ADJUDICATION FORM

FORMULIR PERHITUNGAN PENJAMINAN

Date of in patient / Tanggal Perawatan : 02-May-2022 Until - s/d 05-May-2022

Policy No / No. Polis : 0000093465
Policy Holder / Pemilik Polis : TOYOGIRI IRON STEEL, PT
Insured Member / Anggota Tertanggung : MUHAMMAD KOSASIH

We would like to inform you that the result of the temporary adjudication for medical services acquired at RS CITAMA
for the period of 4 days is as follows :
Kami ingin menyampaikan bahwa hasil perhitungan sementara atas pelayanan kesehatan yang diperoleh dari RS CITAMA
selama jangka waktu 4 hari adalah sebagai berikut :
Incurred Expenses / Amount Declined / Amount Covered / Excess Charges /
Benefit Description / Penjelasan Manfaat QTY Biaya yang Terjadi Jumlah yang ditolak Jumlah yang diterima Kelebihan Biaya

DAILY ROOM & BOARD 4.0 920,000 0 920,000 0

OTHER HOSPITAL SERVICES 4.0 5,922,800 0 2,750,000 3,172,800
IN-HOSPITAL DOCTOR CALLS 4.0 240,000 0 240,000 0
IN-HOSPITAL SPECIALIST CONSULTATION 4.0 624,000 0 452,000 172,000
Total 7,706,800 0 4,362,000 3,344,800
The undersigned fully know the temporary excess that occurs according to hospitalization
Yang bertanda tangan di bawah ini telah mengetahui excess sementara yang terjadi sesuai perawatan di rumah sakit EXCESS BAYAR

Date / Tanggal : Agreed By / Disetujui oleh : DI RUMAH SAKIT

Diketahui oleh Pihak Rumah Sakit / Klinik Employee / Karyawan :

Name / Nama : Name / Nama : NITA AGUSTINA

(if the insured Member is not the employee of Policyholder)
Bagian : (Apabila anggota tertanggung adalah bukan karyawan pemegang polis)

The number of Amount Covered as stated above is temporary calculation, in the event the Amount Covered exceeds or less than the Insured Member's benefit entitlement, will be
settled later
Perhitungan atas Jumlah Yang Diterima diatas adalah perhitungan sementara apabila Jumlah Yang Diterima lebih atau kurang dari manfaat yang seharusnya diterima oleh
Anggota Tertanggung akan diselesaikan kemudian

Note / Catatan : Mohon ditandatangani dan di fax ulang ke 021-5741738

DCLM132 May-05-2022 3:36:10PM