PJ.

ALAM SUBUR MANJUR

ll. R. E irartadinata No,86 RT. oo1Rw.oo4
Kelurahan Cipedes Kecamatan CiPedes Kota Tasikmalaya
Tetp I (0265) 33is18

Tasikmalaya, 03 September 2018

Nomor 01 /SK-ASM/lX/2o18
Lamp
Perihal Kelengkapan Tambahan Data Penilaian
Pil Lancar Haid Guci Pusaka

Kepada Yth :
Direktur Registrasi Obat Tradisional
Suplemen Makanan dan Kosmetik
Badan Pengawas Obat dan Makanan Rl
Jl. Percetakan Negara No.23
lakarta Pusat

Dengan Hormat,

Berdasarkan 5urat dari BPoM Perihal : Permintaan Tambahan Data Penilaian , Nomor : PN'
03.03.41.411.07.18.2712, Tanggal :6luli 2018 Bersama ini kami PJ. Alam Subur Maniur bermaksud
untuk melenglapi tambahan data tersebut :

Lampirtan rin UKOT Pl A.m Subur Ierampnslrat klarf kas nama

Mantur dengan mencantumkan nama aooteker Penanqqlnqldwab, surat
Pi , Duspplaniki5 13opi @ apotek€r penanggung jawab terbaru, pemyataan penanggunqlawab, surat
karena teldh terjadi perubahan pernyataan dan Pl. Alam 5!burManiur
apoteker penanqqunq lawab me.genar penangg!n9 jawab

Lampirkansert fikat akredita! KAN orkarenak.n Laboratoium Farmasr

untuk laboratoium p€n9uli Faklutas
UNPAD sedang dalam pros€s akreditasi ,
dan be um diketahur kapan akredita5rnya
selesal Kami memutuslan !ntuk
mel.kukanuj ulanq di laborato. um
yang s!dah terakreditasiYaitu di
Kementeran R set, Teknologi, Dan
Pendidikan Tinqqi nsttut Penan an
Bogor, Fakulras Matemat ka Dan llmu
Pengetahuan Alam oepartem.n

Te ampkhasiluj ulanqdari
laboratoium akreditas untuk 5emua ulr
parameter ( OrganolePtih Kadar air,
w.ktu Hancur, Kese6gaman Bobo!
Cemaran Mrkobioloq : ALT, K(, E Col,
Solhonello sp, Shigelld sp, Psetdon@os
ae tugi n o so, S ta PhY l$o..u s a lE u s 1
 PJ. ALAM SUBUR MANJUR
Jl. R. E lrartadinata No. a5 RT. oor Rw.oo4
K.lur.h.n Cip.&s xc..m.tan Cipc&3 l6t T.sikm.hy.
T.lp : (016, l]]51a

Demikian yang kami sampaikan, atas peftatian dan kerjasamanya yanq baik kamiucapkan banyak
terimakasih-

Hormat Kami,
P.J. Alam Su

IAXJUl

D I
 PJ. ALAM SUBUR MANJUR
Jl. R. E Martadinat. No.86 RT. ool RW.oo4
K€lur.han Cipedes K.c.m.tan Cipcd.s Kota Tasikmalay.
T.lp:{o26i333F8

Tasikmalaya, 3o Agustus 2018

Nomor 4 /SK-ASMlr'llU2018
Lamp
Perihal Klarifika5i Nama Apoteker Penanqqung .Jawab

Kepada Yth:
Direktur Penilaian Obat Tradisional
Suplemen [,1akanan dan Kosmetik
Badan Pengawasobatdan Makanan Rl
Jl. Percetakan Negara No. 23
lakarta Pusat

Dengan Hormat,

Berdasarkan hasil evaluasi registrasi untuk produk Pil Lancar Haid Guci Pusaka dimana hasil
evaluasi dokumen administrasi adalah sebagai berikut :

Lampirkan izin UKOT PJ. Alam Subur ldanjur dengan mencantumkan nama apoteker
penanqqunq jawab terbaru, karena telah terjad i perubahan Apoteker Penanggung Jawab.

Bersama surat ini kami inqin memberikan klarifikasi mengenai nama Penanggung .lawab
PJ. Alam Subur Manjur yang tertera di
lzin UKOT adalah Siti Rohmayati dan sampai
dengan sekarang masih aktif sebagai Penanggung Jawab , tetapi sejak awal tahun zor5
beliau cuti sementara untuk melanjutkan studi, sehingga untuk sementara yang
menggantikan tugas dan tanggung .jawab di pabrik kami alihkan ke Dadah Hadiyanti
sebagai Penanggung lawab .

Demikian yang biga kami sampaikan dan surat ini daPat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Kami,
Pl. Alam Subur I
l lut I/lxJr
RE

Dire
 PJ. ALAM SUBUR MANJUR
Jl. R. E Mart.dinata No.86 RT. oo1RW.oo4
Kelur.han CipGdes K.ramat.n Cipedes (ota Tasikmalaya
T.lP : (o25s)333sf

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Uchen Hudaya

Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Siti Rohmayati

Jabatan :PenanggungJawab

Masih aktif sebagai penanggung jawab PJ. Alam Subur Manjur sampai dengan sekarang,
perlu kami informasikan awal tahun 2015 beliau cuti untuk meneruskan studi . oleh sebab
-
itu untuk tanggung jawab dan tutas sebagai penanSgunS jawab sehari hari di alihkan
kepada Saudari Dadah Hadiyanti. Walupun demikian Saudari Siti Rohmayati tidak
melepaskan sepenuhnya sebagai penanSgunB jawab, sebulan 2 kali masih tetap datang ke
pabrik untuk memeriksa dokumen dan laporan yang berkaitan dengan semua mutu dan
proses produksi di pabrik.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya'

Hormat Kami
PJ. Alam Subu anjur

IUR MAt.]-!UE

U
Direktur
 PJ. ALAM SUBUR MANJUR
Jl. R. E Martadinat No. 86 RT. ool Rw.oo(
Kelurahan Cip.des (...mat n cipedes Kota Tatikmalaya
T.lp : (.255) !!t513

SURAT PERNYATAAN

Yang benanda tangan dibawah ini :

Nama :siti Rohmayati

Jabatan : Penanggung lawab

Dengan ini menyatakan saya masih aktif sampai d€ngan sekarang sebagai penanggung
jawab PJ. Alam Subur Manjur, saya cuti dari awal tahun 2015 untuk melanjutkan studi.
Walupun demikian saya tidak melepaskan sepenuhnya sebagai penanggunS jawab, sebulan
2 kali masih tetap datang ke pabrik untuk memeriksa dokumen dan laporan yang berkaitan
dengan semua mutu dan proses produksi di pabrik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

J'TI

Penanggung Jawab
PJ. Alam Subur Manjur
 KEMENTERJAN RISET. TEKNOLOGI. DAN PENDIDIKAN TINGGI
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
T'AKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
DEPARTEMEN BIOKIMIA
Seketariat : Jl. Agatis Gd. Fapet, LaDtai 5- Wing 5, Kampus IPB Dramaga Bogor
Tlp- (0251) 8423267 email : biokimia@4pps'ipb.ac.id

LAPORAN HASIL POMERJKSAAN

NomorsuratKeluar : 23.flKlL.PNlll/201t
Pemilik Sample : PJ. AIam Subur Marjur
Alam&tPemilik sample : Jl. R.E MErtadinata No. 86 Rt 0l Rw 04 Kel. CiPedes Kec Cipedes
Kota Tasikmalaya
TarggalPengiriman Sample : 09 Agustus 2018
Nlma Dagang : PIL LANCAR HAID GUCI PUSAKA
No. Batch : LHFEBIXVIII
Halrman : I daril

HarilAnallsis Limh Sahran MGlod€

No Jenl5 Anall.ls
Detelsi
1 nol€ k
Pahit sNI 0l -2t91- 1992 burir 1.2
Rasa
Xhas
sNI0l-2t91- I992 butir 1.2
Bau
coklat SNI0I -2tq l- 1992 butir I .2
Pit SNt 01-2t91- 1992 budr 1.2
Bentuk
4.7 sNI l9-2891- 1992 butir 5.1
2 K.dar Air
l6 menit Frrrnskope V
3 Wrktu Hsncur
46 detik
m8 Farmakope V
4 bobot 252.L2
5 Cemaran Mikrobiologi
x l0 Koloni,/g sNI-r9-2E97- 1992
Total 1.4
Khemir l]} x 10' Kolooi/8 sNI-19-2t97- 1992
Negatif Negalirg sNl-19-2t97- 1992
Escherichia c-oli
N Negltifl8 sNt-r9-2t97- 1992
Salmonella
Negatif/g sNr-19-2t97- 1992
N
Negatif Nep,atif/g sNI-19-2E9?- 1992
Pseudomonas
Negatif Negatiflg sNI-19-2t97- 1992
auneu5
o.005 ppm HPLC
6 Kloramfenikol Negatif
giawabperusahaan yang bersanSlut n
Catatan : Sampliog samPle d i lakukandanmenjad itsng8un
AFh$ 2ol s

NIP.l965Ml5. 198510.1.002

:(@^ TeleporvFalsimileDepanemen: ( 0251 ) 862150-

4-\ srarin'kn(o2s l ) 862451s Geofisikadan Mereorolos'

Yxaot I src-s si.;t[i!l i'xi.t" r o25t t 24561 Matfmarika ( 025r Eo2s276

'
iiiiii"fJ"i,1,1i'ioiiil;;zsisa ri'ik'rdzsrls625728-Biokimia(02sr)842367
\]Ji