PUSAT PENGAJIAN IBNU RAZAK

No 5, Jalan Merpati Utama ,Kampung Serting Ulu, 72300 Simpang Pertang,

Negeri Sembilan
Tel : 010-403 2011 (Ustaz zulkharnain)/011-104 05127(Ustaz luqman)

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN

PUSAT PENGAJIAN IBNU RAZAK

JEMPOL, NEGERI SEMBILAN

………………………………………………………………………………………………………………………………..

LAMPIRANG YANG PERLU DI LENGKAPKAN: CATATAN:

1) LAMPIRAN A – BUTIRAN DIRI & KELUARGA …………………

2) LAMPIRAN B – SENARAI KEPERLUAN …………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

DIISI OLEH BAHAGIAN PENTADBIRAN/ JABATAN PENDIDIKAN &TAHFIZ INTELEK

PERMOHONAN INI DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

CATATAN : ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………….

MUHIBBIN.RABBANIYYIN.MUSLIHIN
 LAMPIRAN A
BUTIR-BUTIR DIRI DAN KELUARGA

NAMA :

NO. KAD PENGENALAN :

ALAMAT :

NAMA IBU/BAPA/PENJAGA :

NO. TELEFON :

DIISI OLEH BAHAGIAN PENGURUSAN PUSAT TAHFIZ IBNU RAZAK

YURAN BULANAN YANG DIKENAKAN :______________________________________

DISAHKAN OLEH :

_____________________

( )

PENGARAH

PUSAT PENDIDIKAN IBNU RAZAK

MUHIBBIN.RABBANIYYIN.MUSLIHIN
BUTIR-BUTIR DIRI

NAMA :

NO. KAD PENGENALAN :

TARIKH LAHIR :

TARIKH DAFTAR MASUK :

UMUR PADA HARI MENDAFTAR DIRI :

NO. BILIK ASRAMA :

NO. KATIL :

BIL. ADIK BERADIK :

ANAK KE BERAPA DALAM ADIK BERADIK :

REKOD KESIHATAN DIRI

ADA TIADA
PENYAKIT PENYAKIT

JENIS-JENIS PENYAKIT (jika ada) :

JENIS UBAT-UBATAN :

MUHIBBIN.RABBANIYYIN.MUSLIHIN
BUTIR – BUTIR IBU / BAPA / PENJAGA

STATUS IBU DAN BAPA : * BERKAHWIN / BERCERAI / KEMATIAN

PELAJAR DIJAGA OLEH (jika berkaitan) : * IBU /BAPA / PENJAGA LAIN

BAPA

NAMA BAPA : ………………………………………………………….

NO.KAD PENGENALAN : ………………………………………………………….

PEKERJAAN BAPA : ………………………………………………………….

WARGANEGARA : ………………………………………………………….

NEGARA ASAL (jika berkaitan) : ………………………………………………………….

NO. TELEFON : ………………………………………………………….

IBU

NAMA IBU : ………………………………………………………….

NO.KAD PENGENALAN : ………………………………………………………….

PEKERJAAN IBU : ………………………………………………………….

WARGANEGARA : ………………………………………………………….

NEGARA ASAL (jika berkaitan) : ………………………………………………………….

NO. TELEFON : ………………………………………………………….

PENJAGA (jika berkaitan)

NAMA PENJAGA : ………………………………………………………….

NO.KAD PENGENALAN : ………………………………………………………….

PEKERJAAN PENJAGA : ………………………………………………………….

WARGANEGARA : ………………………………………………………….

NEGARA ASAL (jika berkaitan) : ………………………………………………………….

NO. TELEFON : ………………………………………………………….

MUHIBBIN.RABBANIYYIN.MUSLIHIN
 LAMPIRAN B

SENARAI KEPERLUAN KE PUSAT TAHFIZ IBNU RAZAK

Sila tandakan √ pada perkara yang berkaitan:-

BIL PERKARA ADA TIADA

1 Salinan kad pengenalan / salinan surat beranak /salinan my kid pemo-
hon
2 Salinan surat pengesahan asnaf/JKM
3 Salinan sijil penceraian (jika ibu bapa telah bercerai)

4 Salinan sijil kematian ibu / bapa (jika ibu/bapa telah meninggal dunia)

5 Salinan kad pengenalan Ibubapa/penjaga

6 Salinan Slip gaji yang disahkan oleh majikan

7 Gambar berukuran passport 6 keping

8 Baju persekolahan :
i i. Uniform sekolah (3 helai)
ii ii. Baju latihan jasmani & kokurikulum
iii iii. Kasut dan peralatan sekolah yang berkaitan
9 Baju solat:
Lelaki:
i i. Jubah putih (3 helai)
ii ii. Songkok hitam
iii iii. Kopiah putih
iv iv. Kopiah hitam

Perempuan :
i i. Telekung ( 2 Helai)
ii ii. Baju kurung dan Jubah

10 Baju harian (pagoda putih) 4 pasang, Tuala mandi nipis (made in chi-
na), selipar, dan peralatan mandi yang berkaitan.

11 Pakaian Outing
a) Baju Melayu Putih dan Seluar Slack (lelaki) (2 helai)
b) Jubah Hitam dan Tudung Krim Labuh (perempuan) (2 helai
12 Senarai barang perlu dibawa:
a) Rotan (simbolik pentarbiahan pelajar)
b) Payung
c) Botol Minuman Harian
d) Baldi kecil tempat simpanan alatan mandi
13 Keputusan Peperiksaan Akhir Tahun Sekolah
14 Anak pokok buah

MUHIBBIN.RABBANIYYIN.MUSLIHIN
 YURAN PELAJAR BAGI PENGINAPAN DI ASRAMA

A) YURAN AM (TAHUNAN)

BIL PERKARA RM
1. YURAN PENDAFTARAN 50.00
2. YURAN AKTIVITI PEMBINAAN INTELEK 90.00
KIT PELAJAR
1. BUKU PANDUAN DISIPLIN & PERATURAN ASRAMA 7.00
(PELAJAR BARU)
2. FAIL PROFIL MURID (PELAJAR BARU) 6.00
3. BUKU LAPORAN HAFAZAN (PELAJAR BARU) 7.00
PELBAGAI
1. INSURANS KELOMPOK (TAHUNAN) 25.00
2. DOBI 25.00
3. TUSYEN DAN KELAS BIMBINGAN (TAHSIN) 60.00
4. PENGANGKUTAN 50.00
5. KELENGKAPAN TEMPAT TIDUR 30.00
JUMLAH 350.00

B) YURAN ASRAMA. BULANAN)

BIL PERKARA RM
YURAN BULANAN 350.00
-MAKANAN DAN MINUMAN PELAJAR
-UTILITI
JUMLAH 350.00

JUMLAH KESELURUHAN (A+B) 700.00

MUHIBBIN.RABBANIYYIN.MUSLIHIN
.......................................................

.......................................................

.............................................................. Tarikh : ………………………………….

Pusat Tahfiz Ibnu Razak

No 5, Jalan Merpati Utama,
Kg. Serting Ulu,
72300 Simpang Pertang,
Negeri Sembilan

Tuan/Puan ,

KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Saya.......................................................................................................................................
Ibubapa/penjaga kepada ........................................................................... penuntut ilmu di asrama
Tahfiz Ibnu Razak * MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN * anak/jagaan saya me-
nyertai segala kegiatan yang dianjurkan oleh Pihak Tahfiz Ibnu Razak.

2. Saya membenarkan Pihak Tahfiz Ibnu Razak menjadi wakil untuk menandatangani sebarang surat
aktiviti yang dianjurkan oleh pihak sekolah yang memerlukan kebenaran ibubapa/penjaga.

3. Saya bersetuju untuk memaklumkan kepada pihak tahfiz sekiranya terdapat apa-apa perubahan
kesihatan atau keadaan fizikal anak/jagaan saya dari masa ke semasa.

4 Saya juga memberi kebenaran kepada pihak tahfiz ibnu razak untuk mengenakan tindakan disiplin
sekiranya anak saya melakukan kesalahan peraturan atau ingkar atas arahan setelah diberikan pen-
erangan dan nasihat tentang peraturan urusan asrama.

5. Saya sedia maklum bahawa pengurusan tahfiz akan menggunakan rotan sebagai proses tarbiah
dengan penggunaan yang berhikmah/sewajarnya.

Sekian, terima kasih

........................................................................

Nama : ……………………………………………………….

No K/P : ………………………………………………………

MUHIBBIN.RABBANIYYIN.MUSLIHIN
 Pengakuan dan pengesahan ibubapa/penjaga:

Saya ………………………………………………………………….. (ibubapa/penjaga) kepada

pemohon yang bernama …………………………………………………… dengan ini mengesahkan
bahawa segala dokumen yang dikemukakan adalah benar. Sekiranya didapati tidak benar, saya ber-
setuju bahawa Pihak Tahfiz Ibnu Razak berhak menolak borang permohonan kemasukan ini. Baha-
wasanya, kami selaku ibubapa/penjaga juga bersetuju dan akur sekiranya pihak tahfiz memberi notis
sekurang-kurangnya seminggu (7 hari) bagi tujuan menamatkan pengajian pelajar (seperti nama
yang tertera) tanpa perlu mengemukakan sebab penamatan. Keputusan dan pertimbangan yang dibu-
at oleh pihak tahfiz selaku Wakil Penjaga adalah muktamad. Justeru, Pihak Tahfiz Ibnu Razak
berhak mengembalikan hak penjagaan pelajar kepada ibubapa/penjaga masing-masing. Segala yuran
yang dijelaskan adalah berbentuk sumbangan dan tiada sebarang tuntutan semula oleh ibu
bapa/penjaga.

…………………………………………………

(…………………………………………………………. )

Ibu / Bapa / Penjaga

------------UNTUK TINDAKAN BAHAGIAN PENTADBIRAN PUSAT TAHFIZ IBNU RAZAK----------

Borang permohonan telah diterima pada : ........-........- .............

Borang permohonan telah diterima oleh : .................................................

Disemak oleh :

…………………………………………………………

(…………………………………………………………. )

Penyelia Pusat Tahfiz Ibnu Razak

Disokong dan diluluskan oleh :

............................................................

(…………………………………………………………. )

Lembaga Pengarah Pusat Tahfiz Ibnu Razak

MUHIBBIN.RABBANIYYIN.MUSLIHIN