suasana psikologis yang nyaman
• Monitor ruang pengasingan secara periodik
• Evaluasi secara periodik kebutuhan pengekangan klien
• Libatkan klien untuk memutuskan waktu bebas dari
pengekangan
• Tentukan kebutuhan untuk melanjutkan pengekangan
• Dokumentasikan:
• Alasan pengekangan
• Respon klien
• Kondisi fisik klien
• Askep yg diberikan
• Alasan pengekangan
 Dokumentasikan:
 Alasan pengekangan
 Respon klien
 Kondisi fisik klien
 Askep yg diberikan
 Alasan pengekangan
 Akhiri pengekangan jika klien telah dpt
mengendalikan perilakunya
 Jika tidak mampu dikendalikan dengan
pengasingan, pertimbangkan untuk melakukan
pengikatan
STRATEGI PENGEKANGAN: Pengikatan
• Kriteria pengikatan (APA):
• Mencegah bahaya terhadap
diri dan org lain
• Menghindarkan gangguan
serius dan kerusakan
lingkungan
• Mempertahankan
penanganan sbg bag terapi
perilaku INDIKASI PENGIKATAN
• Menurunkan stimulus
• Mengendalikan perilaku kekerasan
• Menuruti pesanan klien
sendiri • Yg membahayakan diri sendiri
maupun orang lain
• Tidak dapat dikendalikan dengan
obat atau terapi psikososial lain
Tindakan keperawatan pada pengikatan::
• Minta advis dokter
• Pertahankan privasi klien
• Pastikan jumlah staf cukup
• Buat rancangan untuk melakukan pengikatan
• Gunakan cara yang tepat untuk mengendalikan pasien
• Identifikasi perilaku klien yg menjadi alasan melakukan pengikatan
• Jelaskan prosedur, tujuan, dan lama pengikatan
• Jelaskan kepada klien dan keluarga kapan pengikatan dilepaskan
• Monitor respon klien terhadap pengikatan
• Hindari mengikat di side rail tempat tidur klien
• Jauhkan simpul ikatan dari jangkauan klien
• Lakukan supervisi dan monitoring sesuai kebutuhan
• Beri rasa nyaman secara psikologis
• Beri aktivitas diversional (menonton tv, membaca
cerita untuk klien)
• Beri obat jika perlu
• Monitor kondisi kulit daerah ikatan
• Monitor warna, temperatur, dan sensasi di daerah
ikatan
• Berikan batasan pergerakan sesuai dengan
kemampuan kontrol klien
• Beri posisi yang nyaman dan aman, hindarkan
aspirasi dan kerusakan kulit
• Lakukan pergerakan ekstremitas jika mungkin.
Pertimbangkan kemanannya
• Lakukan perubahan posisi secara secara periodik
• Sediakan alat panggil perawat, misal bell.
• Bantu pemenuhan kebutuhan dasar klien
• Evaluasi secara periodik kelanjutan pngikatan
• Libatkan klien dalam membuat keputusan melepas
pengikatan
• Lepaskan pengikatan secara bertahap
• Monitor respon klien setelah pengikatan
• Lakukan diskusi tentang terapi pengikatan yang telah dilakukan
• Dokumentasikan:
• Alasan pengikatan
• Respon klien
• Kondisi fisik klien
• Askep selama pengikatan
• Alasan pelepasan ikatan
Bagan Penanganan PK

Klien PK
1. BHSP
Anjurkan tenang Tenang 2. Diskusi penyebab
3. Diskusi PK
Tdk tenang Bahaya diri 4. Diskusi Akibat
5. Belajar cara fisik
Tdk Ikat 6. Belajar cara verbal
Bahaya Obat 7. Belajar cara spiritual
diri 8. Obat
9. Keluarga

Isolasi Tenang
Obat
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RPK
Dx Perencanaan
No
Tgl Keperawat Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx
an
Resiko TUM: …………..
Perilaku ………………….
Kekerasan ………………….

TUK:
1. Klien dapat membina 1. Klien menunjukkan tanda-tanda 1. Bina hubungan saling percaya
hubungan saling percaya kepada perawat: dengan:
percaya o Wajah cerah, tersenyum  Beri salam setiap berinteraksi.
o Mau berkenalan  Perkenalkan nama, nama panggilan
o Ada kontak mata perawat dan tujuan perawat
o Bersedia menceritakan perasaan berkenalan
 Tanyakan dan panggil nama kesukaan
klien
 Tunjukkan sikap empati, jujur dan
menepati janji setiap kali berinteraksi
 Tanyakan perasaan klien dan masalah
yang dihadapi klien
 Buat kontrak interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
ungkapan perasaan klien
2. Klien dapat 2. Klien menceritakan penyebab perilaku 1. Bantu klien mengungkapkan perasaan
mengidentifikasi penyebab kekerasan yang dilakukannya: marahnya:
perilaku kekerasan yang o Menceritakan penyebab perasaan  Motivasi klien untuk menceritakan
dilakukannya jengkel/kesal baik dari diri sendiri penyebab rasa kesal atau jengkelnya
maupun lingkungannya  Dengarkan tanpa menyela atau
memberi penilaian setiap ungkapan
perasaan klien
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
3. Klien dapat 3. Klien menceritakan keadaan 3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku
mengidentifika o Fisik : mata merah, tangan kekerasan yang dialaminya:
si tanda-tanda mengepal, ekspresi tegang,  Motivasi klien menceritakan kondisi fisik saat
perilaku dan lain-lain. perilaku kekerasan terjadi
kekerasan o Emosional : perasaan marah,  Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya
jengkel, bicara kasar. saat terjadi perilaku kekerasan
o Sosial : bermusuhan  Motivasi klien menceritakan kondisi psikologis
yang dialami saat terjadi saat terjadi perilaku kekerasan
perilaku kekerasan.  Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan
dengan orang lainh saat terjadi perilaku
kekerasan
4. Klien dapat 4. Klien menjelaskan: 4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang
mengidentifikas o Jenis-jenis ekspresi kemarahan dilakukannya selama ini:
i jenis perilaku yang selama ini telah  Motivasi klien menceritakan jenis-jenis tindak
kekerasan yang dilakukannya kekerasan yang selama ini permah
pernah o Perasaannya saat melakukan dilakukannya.
dilakukannya kekerasan  Motivasi klien menceritakan perasaan klien
o Efektivitas cara yang dipakai setelah tindak kekerasan tersebut terjadi
dalam menyelesaikan masalah  Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan
yang dilakukannya masalah yang dialami
teratasi.
5. Klien dapat 5. Klien menjelaskan akibat tindak 5. Diskusikan dengan klien akibat negatif (kerugian)
mengidentifika kekerasan yang dilakukannya cara yang dilakukan pada:
si akibat o Diri sendiri : luka, dijauhi  Diri sendiri
perilaku teman, dll  Orang lain/keluarga
kekerasan o Orang lain/keluarga : luka,  Lingkungan
tersinggung, ketakutan, dll
o Lingkungan : barang atau
benda rusak dll
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
6. Klien dapat 6. Klien : 6. Diskusikan dengan klien:
mengidentifika o Menjelaskan cara-cara sehat  Apakah klien mau mempelajari cara baru
si cara mengungkapkan marah mengungkapkan marah yang sehat
konstruktif  Jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk
dalam mengungkapkan marah selain perilaku
mengungkapka kekerasan yang diketahui klien.
n kemarahan  Jelaskan cara-cara sehat untuk mengungkapkan
marah:
➢ Cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau kasur,
olah raga.
➢ Verbal: mengungkapkan bahwa dirinya sedang
kesal kepada orang lain.
➢ Sosial: latihan asertif dengan orang lain.
➢ Spiritual: sembahyang/doa, zikir, meditasi, dsb
sesuai keyakinan agamanya masing-masing
7. Klien dapat 7. Klien memperagakan cara 7. 1. Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan
mendemonstra mengontrol perilaku kekerasan: anjurkan klien memilih cara yang mungkin untuk
sikan cara o Fisik: tarik nafas dalam, mengungkapkan kemarahan.
mengontrol memukul bantal/kasur 7.2. Latih klien memperagakan cara yang dipilih:
perilaku o Verbal: mengungkapkan  Peragakan cara melaksanakan cara yang dipilih.
kekerasan perasaan kesal/jengkel pada  Jelaskan manfaat cara tersebut
orang lain tanpa menyakiti  Anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah
o Spiritual: zikir/doa, meditasi dilakukan.
sesuai agamanya  Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang
masih belum sempurna
7.3. Anjurkan klien menggunakan cara yang sudah
dilatih saat marah/jengkel
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
8. Klien mendapat 8. Keluarga: 8.1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga
dukungan o Menjelaskan cara merawat sebagai pendukung klien untuk mengatasi
keluarga untuk klien dengan perilaku perilaku kekerasan.
mengontrol kekerasan 8.2. Diskusikan potensi keluarga untuk membantu
perilaku o Mengungkapkan rasa puas klien mengatasi perilaku kekerasan
kekerasan dalam merawat klien 8.3. Jelaskan pengertian, penyebab, akibat dan cara
merawat klien perilaku kekerasan yang dapat
dilaksanakan oleh keluarga.
8.4. Peragakan cara merawat klien (menangani PK )
8.5.Beri kesempatan keluarga untuk memperagakan
ulang
8.6. Beri pujian kepada keluarga setelah peragaan
8.7. Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara
yang dilatihkan
9. Klien 9. Klien menjelaskan: 9.1. Jelaskan manfaat menggunakan obat secara
menggunakan o Manfaat minum obat teratur dan kerugian jika tidak menggunakan
obat sesuai o Kerugian tidak minum obat obat
program yang o Nama obat 9.2. Jelaskan kepada klien:
telah o Bentuk dan warna obat  Jenis obat (nama, wanrna dan bentuk obat)
ditetapkan o Dosis yang diberikan  Dosis yang tepat untuk klien
kepadanya  Waktu pemakaian
o Waktu pemakaian  Cara pemakaian
o Cara pemakaian  Efek yang akan dirasakan klien
o Efek yang dirasakan 9.3. Anjurkan klien:
10. Klien menggunakan obat sesuai  Minta dan menggunakan obat tepat waktu
program  Lapor ke perawat/dokter jika mengalami efek
yang tidak biasa
 Beri pujian terhadap kedisplinan klien
menggunakan obat.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
SP 1 Pasien
• BHSP
• Diskusikan:
• Penyebab PK
• Tanda dan gejala
• PK yang dilakukan
• Akibat PK
• Latih cara fisik 1: nafas dalam
• Anjurkan masukkan dalam jadwal kegiatan
SP 2 Pasien
• Evaluasi kemampuan: nafas dalam (SP1)
• Latih mengontrol PK: cara fisik 2: pukul bantal/kasur
• Masukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP 3 Pasien
• Evaluasi kemampuan:
• Cara fisik 1: Nafas dalam
• Cara fisik 2: Pukul bantal/kasur
• Latih cara verbal
• Masukkan dalam jadwal harian
SP 4 Pasien
• Evaluasi:
• Cara fisik 1: nafas dalam
• Cara fisik 2: pukul bantal dan kasur
• Cara verbal
• Latih cara sprititual
• Masukkan dalam jadwal harian
SP 5 Pasien
• Evaluasi:
• Cara fisik 1: nafas dalam
• Cara fisik 2: pukul bantal dan kasur
• Cara verbal
• Cara spiritual
• Latih cara minum obat: 5 benar
• Masukkan dalam jadwal harian
SP Keluarga
• SP1: mendiskusikan masalah
• SP2: Melatih merawat
• SP3: Memberi kesempatabn keluarga merawat
• SP 4: memanfaatkan sumber daya (follow up care)