A.

Latar Belakang
Kinerja menjadi tolok ukur keberhasilan pelayanan kesehatan yang
menunjukkan akuntabilitas lembaga pelayanan dalam kerangka tata pemerintahan yang
baik (good governance). Dalam pelayanan kesehatan, berbagai jenjang pelayanan dan
asuhan pasien (patient care) merupakan tujuan utama, serta pelayanan keperawatan
merupakan kontinum asuhan pelayanan kesehaan. Upaya untuk memperbaiki mutu dan
kinerja pelayanan klinis pada umumnya dimulai oleh perawat melalui berbagai bentuk
kegiatan, seperti: gugus kendali mutu, penerapan standar keperawatan, pendekatan-
pendekatan pemecahan masalah, maupun audit keperawatan.
Praktik klinik yang efektif dituntut untuk mampu memberikan pelayanan
kesehatan yang profesional, dinamis, menyeluruh dengan sistem pelayanan kesehatan
yang terpadu dalam menyelesaikan masalah yang hampir tidak ada pemecahannya.
Seorang tenaga kesehatan dituntut untuk mampu melakukan perencanaan harian dalam
menyelesaiakan masalah tersebut, hasil penelitian yang dilakukan oleh Iqbal Ahmad
menunjukkan refleksi kasus mampu meningkatkan individu dalam mebuat perencanaan
harian. Refleksi kasus membutuhkan pengetahuan baru serta kompetensi dalam
keterampilan klinik termasuk didalamnya adalah perilaku yang posistif, pembelajaran
berkelanjutan, evidence base praktice serta kolaborasi interdisiplin sehingga diharapkan
mampu untuk meningkatkan profesionalisme bagi tenaga kesehatan.
Pengembangan profesionalisme masa kini bagi perawat menjadi tantangan,
dimana mutu pelayanan yang tinggi akan menjadi tuntutan dari pelanggan. Peningkatan
profesionalisme dapat dilakukan dengan berbagai cara, salah satunya dengan
pemecahan masalah yang muncul dalam pelayanan kesehatan salah satunya yaitu
refleksi kasus di Indonesia diperkenalkan melalui diskusi refleksi kasus (DRK) sebagai
suatu metoda baru.Apabila dilaksanakan secara rutin dan konsisten oleh kelompok
masing-masing akan dapat mendorong perawat lebih memahami hubungan standar
dengan kegiatan pelayanan yang dilakukan sehari-hari. Dengan refeksi kasus maka
seorang perawat akan melakukan introspeksi terhadap tindakan atau kegiatan kerja
yang sudah dilakukan sehingga peningkatan kualitas kerja yang diharapkan.
Untuk menilai kualitas pelayanan kesehatan melalui penyelenggaraan rumah
sakit, perlu dilakukan penilaian baik internal, maupun eksternal. Penilaian internal
dilakukan diseluruh komponen rumah sakit salah satunya yaitu dengan DRK seperti
yang jelaskan dalam Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
836/MENKES/SK/VI/2005. Mempraktekkan DRK juga dapat dikatakan sebagai
bagian“in-service training” yang sangat efektif dan sangat efisien. Kesadaran akan
kebutuhan untuk berkembang adalah menjadi salah satu tanggung jawab perawat
terhadap dirinya sendiri dan profesinya. Melalui peningkatan profesionalisme setiap
anggota profesi akan dapat pula meningkatkan kinerja perawat sesuai standar dalam
memberikan pelayanan yang bermutu untuk memenuhi harapan masyarakat.
Diskusi refleksi kasus (DRK) merupakan suatu metode pembelajaran dalam
merefleksikan pengalaman tenaga keperawatan yang aktual dan menarik dalam
memberikan dan mengelola asuhan keperawatan di lapangan melalui suatu diskusi
kelompok yang mengacu pada pemahaman standar yang ditetapkan. Diskusi yang
berdasarkan kasus mampu untuk meningkatkan kualitas pembelajaraan dan pemberian
umpan balik hasil penelitian ini diperkuat oleh Chris Dawber menunjukan bahwa
diskusi refleksi kasus yang dilakukan secara berkelompok dapat meningkatkan
kerjasama tim, meningkatkan kemampuan berfikir kritis dalam hubungan
interpersonal serta mempunyai dampak positif terhadap perawatan klinis oleh perawat.
B. Diskusi Reflelsi Kasus
Refleksi klinis merupakan alat yang sangat kuat untuk meningkatkan kemampuan
keterampilan klininis dan profesionalisme. Refleksi merupakan pendekatan
pembelajaran ketrampilan klinis dan metakognotif. Strategi pembelajaran dengan
memperhatikan refelksi fokus internal dan eksternal baik secara lisan maupun tertulis.
Diskusi berdasarkan kasus merupakan salah satu bentuk pelatihan klinik yang di
setting untuk membantu pembelajaran dalam assesmen dalam tatanan klinik. Tujuan
utama dari diskusi berdasarkan kasus adalah untuk memberikan pembelajaran klinik
yang tersturktur dan pemberian umpan balik terhadap partisipan dalam diskusi tersebut.
Diskusi yang berdasarkan kasus mampu untuk meningkatkan kualitas pembelajaran dan
pemberian umpan balik selain itu juga meningkatkan kemampuan dalam pengambilan
keputusan klinis dan merupakan cara perubahan yang paling efektif dalam tatatnan
klinis.
Intercollegiate Surgical Curriculum Programe dan Fulya Mehta menyatakan
diskusi berdasarkan (refleksi) kasus ini di desain untuk memberikan penilaian klinik,
pengambilan keputusan, penerapan ilmu pengetahuan terkini dibidang kesehatan serta
pemberian umpan balik dalam pembelajaran klinik.
Diskusi berdasarkan kasus ini merupakan program pembelajaran klinik yang
terstuktur yang mebutuhkan alat bantu (tool) yang digunakan sebagai panduan dari
mentor dalam merefleksikan diskusi yang akan membangun kemampuan keterampilan
klinik. Pilot projec yang dilakukan oleh Hether pada tahun 2011 menunjukan bahwa
alat bantu panduan dalam diskusi berdasarkan kasus ini tidak hanya menyelesaian
permasahan pada pasien akan tetapi juga dapat digunakan sebagai panduan dalam
diskusi interdisiplin.
Menurut Heather ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam diskusi
berdasarkan (refleksi) kasus ini sebgai upata dalam pemecahan masalah :
1. Siapa yang membutuhkan perawatan dan kenapa?
2. Tujuan yang diharapkan dari intervensi
3. Bagaiamana cara melakukan dokumentasi?
4. Rencana tindakan, tindakan, pelayanan dan jumlah kunjungan dalam mencapai
tujuan
5. Bagaimana peran pasien dan keluarga dalam proses pemecahan masalah?
6. Bagaiamana cara melakukan evaluasi dari keberhasilan intervensi dan
pembiayaan yang efektif?
7. Apakah dibutuhkan pelayanan kesehatan yang lain dan skening?
Diskusi Refleksi Kasus (DRK) adalah suatu metode pembelajaran dalam
merefleksikan pengalaman perawat yang aktual dan menarik dalam memberikan dan
mengelola asuhan keperawatan melalui suatu diskusi kelompok yang mengacu
pemahaman standar yang ditetapkan. DRK ini merupakan wahana untuk masalah
dengan mengacu pada standar keperawatan/kebidanan yang telah ditetapkan. Selain
itu, DRK dapat meningkatkan profesionalisme perawat. Meningkatkan aktualisasi
diri perawat dan bidan, membangkitkan motivasi belajar perawat, belajar untuk
menghargai kolega untuk lebih asertif dan meningkatkan kerja sama, memberikan
kesempatan individu untuk mengeluarkan pendapat tanpa merasa tertekan serta
memberikan masukan kepada pimpinan sarana kesehatan untuk penambahan dan
peningkatan SDM perawat (pelatihan,pendidikan berkelanjutan, magang,
kalakarya), penyempurnaan SOP dan bila memungkinkan, pengadaan alat.
C. Manajemen Kinerja Klinis dalam Diskusi Refleksi Kasus
Pengembangan pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan rangkaian
kegiatan yang mengimplementasikan semua kebijakan berupa Standar, Pedoman
serta peraturan secara terpadu langsung pada tatanan nyata di rumah sakit. Agar
implementasi pengembangan ini terarah dan sistematis, maka perlu disusun prinsip-
prinsip, kerangka kerja serta langkah-langkah yang menggambarkan alur
implementasi tersebut.
 Manajemen kinerja klinis bagi perawat merupakan model yang
dikembangkan berdasarkan hasil riset yang dilakukan oleh WHO bekerja sama
dengan kelompok kerja perawat tingkat nasional Depkes pada tahun 2001
(Keputusan Menkes No 836, 2005). Kinerja merupakan kegiatan dalam mencapai
tujuan dan diputuskan oleh pimpinan. Kinerja bukan outcome melainkan aksi
dalam upaya untuk mencapai sebuah tujuan, dalam hal ini diskusi repleksi kasus
merupakan salah satu manajemen kinerja klinis karena diskusi refleksi kasus
merupakan suatu upaya dalam mencapai mutu pelayanan keperawatan, sebagai
bahan dasar dalam menentukan evaluasi dan perencenaan selanjutnya. Sehingga
diskusi refleksi kasus ini harus dilakukan di seluruh tatanan kesehatan naik di
rumah sakit ataupun di puskesmas.
Secara umum menurut Depkes (2005) terdapat 5 komponen peningkatan
manajemen kinerja klinis (PMK) yang harus dipenuhi oleh setiap insan perawat
yaitu:
1. Standar dalam pelaksanaan pelayanan yang diberikan.
2. Uraian tugas yang jelas untuk setiap jenjang perawat
3. Indikator kunci dalam pelaksanaan kinerja klinik
4. Monitoring kinerja klinik yang dilaksanakan secara berjenjang dan berkala
5. Diskusi refleksi kasus
Implementasi pengembangan pelayanan keperawatan rumah sakit merupakan
kegiatan pendampingan terhadap rumah sakit. Kementerian Kesehatan dalam
menerapkan pelayanan keperawatan sesuai standar yang telah ditetapkan. Hala ini
juga digunakan sebagai acuan pentingnya penerapan diskusi refleksi kasus dalam
pelayanan keperawatan. Adapun prinsip-prinsip yang perlu menjadi landasan dalam
pelaksanaannya adalah :
1. Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan,
memiliki kontribusi yang penting dalam pencapaian mutu pelayanan yang
diterima oleh pasien.
2. Pelayanan keperawatan yang diberikan berorientasi pada keselamatan pasien dan
mempertahankan efisiensi dan efektifitas pelayanannya.
3. Dalam implementasi mempergunakan sumber daya yang ada, baik di dalam
rumah sakit maupun sumber lain yang tepat serta berfokus pada “improvement
effort”.
4. Dalam implementasi, bekerja dalam tim dan antar profesi untuk meningkatkan
 pelayanan.
5. Menerapkan prinsip-prinsip pembelajaran dengan menghargai pengalaman-
pengalaman terbaik yang ada di rumah sakit masing-masing.
6. Melakukan implementasi, perubahan dan pengembangan pelayanan keperawatan
harus dalam sistem pelayanan kesehatan rumah sakit.
7. Dalam proses implementasi mengintegrasikan kebijakan-kebijakan dan regulasi
yang telah ada seperti SP2KP, PMK, Sistem Akreditasi Rumah Sakit, Pedoman
Bimbingan Teknis Pelayanan Keperawatan, Jenjang Karir dan Pedoman
Indikator Mutu Klinik. Sebagai panduan adalah standar pelayanan keperawatan
RS Khusus yang sudah disusun
D. Pedoman Diskusi Refleksi Kasus
1. Pengumpulan data
Tahap pengumpulan data perlu memperhatikan tentang riwayat masa lalu
dari kasus yang akan didiskusikan serta bagaimana perkembangan kasus
tersebut saat ini.
Beberapa poin penting yang perlu dikaji dalam tahap pengumpulan data
adalah sebagai berikut :
a. Menilai bagaimana diagnosa medis pasien mempengaruhi wawancara Anda
b. Bagaimana bias pribadi Anda / asumsi mungkin mempengaruhi
wawancara Anda?
c. Menilai informasi yang Anda kumpulkan, apa yang Anda lihat sebagai
pola atau hubungan antara gejala?
d. Berapa nilai data yang Anda kumpulkan?
e. Apakah beberapa pertimbangan yang dapat Anda simpulkan dari data?
Apakah ada alternatif solusi?
f. Apakah penilaian Anda mengenai pengetahuan dan pemahaman pasien /
pemberi perawatan tentang diagnosis mereka dan kebutuhan untuk terapi
fisik?
g. Sudahkan Anda melakukan verifikasi tujuan pasien dan sumber daya apa
yang tersedia?
h. Berdasarkan informasi yang dikumpulkan, apakah Anda dapat menilai
kebutuhan untuk rujukan kepada tenaga kesehatan profesional lainnya?
2. Menentukan hipotesis awal
Penentuan hipotesis awal didasarkan pada struktur kerangka/ fungsi,
gangguan yang dialami pasien, keterbatasan aktivitas harian pasien,dan pembatasan
partisipasi pasien. Berikut adalah poin refleksi yang perlu dikaji dalam penentuan
hipotesis awal:
a. Dapatkah Anda membangun hipotesis berdasarkan informasi yang
dikumpulkan?
b. Apa yang didasarkan pada (bias, pengalaman)?
c. Bagaimana Anda dapat menentukan hipotesis? Bagaimana Anda dapat
menjelaskan alasan Anda?
d. Bagaimana informasi dan data kondisi pasien yang telah dikumpulkan
dalam mendukung hipotesis Anda?
e. Apakah yang Anda antisipasi dapat menjadi hasil/outcome bagi pasien
(prognosis)?
f. Berdasarkan hipotesis Anda, bagaimanakah strategi anda dalam
mempengaruhi pemeriksaan?
g. Apa pendekatan / urutan rencana / strategi Anda untuk melakukan
pemeriksaan?
h. Bagaimanakah faktor lingkungan dapat mempengaruhi pemeriksaan
Anda?
i. Bagaimanakahinformasi diagnostik lainnya dapat mempengaruhi
pemeriksaan Anda?
3. Pemeriksaan
Tahapan pemeriksaan mempertimbangkn tes yang perlu dilakukan
serta pengukuran-pengukuran. Berikut adalah poin refleksi dari tahapan
pemeriksaan:
a. Menilai tes dan pengukuran yang Anda pilih untuk pemeriksaan,
bagaimana dan mengapa Anda memilihnya?
b. Menggambarkan dari tes ini, bagaimana tes tersebut dapat
mendukung / meniadakan hipotesis Anda?
c. Dapatkah identifikasi dari tes dan pengukuran tersebut membantu
Anda menentukan perubahan status? Apakah tes dan pengukuran itu
setidaknya mampu mendeteksi perbedaan klinis penting?
d. Bagaimana Anda mengatur pemeriksaan? Apa yang mungkin Anda
lakukan secara berbeda?
e. Jelaskan pertimbangan untuk sifat psikometrik tes dan pengukuran
 yang digunakan.
f. Diskusikan sistem lain yang tidak diuji, apakah dapat mempengaruhi
masalah pasien.
g. Bandingkan pemeriksaan temuan Anda untuk pasien ini dengan pasien
lain dengan diagnosis medis serupa.
h. Bagaimana pilihan tes dan pengukuran berhubungan dengan tujuan
pasien
4. Evaluasi
a. Bagaimana Anda menentukan diagnosis Anda? Bagaimana pendapat pasien
tentang diagnosis yang Anda tentukan?
b. Bagaimana hasil pemeriksaan Anda dapat mendukung atau meniadakan
hipotesis awal Anda?
c. Apa penilaian Anda tentang masalah yang paling penting untuk dikerjakan?
d. Bagaimanaevaluasi ini berhubungan dengan tujuan pasien dan identifikasi
masalah?
e. Faktor-faktor apa yang mungkin mendukung atau mengganggu prognosis
pasien?
f. Bagaimana faktor lain seperti fungsi tubuh, faktor lingkungan, dan sosial
mempengaruhi pasien.
g. Apa alasan Anda untuk prognosis, dan apa indikator prognostik positif dan
negatif?
h. Bagaimana tindakan yang akan Anda untuk mengembangkan hubungan
terapeutik?
i. Bagaimana mungkin setiap faktor budaya memengaruhi perawatan Anda dari
pasien?
j. Apa pertimbangan Anda untuk perilaku, motivasi, dan kesiapan?
k. Bagaimana Anda dapat menentukan kapasitas untuk kemajuan menuju
tujuan?
5. Rencana Tindak Lanjut
a. Bagaimana Anda memasukkan tujuan pasien dan keluarga?
b. Bagaimana tujuan mencerminkan pemeriksaan dan evaluasi Anda?
c. Bagaimana Anda menentukan resep terapi fisik atau rencana perawatan
(frekuensi, intensitas, antisipasi layanan perawatan jangka panjang)?
d. Bagaimanaelemen kunci dari rencana perawatan terapi fisik
 berhubungan kembali dengan diagnosis awal?
e. Bagaimana faktor personal dan lingkungan pasien mempengaruhi rencana
perawatan terapi fisik?
6. Rencana Kegiatan
a. Diskusikan semua pendekatan terapi fisik atau beberapa strategi
(misalnya, pembelajaran motorik, penguatan).
b. Bagaimana Anda akan memodifikasi prinsip untuk pasien?
c. Apakah ada aspek yang spesifik tentang pasien yang perlu diingat?
d. Bagaimana pendekatan Anda berhubungan dengan teori dan bukti saat ini?
e. Ketika Anda merancang rencana intervensi Anda, bagaimana Anda memilih
strategi yang spesifik?
f. Apakah alasan Anda untuk strategi intervensi yang digunakan?
g. Bagaimana intervensi berhubungan dengan masalah utama yang telah
diidentifikasi?
h. Apakah mungkin Anda perlu mengubah intervensi untuk pasien tertentu dan
pemberi perawatan? Apa kriteria Anda untuk melakukannya?
i. Apa koordinasi dari aspek perawatan?
j. Apa kebutuhan komunikasi dengan anggota tim lainnya?
k. Apa aspek dokumentasi?
l. Bagaimana Anda akan memastikan keselamatan?
m. Pendidikan Pasien / pemberi perawatan:
n. Apakah strategi keseluruhan yang Anda lakukan dalam mengajar?
o. Jelaskan gaya belajar / hambatan dan setiap akomodasi yang mungkin untuk
pasien dan pemberi perawatan.
p. Bagaimana Anda dapat memastikan pemahaman?
q. Apa strategi komunikasi (verbal dan nonverbal) yang nantinya paling
efektif.

7. Pemeriksaan Ulang
a. Mengevaluasi efektivitas intervensi Anda. Apakah Anda perlu mengubah apa
pun?
b. Apa yang telah Anda pelajari tentang pasien / perawat yang Anda tidak tahu
sebelumnya?
c. Bagaimana kemajuan pasien saat ini terhadap tujuan dibandingkan dengan
 pasien lain dengan diagnosis yang sama?
d. Apakah ada sesuatu yang diabaikan, disalahartikan, dinilai terlalu tinggi, atau
dinilai rendah, dan apa yang mungkin Anda lakukan secara berbeda? Akankah
hal ini dapat menunjukkan setiap potensi kesalahan yang telah Anda buat?
e. Bagaimana interaksi Anda dengan pasien / pemberi perawatan dapat diubah?
f. Bagaimana hubungan terapeutik Anda dapat diubah?
g. Apakah terdapat kemungkinan faktor-faktor baru yang mempengaruhi kriteria
hasil dari pasien?
h. Bagaimana karakteristik kemajuan pasien mempengaruhi tujuan Anda,
prognosis, dan pengantisipasian hasil?
i. Bagaimana Anda dapat menentukan pandangan pasien (kepuasan / frustrasi)
tentang kemajuannya ke arah tujuan? Bagaimana kemungkinannya dapat
mempengaruhi rencana perawatan Anda?
j. Bagaimana terapi fisik mempengaruhi kehidupan pasien?
8. Hasil
a. Apakah terapi fisik yang efektif, dan apa ukuran yang Anda gunakan untuk
menilai hasilnya? Apakah ada perbedaan klinis minimum yang penting?
b. Mengapa iya atau mengapa tidak?
c. Kriteria apa yang Anda atau akan Anda gunakan untuk menentukan apakah
pasien telah mencapai tujuan nya?
d. Bagaimana Anda menentukan pasien siap untuk kembali ke rumah / masyarakat
/ kerja / sekolah / olahraga?
e. Hambatan apa (fisik, pribadi, lingkungan), jika ada, apakah dapat
dipulangkan
f. Apakah kebutuhan yang dapat diantisipasi terkait usia, dan apa yang
menjadi dasarnya?
g. Apakah peranan yang memungkinkan dari terapi fisik di masa yang akan
datang?
h. Apa pandangan pasien / pemberi perawatan dari kebutuhan terapi fisik di masa
yang akan datang?
i. Dapatkah Anda dan pasien / pemberi perawatan yang lain secara bersama-
sama merencanakan rencana seumur hidup untuk sehat?
E. Kesimpulan
 Pelayanan keperawatan harus mampu menjawab tuntutan untuk memberikan
service excellent atau pelayanan prima. Pelayanan prima dapat tercapai dengan
mempertahankan mutu pelayanan keperawatan yang umumnya dilakukan melalui
gugus kendali mutu, penerapan standar keperawatan, pendekatan-pendekatan
pemecahan masalah, maupun audit keperawatan. Praktik klinik yang efektif dituntut
untuk mampu memberikan pelayanan kesehatan yang profesional, dinamis,
menyeluruh dengan sistem pelayanan kesehatan yang terpadu.

Salah satu wujud dari upaya pencapaian mutu pelayanan keperawatan ialah
penerapan metode pemecahan masalah. Diskusi refleksi kasus (DRK) merupakan
metode diskusi kelompok yang merefleksikan pengalaman tenaga keperawatan secara
aktual dan menarik dalam memberikan dan mengelola asuhan keperawatan
berdasarkan pada pemahaman standar yang ditetapkan. Penerapan DRK perlu
didasarkan pada evidence based practice yang mendukung pencapaian tujuan dan
manfaat. Pelaksanaan DRK diuraikan dalam bentuk SPO yang terdiri dari
pengumpulan data,pengambilan hipotesis awal, pemeriksaan, evaluasi, rencana tindak
lanjut, rencana kegiatan, pemeriksaan ulang, dan hasil.

F. Saran
1. DRK perlu diterapkan di rumah sakit untuk menunjang mutu pelayanan
keperawatan dan pelaksanaannya dioptimalkan
2. DRK perlu disosialisasikan kepada berbagai unit terkait sehingga perawat
maupun ruangan memahami pentingnya DRK dan cara penerapannya
3. Pelaksanaan DRK perlu disesuaikan dengan SPO yang telah ditetapkan agar
tujuan tercapai
4. Pelaksanaan DRK perlu ada monitoring dan evaluasi sehingga dapat dinilai
efektivitas dan efisiensinya.