KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT KONSUMSI GARAM DENGAN KEJADIAN

HIPERTENSI PADA IBU RUMAH TANGGA DI DESA KEBONDOWO
KECAMATAN BANYUBIRU

Tanggal Wawancara : …………………….

No. Responden : …………………….

A. Data Umum Responden

1. Nama Responden : .........................................
2. Umur :.........................................Tahun
3. Berat / Tinggi Badan : ........................../...........................
4. Tekanan Darah :.........................................(diisi peneliti)
5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
6. Alamat : RT......../RW........ Kelurahan.............................

Kecamatan ......................

7. Status Perkawinan

a. Menikah c. Cerai

b. Tidak Menikah
8. Pendidikan

a. Tidak sekolah/belum tamat SD d. Tamat SLTA/ sederajat

b. Tamat SD/ sederajat e. Akademi/ PT

c. Tamat SLTP/ sederajat

9. Pekerjaan

a. Petani c. PNS

b. Buruh d. Lainnya, sebutkan ..........

B. Pertanyaan Ke Responden
1. Apakah anda selalu makanan yang asin?
a. Sering
b. Kadang – kadang
 c. Jarang
d. Tidak pernah
2. Apakah anda menggunakan garam lebih dari 1 sendok teh perhari?
a. Sering
b. Kadang – kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah
3. Seberapa sering anda makan makanan yang asin atau banyak mengandung
garam?
a. Sering
b. Kadang – kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah

4. Apakah anda selalu konsumsi makanan siap saji ?

a. Sering
b. Kadang – kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah

5. Apakah anda selalu konsumsi bumbu masak instan ?

a. Sering
b. Kadang – kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah

6. Apakah anda selalu konsumsi ikan asin ?

a. Sering
b. Kadang – kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah

7. Apakah anda selalu konsumsi telur asin?

a. Sering
b. Kadang – kadang
 c. Jarang
d. Tidak pernah

8. Apakah anda selalu konsumsi asinan ?

a. Sering
b. Kadang – kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah

9. Apakah selalu menggunakan atau makan bahan makanan yang diolah dengan
menggunakan bahan tambahan atau penyedap rasa?

a. Sering
b. Kadang – kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah