SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : Syaiful Ma’ruf
Alamat : Jl Bilinggata RT 003/ RW 001 Kel. Dulomo
```````````````````````````````````````````````````````Selatan. Kec. Kota Utara
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7571031109670002
Pekerjaan : Pengemudi Bentor
Nomor telpon : 082348949350
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap : Irham Ma’ruf
Alamat : Jl. Bilinggata Kel. Dulomo Selatan Kec. Kota
`````````````````````````````````````````````` Utara, kota Gorontalo, Provinsi Gorontalo
NIK : 7571032507040001
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Gorontalo, 21 April 2022

materai

Syaiful Ma’ruf