FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH

AGAMA ISLAM
KECAMATAN TELUKJAMBE BARAT
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN TELUKJAMBE BARAT

H. ADE SETIAWAN, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

H. YAKUB LUBIS AL PAUJI, S.Ag, M.A

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN KLARI
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN KLARI

H. A. FAOZI RIDWAN, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

H. YAKUB LUBIS AL PAUJI, S.Ag, M.A

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN KARAWANG BARAT
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN KARAWANG BARAT

DIDIN SIHABUDIN, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

H. YAKUB LUBIS AL PAUJI, S.Ag, M.A

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN TEGALWARU
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN TEGALWARU

ENDAN SUHENDAR, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

H. YAKUB LUBIS AL PAUJI, S.Ag, M.A

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN KOTABARU
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN KOTABARU

CECEP KAMALUDDIN, Lc

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

H. YAKUB LUBIS AL PAUJI, S.Ag, M.A

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN JATISARI
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN JATISARI

ACHMAD HIDAYAT, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

H. YAKUB LUBIS AL PAUJI, S.Ag, M.A

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN CILAMAYA WETAN
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN CILAMAYA WETAN

RAHAYU SRI NURJANAH, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

Drs. H. MOH. AZIZI HUJJATUL ARIFIN

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN PURWASARI
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN PURWASARI

ZAENAL MUTAQIN, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

Drs. H. MOH. AZIZI HUJJATUL ARIFIN

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN BATUJAYA
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN BATUJAYA

H. ZAENAL MUTTAQIN, S.Ag M.Si

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

Drs. H. MOH. AZIZI HUJJATUL ARIFIN

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN PEDES
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN PEDES

IKIN MUTAKIN, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

Drs. H. MOH. AZIZI HUJJATUL ARIFIN

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN CILEBAR
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN CILEBAR

UJANG TOHIDIN, S.Ag, MPd. I

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

Drs. H. MOH. AZIZI HUJJATUL ARIFIN

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN CILAMAYA KULON
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN CILAMAYA KULON

NURSALAM

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

Drs. H. MOH. AZIZI HUJJATUL ARIFIN

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN KUTAWALUYA
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN KUTAWALUYA

Drs. RAHMAT

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

H. OVA FAIZURRAHMAN, S.Sos

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN LEMAHABANG
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN LEMAHABANG

KODIR

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

H. OVA FAIZURRAHMAN, S.Sos

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN MAJALAYA
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN MAJALAYA

H. AMAT, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

H. OVA FAIZURRAHMAN, S.Sos

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN TIRTAJAYA
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN TIRTAJAYA

H. RIDWAN, S.Ag M.Si

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

H. OVA FAIZURRAHMAN, S.Sos

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN BANYUSARI
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN BANYUSARI

SUHAETI, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

H. OVA FAIZURRAHMAN, S.Sos

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN TELAGASARI
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN TELAGASARI

Drs. WARHAPI

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

H. OVA FAIZURRAHMAN, S.Sos

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN CIBUAYA
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN CIBUAYA

IHAT SOLIHAT, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

ANDRI BUDIANTO, S.Sos

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN PAKISJAYA
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN PAKISJAYA

MAHFUZ,S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

ANDRI BUDIANTO, S.Sos

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN CIAMPEL
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN CIAMPEL

ELI SOLIHAT, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

ANDRI BUDIANTO, S.Sos

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN KARAWANG TIMUR
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN KARAWANG TIMUR

Dra. Hj. SITI ROHBANIATI

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

ANDRI BUDIANTO, S.Sos

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN TELUKJAMBE TIMUR

SOFYAN SORRY,S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

ANDRI BUDIANTO, S.Sos

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN CIKAMPEK
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN CIKAMPEK

Drs. H. OOP SYAPRUDIN

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

ANDRI BUDIANTO, S.Sos

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN TIRTAMULYA
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN TIRTAMULYA

YAYAN SOPYAN, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

HJ. ROHAMAH
Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN PANGKALAN
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN PANGKALAN

KOMAR

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

HJ. ROHAMAH
Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN TEMPURAN
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN TEMPURAN

H. ASEP NAZARUDDIN, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

HJ. ROHAMAH
Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN JAYAKERTA
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN JAYAKERTA

ZAINI DAHLAN, S.Ag

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

HJ. ROHAMAH
Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN RENGASDENGKLOK
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN RENGASDENGKLOK

H. UBAIDILLAH, Lc

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

HJ. ROHAMAH
Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA ISLAM
KECAMATAN RAWAMERTA
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : Masjid/Musholla
Jika Jenis Rumah Ibadah Masjid maka pilih jenis Masjid berikut :
 Jenis Masjid : Masjid Agung/Masjid Besar/Masjid Jami/
Masjid Bersejarah/Masjid di Tempat Publik
Jika Jenis Rumah Ibadah Musholla maka pilih jenis Musholla berikut :
 Jenis Musholla : Perumahan dan Perkampungan/Perkantoran/
Musholla di Tempat Publik/Pendidikan
2. Nama Masjid/Musholla : .....................................................................
3. Nomor ID SIMAS* : .....................................................................
4. Nama Ketua DKM : .....................................................................
5. Nomor HP Ketua DKM : .....................................................................
6. Alamat Rumah Ibadah : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
7. Status Tanah : Wakaf/SHM/HGB/Girik/BMN/Sewa Kontrak
8. Luas Tanah (m²) : .....................................................................
9. Luas Bangunan (m²) : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum** : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................

II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN

Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Ketua DKM
2. Foto Masjid tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan
KUA KECAMATAN RAWAMERTA

AHMAD ROJAI, S.Pd.I

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

HJ. ROHAMAH
Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika masjid/musholla sudah terdaftar di SIMAS
** Diisi jika sudah berbadan hukum