GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA …………..

PENILAIAN KINERJA DEWAN PENGAWAS

TAHUN 2021

Berdasarkan Laporan Dewan Pengawas RSUD XXX dan pertimbangan dari pihak-pihak terkait,
Walikota Blitar memberikan penilaian kinerja Dewan Pengawas RSUD XXX sebagai berikut:

Sangat
No Unsur Penilaian Kurang Sedan Baik Baik
g
1 Koordinasi dengan Manajemen RSUD
2 Rekomendasi Dewas yang ditindaklanjuti
3 Metodologi penilaian kinerja RSUD
4 Monitoring kinerja RSUD
5 Pembinaan terhadap Manajemen RSUD
6 Pengawasan terhadap Manajemen RSUD
7 Ide-ide arah dan kebijakan strategis RSUD
8 Keterlibatan dalam manajemen risiko RSUD
9 Keterlibatan problem solving RSUD
10 Reviu RBA RSUD

……………….., 2022
Gubernur/Bupati/Walikota ………..

Drs. H. …………………………………………