Anda di halaman 1dari 1

KLINIK MATA indira

Jl. Jend. Sudirman No.75-76. Telp (0747) 322576 / 08117488388


MUARA BUNGO – JAMBI

SURAT KETERANGAN
No. 1150/KMI/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan


sesungguhnya bahwa :
Nama : Siti Muzayanah
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Lawu RT 35/ 005 Sukamaju
Kec. Rimbo Ulu

Pasien tersebut telah mendapatkan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjut


di Klinik Mata Indira sejak tanggal 27 September 2018 s/d 26 Februari
2019 dengan diagnosa Ablatio Retina OS dan dirujuk ke Padang Eye
Center untuk dilakukan tindakan Vitrektomy + Bius umum.

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan


seperlunya.

Muara Bungo , 26 Februari 2019


DPJP,

Dr. Riko Kurniawan, SpM

Anda mungkin juga menyukai