LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA (W1)

Pada Tanggal/ Bulan/ tahun :

Di Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Telah Terjadi Penderita dan sejumlah Kematian

Tersangka Penyakit Kolera Demam Kuning Demam berdarah Polio Penyakit Lainnya
PES Demam Bolak Balik Dengue Meningitis Tersangka keracunan
Diare Hepatitis thypus perut Enchephalitis
Difteri Pertusis Rabies Malaria
Antrax Typus berak darah Campak
Dengan Gejala Berak-berak Mimisan Conjungtivitis Limpa membesar Sakit perut
Muntah-muntah perdarahan mulut Photophobia Perasaan dingin dan ingusan Perubahan bentuk tinja
Diare mengecer seperti air muntah darah Sakit wabah Selaput mata kuning pasilo mata
Dehidrasi berak darah Malaria Air seni seperti the kental papul
Demam tinggi mendadak bercak2 merah di kulit Leher membengkak sembab Nodul
Panas Dingin mengigil Sesak Nafas disertai bunyi Permukaan lidah kotor Pinggir Kekakuan umum diseluruh
Tenaga Kurang Nyeri ulu hati Batuk beruntun Merah tubuh
Batuk darah berdahak Hati membesar Kelumpuhan kaku duduk Sukar jalan
Mendadak kulit kuning Freq BAB > 3x Sulit menelan Kejang-kejang Mulut susah di buka
Sakit Kepala Kesadaran Berkunang-kunang Reflek pathologis Menghisap
Lemah/Lesu Shock Muka pucat Porsisi Kulit melepuh cyanosis
Mual Batuk pilek Nyeri Otot Ulcus

Tindakan yang diambil :

- PE
- Foging Focus
-Larvasidasi
 LAPORAN MINGGUAN WABAH (W2)

MINGGU KE
PUSKESMAS
JUMLAH DESA
JUMLAH YANG LAPOR

Penumoni < 5 th

Maras/ K wash

Kematian bayi

Kematian Ibu
kematian neo
Kwashiokor
Campak
Polio AFP

Lahir mati
Marasmus
Diare
Minggu Ke

Kholera

Difteri

BBLR

BGM
DBD

Pes

TB

TB
No Desa/ Kelurahan

< 5 th > 5 th < 2 th > 2 th

P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M P/M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Keterangan : > Jenis KLB diisi sampai KLB nihil selama 2 minggu berturut-turut Pelapor,
* Minggu Pengiriman Laporan
** Diisi minggu kejadian
*** isi KLB alinnya
Kolom 5-7 Diisi Kasus/ Kematian (misal : Kasus 10 Kematian 5 diisi 10/5). Kematian termasuk kasus Kholifah Nursinta
Analisa penyakit / Status Gizi atau Kematian yang Menunjuka bermakna sebutkan NIP. 19760403 200312 2 003
Desa yang menunjukkan kenaikan:
Kasus Kelompok umur :
Tindak lanjut yang telah/ akan diambil