INSTRUMEN

SUPERVISI AKADEMIK
BIDANG : MODUL AJAR (MA)
(1)

Nama Guru : LUHUR PAMBUDI, S.Or Fase/Kelas : OLAHRAGA

Nama Sekolah : SDN PEGADUNGAN 01 PG Mata Pelajaran : ………………
Alamat : Jl. Peta Berat Rt.004/007 Hari/Tanggal : RABU, 12 OKTOBER 2022
Kecamatan : Kalideres Wilayah Binaan : III
Kota Administrasi : Jakarta Barat

NO SKOR KET
INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI
1 2 3 4 5
1 Kejelasan perumusan tujuan pembelajaran ( TP )
Terdapat elemen capaian pembelajaran
Terdapat dimensi Profil Pelajaran Pancasila (P3)
Terdapat pemetaan diferensiasi peserta didik
2 Pemilihan materi ajar
3 Pengorganisasian materi ajar ( keruntutan, sistematika
Materi dan kesesuaian dengan alokasi waktu )
4 Pemilihan sumber/media pembelajaran IT ( sesuai dengan tujuan,
materi, dan karakteristik diferensiasi peserta didik )
5 Kejelasan skenario pembelajaran ( langkah-langkah
Kegiatan pembelajaran : awal, Inti, penutup )
6 Kerincian skenario pembelajaran ( setiap langkah
Tercermin strategi/metoda dan alokasi waktu pada
Setiap tahap )
7 Kesesuaian teknik dengan tujuan pembelajaran
8 Kelengkapan instrumen ( soal, kunci, pedoman penskoran )
9 Menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar
10 Sesuai dengan komponen penyusunan Modul Ajar (MA)
11 Terdapat refleksi diri

TOTAL SKOR

SKOR AKHIR = Jlh Skor Perolehan x 20 = ………………..

11
Kualifikasi Hasil Kinerja = ………………………

Ketercapaian : 91 % - 100 % = Amat Baik

81 % - 90 % = Baik
71 % - 80 % = Cukup
Di bawah 70% = Kurang

KESIMPULAN : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
SARAN PEMBINAAN :……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

Jakarta, 12 Oktober 2022

Guru kelas Kepala Sekolah

LUHUR PAMBUDI, S.Or Yeny Suryani, M.Pd

NIP. - NIP. 197211021997032005
 SUPERVISI KEGIATAN PEMBELAJARAN
( Sesuai Dengan Standar Proses )
(2)
Nama Sekolah : SDN Pegadungan 01 Pagi
Nama Guru : LUHUR PAMBUDI, S.Or
Fase / Kelas : OLAHRAGA
Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………
Semester/Tahun : 1/2022

Sub Komponen Dan Butir Komponen Skor Nilai

No Ket
( tatap Muka ) 4 3 2 1
A EKSPLORASI          
1 Kegiatan pendahuluan
  a. Menyiapkan peserta didik          
  b. Melakukan apersepsi          
  c. Menjelaskan tujuan pembelajaran yg ingin dicapai          
  d. Menyampaikan cakupan materi dan penje          
  lasan uraian kegiatan sesuai ATP          
  e. Performen guru          

2 Kegiatan Inti Pembelajaran          

  1. Melibatkan peserta didik dalam mencari          
  informasi dan belajar dari aneka sumber          
2. Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran.
  Media pembelajaran dan          
  sumber belajar lainnya          
  3. Memfasilitasi terjadinya pembelajaran          
  yang interaktif, inspiratif, menyenangkan,          
  menantang, memotivasi, dan memberikan          
ruang yang cukup bagi prakarsa, kreativitas,
Serta kemandirian
  5. Memfasilitasi peserta didik melakukan          
  pembelajaran dengan keteladanan,          
pendampingan, dan memfasilitasi

  B. ELABORASI          
  1. Membiasakan peserta didik membaca dan          
  menulis yang beragam melalui tugas tugas          
  tertentu yang bermakna          
  2. Memfasilitasi peserta didik melalui          
  pemberian tugas, diskusi dan lainnya untuk          
  memunculkan gagasan baru baik secara          
lisan maupun tertulis

           
 Sub Komponen Dan Butir Komponen Skor Nilai
No Ket
( tatap Muka ) 4 3 2 1
  3. Memberi kesempatan untuk berpikir, me          
  nganalisis, menyelesaikan masalah dan          
  bertindak tanpa ada rasa takut          
  4. Memfasilitasi peserta didik dalam          
  pembelajaran kooperatif dan kolaboratif          
  5. Memfasilitasi peserta didik berkompetensi          
  secara sehat untuk meningkatkan prestasi          
Belajar
  6. Memfasilitasi peserta didik membuat          
  laporan eksplorasi yang dilakukan baik          
  secara lisan maupun tertulis secara          
  individula/kelompok          
  7. Memfasilitasi peserta didik untuk          
  menyajikan hasil kerja secara individual          
maupun kelompok
  Hasilkan          
  8. Memfasilitasi peserta didik melakukan          
  kegiatan yang menumbuhkan kebanggaan          
  dan rasa percaya diri peserta didik          

  C. KONFIRMASI          
  1 Memberikan umpan balik positifdan peng          
  uatan dalam bentuk lisan,tulisan,isyarat,          
  maupun hadiah terhadap keberhasilan          
peserta didik
  2. Memberikan konfirmasi terhadap hasil          
  eksplorasi dan elaborasi peserta didik          
  melalui berbagai sumber          
  3. Memfasilitasi peserta didik melakukan          
  refleksi untuk memperoleh pengalaman          
  belajar yang telah dilakukan.          
  4. Berfungsi sebagai nara sumber dan fasilita          
  tor dalam menjawab pertanyaan peserta          
  didik yang menghadapi kesulitan.          
  5. Membantu menyelesaikan masalah peserta          
  didik dalam melakukan pengecekan hasil          
  Eksplorasi          
  6. Memberikan motivasi kepada peserta didik          
  yang kurang aktif dan memberikan          
  informasi untuk mengeksplorasi lebih jauh          
3 Penutup          
  a. Membuat rangkuman/ simpulan          
  b. Melakukan penilaian/refleksi terhadap          
kegiatan pembelajaran

           
 Sub Komponen Dan Butir Komponen Skor Nilai
No Ket
( tatap Muka ) 4 3 2 1
  C. Memberikan umpan balik terhadap proses          
  hasil pembelajaran          
  d. Memberikan tugas terstruktur (PT) dan          
  kegiatan mandiri tidak terstruktur (KMTT)          
  e. Menyampaikan rencana pembelajaran          
  pada pertemuan berikutnya          
  Jumlah Skor          

SKOR AKHIR = Jlh Skor Perolehan x 20 = ………………..

28

Kualifikasi Hasil Kinerja = ………………………

Ketercapaian : 91 % - 100 % = Amat Baik

81 % - 90 % = Baik
71 % - 80 % = Cukup
Di bawah 70% = Kurang

KESIMPULAN : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..

SARAN PEMBINAAN :……………………………………………………………

……………………………………………………………
……………………………………………………………

Jakarta, 12 Oktober 2022

Guru kelas Kepala Sekolah

LUHUR PAMBUDI, S.Or Yeny Suryani, M.Pd

NIP. - NIP. 197211021997032005
 SUPERVISI ADMINISTRASI PENILAIAN PEMBELAJARAN
( Berdasarkan Standar Proses )
(3)
Nama Sekolah : SDN PEGADUNGAN 01 PAGI
Nama Guru : LUHUR PAMBUDI, S.Or
Pangkat Dan Golongan : HONOR
Mata Pelajaran : ……………………………………………………………..
Sertifikasi : ……………………………………………………………..

Kondisi Skor Nilai Keterangan  

No Komponen Penilaian
Ya Tdk 4 3 2 1 Kesesuaian  
1 Ada buku nilai/Daftar Nilai             4 = Baik Sekali
2 Melaksanakan Tes ( Penilaian Kogni             3 = Baik
  tif ) UH,MID,UAS, UKK             2 = Cukup
3 Penugasan Terstruktur             1 = Kurang
4 Kegiatan Mandiri Tidak Terstruktur              
  ( KMTT )              
5 Melaksanakan Penilaian Keterampil              
  an ( Psikomotorik )              
6 Melaksanakan Penilaian Afektif              
  Ahlak Mulia              
7 Melaksanakan Penilaian Afektif              
  Kepribadian              
8 Program dan Pelaksanaan              
  Remidial              
9 Analisis Hasil Ulangan              
10 Bank Soal / Instrumen Tes              
                 
  Jumlah Skor              

Keterangan : Nilai Akhir = Skor Perolehan x 100 % : Skor Maksimal = ………………………………

Ketercapaian : 86 % - 100 % = Baik Sekali

70 % - 85 % = Baik
55 % - 69 % = Cukup
Di bawah 55 % = Kurang

Tindak lanjut : ………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
 INSTRUMEN
SUPERVISI AKADEMIK
BIDANG : PENILAIAN HASIL BELAJAR
( 3.1 )

Nama Sekolah : SDN Pegadungan 01 Pagi

Nama Guru : LUHUR PAMBUDI, S.Or
Fase / Kelas : OLAHRAGA
Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………
Semester/Tahun : I/2022

NO SKOR KET
INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI
1 2 3 4 5
1 Guru menetapkan KKCP untuk semua mata pelajaran
2 Guru menyusun kisi-kisi soal
3 Guru menyusun soal evaluasi sesuai Kompetensi yang
Akan diujikan
4 Frekuensi pelaksanaan penilaian sesuai dengan CP
5 Guru melaksanakan program remidial bagi peserta
Didik yang belum tuntas sesuai KKCP yang ditetapkan
6 Guru melaksanakan program pengayaan bagi peserta
Didik yang sudah mencapai ketuntasan.
7 Guru menghitung persentase bagi peserta didik yang
Tuntas maupun yang tidak tuntas
8 Guru melaksanakan analisis hasil penilaian setiap
pelaksanaan penilaian.
9 Pemahaman guru tentang pelaksanaan penilaian dan
Pengolahan nilai sesuai dengan ketentuan

10 Guru menghitung daya serap secara klasikal/

pencapaian Capaian Pembelajaran

11 Penilaian mengacu pada Permendiknas nomor 21

Tahun 2022 tentang Stándar penilaian

12 Guru menganalisis materi dalam pelaksanaan evaluasi

( menganalisis kualitas soal )
 TOTAL SKOR

Skor Akhir = Jlh Skor perolehan x 20 = …………………..

12

Kualifikasi hasil kinerja = …………………..

KESIMPULAN : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

SARAN PEMBINAAN : ……………………………………………………………..

……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

Jakarta, 12 Oktober 2022

Guru kelas Kepala Sekolah

LUHUR PAMBUDI, S.Or Yeny Suryani, M.Pd

NIP. - NIP. 197211021997032005
 INSTRUMEN
SUPERVISI AKADEMIK
BIDANG : PENILAIAN HASIL BELAJAR
( 3.2 )

Nama Guru : LUHUR PAMBUDI, S.Or Kelas : OLAHRAGA

Nama Sekolah : SDN PEG 01 PAGI Hari/Tanggal : RABU, 12 OKTOBER 2022
Alamat : Jl. Peta Barat Rt.004/007 Wilayan Binaan : III
Kecamatan : Kalideres Kota Administrasi : Jakarta Barat

NO SKOR KET
INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI
1 2 3 4 5
1 Guru menetapkan KKM untuk semua mata pelajaran
2 Guru menyusun kisi-kisi soal
3 Guru menyusun soal evaluasi sesuai Kompetensi yang
Akan diujikan
4 Frekuensi pelaksanaan penilaian sesuai dengan KD
5 Guru melaksanakan program remidial bagi peserta
Didik yang belum tuntas sesuai KKM yang ditetapkan
6 Guru melaksanakan program pengayaan bagi peserta
Didik yang sudah mencapai ketuntasan.
7 Guru menghitung persentase bagi peserta didik yang
Tuntas maupun yang tidak tuntas
8 Guru melaksanakan analisis hasil penilaian setiap pe
Laksanaan penilaian.
9 Pemahaman guru tentang pelaksanaan penilaian dan
Pengolahan nilai sesuai dengan ketentuan
10 Guru menghitung daya serap secara klasikal/ penca
Paian Capaian Pembelajaran
11 Penilaian mengacu pada Permendiknas nomor 20
Tahun 2007 tentang Estándar penilaian
12 Guru menganalisis materi dalam pelaksanaan evaluasi
( menganalisis kualitas soal )
TOTAL SKOR

Skor Akhir = Jlh Skor perolehan x 20 = …………………..

12
Kualifikasi hasil kinerja = …………………..

KESIMPULAN : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

SARAN PEMBINAAN : ……………………………………………………………..

……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

Jakarta, 12 Oktober 2022

Guru kelas Kepala Sekolah

LUHUR PAMBUDI, S.Or Yeny Suryani, M.Pd

NIP. - NIP. 197211021997032005
 INSTRUMEN
SUPERVISI AKADEMIK
BIDANG : ADMINISTRASI GURU KELAS ( I dan IV )
(6)

Nama Guru : LUHUR PAMBUDI, S.Or Kelas : OLAHRAGA

Nama Sekolah : SDN PEG 01 PAGI Hari/Tanggal : RABU, 12 OKTOBER 2022
Alamat : Jl. Peta Barat Rt.001/007 Wilayan Binaan : III
Kecamatan : Kalideres Kota Administrasi : Jakarta Barat

SKOR KET
NO INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI
1 2 3 4 5
A DOKUMEN WAJIB
1 Memiliki dokumen kurikulum yang berlaku
2 Memiliki Kalender pendidikan beserta analisisnya
3 Memiliki dokumen analisis Capaian Pembelajaran (CP)
4 Memiliki dokumen Tujuan Pembelajaran (TP)
5 Memiliki dokumen Alur Tujuan Pembelajaran (ATP)
6 Memiliki jadwal pelajaran yang sesuai dengan struk
7 Memiliki Program pembelajaran semester
8 Memiliki Modul Ajar (MA)
9 Memiliki Buku penilaian
10 Memiliki Analisis hasil evaluasi
11 Memiliki program bimbingan konseling ( BK )
12 Melaksanakan bimbingan konseling ( BK )
13 Memiliki program perbaikan dan pengayaan
14 Memiliki program perbaikan dan pengayaan
Memiliki Kriteria Ketuntasan Capaian Pembelajaran
15
(KKCP)

B DOKUMEN PENUNJANG
16 Memiliki Buku Daftar Kelas
17 Memiliki Daftar Hadir Peserta Didik
18 Memiliki Struktur Kurikulum yang berlaku
19 Memiliki inventaris kelas ( KIR )
20 Memiliki leger ( kumpulan nilai rapor )
21 Memiliki buku notulen rapat
22 Memiliki buku tamu/kunjungan kelas
TOTAL SKOR

Skor Akhir = Jlh Skor Perolehan x 20 = ……………….

22

Kualifikasi Hasil kinerja = …………………………

Ketercapaian : 91 % - 100 % = Amat Baik

81 % - 90 % = Baik
71 % - 80 % = Cukup
Di bawah 70% = Kurang

KESIMPULAN : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………….

SARAN PEMBINAAN : ………………………………………………………………

……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Jakarta, 12 Oktober 2022

Guru kelas Kepala Sekolah

LUHUR PAMBUDI, S.Or Yeny Suryani, M.Pd

NIP. - NIP. 197211021997032005
 PEDOMAN PENGGUNAAN INSTRUMEN
SUPERVISI AKADEMIK TINGKAT SEKOLAH DASAR
DI LINGKUNGAN SUDIN PENDIDIKAN DASAR
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT

A. LEMBAR PENILAIAN

Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan Instrumen Supervisi dengan cara memberikan tanda
ceklist ( V ) pada kolom skor ( 1, 2, 3, 4, 5 ) sesuai dengan kriteria sebagai berikut :
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik

Penilaian akhir adalah jumlahkan skor perolehan dikalikan 20 dibagi jumlah indikator yang
diamati oleh pelaksana supervisi setiap Instrumen.

RUMUS NILAI AKHIR = Jlh Skor Perolehan x 20

Jlh Indikator yang diamati/Jlh indikator yang ada

Penetuan kualifikasi hasil Kinerja Guru adalah sebagai berikut :

A = 86 – 100 ( Amat baik )
B = 76 - 85 ( Baik )
C = 66 - 75 ( Cukup )
D = 56 - 65 ( Kurang )
E = < 56 ( Sangat Kurang )

B. DAFTAR ISI INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK

1. Rencana Pelaksanaan pembelajaran ( RPP )

2. Pelaksanaan Proses Pembelajaran ( PBM )
3. Penilaian Hasil Belajar
4. Pengelolaan Kelas
5. Administrasi Guru kelas I s.d. III
6. Administrasi Guru Kelas IV s.d. VI
7. Penyusunan dan pelaksanaan Bimbingan Konseling ( BK )
 JADWAL PELAKSANAAN
SUPERVISI AKADEMIK PENGAWAS SD

WAKTU PELAKSANAAN
NO KEGIATAN SUPERVISI KODE
7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

1 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran 01 x x

2 Pelaksanaan Proses pembelajaran 02 x x
3 Penilaian hasil belajar 03 x x x x
4 Pengelolaan kelas 04 x x
5 Administrasi Guru Kelas I s.d. III 05 x x
6 Administrasi guru kelas IV s.d. VI 06 x x
Penusunan Program dan
7 07 x x
pelaksanaan Bimbingan Konseling

Jakarta, Oktober 2022

Pengawas Wilayah Binaan III

WITANA, S.Pd.MM
NIP. 196407101988101002
 RANGKUMAN HASIL SUPERVISI
PENGAWAS TK / SD
Nama Guru : LUHUR PAMBUDI, S.Or Mengajar Kelas : …………
Sekaolah : SDN PEGADUNGAN 01 PG
Tahun pelajaran : 2022 / 2023

KUALIFIK
NO JENIS KEGIATAN SUPERVISI KODE NILAI KET
ASI
1 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran 01
2 Pelaksanaan Proses pembelajaran 02
3 Penilaian hasil belajar 03
4 Pengelolaan kelas 04
5 Administrasi Guru Kelas I s.d. III 05
6 Administrasi guru kelas IV s.d. VI 06
7 07

JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
KUALIFIKASI SECARA UMUM

Jakarta, Oktober 2022

Pengawas SD Wilayah Binaan III
Kecamatan Kalideres

WITANA, S.Pd.MM
NIP. . 196407101988101002
 INSTRUMEN SUPERVISI
AKADEMIK
KEPALA SEKOLAH
SDN PEGADUNGAN 01 PAGI

DISUSUN OLEH
YENY SURYANI, M.Pd

JAKARTA BARAT
SUKU DINAS PENDIDIKAN DASAR
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
TAHUN 2023