FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Tanggal Kunjungan : ______________________ NIK :
Alamat : Nama Bayi : L/P Nama Ibu :
Umur : minggu ____ hari
BB : gram PB :___cm Lingkar kepala :___cm (makrosefali/normal/mikrosefali)* Suhu : °C Bayi sakit apa?______________________________________________ Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang KN : 1 / 2 / 3 PENILAIAN TINDAKAN/ KLASIFIKASI (Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI LOKAL Apakah ada tanda biru di sekitar Tanda biru di sekitar mulut saat Dengar suara napas, adakah suara mulut saat menangis dan/atau menangis/mengisap merintih disertai sesak napas? Tanda sesak napas seperti napas Pasang pulse oxymeter pada: Apakah tidak BAB 48 jam setelah cuping hidung dan atau tarikan o tangan kanan SpO2__% lahir? dinding dada ke dalam yang sangat kaki kiri SpO2_ % Apakah muntah berisi susu atau kuat o terdapat perbedaan SpO2 >3%? cairan berwarna hijau? Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak Ya ___ Tidak ___ Apakah perut kembung dan sulit mau mengisap Hitung napas dalam 1 menit ___ bernapas? Gerakan kejang: gerakan spontan tidak kali/menit. Apakah tampak lemah/tidak terkendali dan tidak berhenti saat Ulangi menghitung jika bernapas mau mengisap? dipegang dan atau ditahan cepat (≥ 60 kali/menit) Apakah kejang? Suhu tubuh > 37,5˚C ___ atau < Hitung napas 36,5˚C ___ kedua_____kali/menit Tidak BAB 48 jam setelah lahir Apakah: Muntah susu atau cairan berwarna hijau o Napas cepat (≥ 60 kali/menit) Perut kembung dan sulit bernapas o Napas lambat (< 40 kali/menit) Tidak ada lubang anus atau kotoran keluar pada lubang tidak normal di sekitar anus Terdapat fokus infeksi : o mata bernanah banyak ___ sedikit ___ o pusar kemerahan o pusar kemerahan meluas sampai dinding perut > 1cm o pusar bernanah o pustul di kulit MEMERIKSA IKTERUS Apakah bayi kuning? Umur pertama kali timbul < 24 jam >24 jam sampai dengan 14 hari ____ >14 hari ____ kuning: Kuning di mata atau kulit Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi APAKAH BAYI DIARE? Ya Tidak Bayi sudah diare selama hari Keadaan umum bayi : o Bayi bergerak atas kemauan sendiri o Bayi bergerak hanya ketika dirangsang o Bayi tidak bergerak sama sekali o Bayi gelisah atau rewel Mata cekung Cubitan kulit perut kembalinya : o Sangat lambat (> 2 detik) o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit) o Segera MEMERIKSA STATUS HIV Apakah ibu pernah tes HIV? Ya____ Tidak____ Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis ibu : Positif____ Negatif____ Apakah bayi pernah tes HIV? Ya____ Tidak____ Jika “Ya”, apakah hasil tes virologis bayi : Positif____ Negatif____ Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis bayi : Positif____ Negatif____ Jika ibu HIV “Positif”dan bayi tidak memiliki tes virologis “Positif”: o Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya____ Tidak____ o Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya____ Tidak____ o Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya____ Tidak____ DAN bayi diberikan profilaksis ARV? Ya____ Tidak____ MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI Apakah bayi diberi ASI? Ya____ Tidak____ Jika “Ya”: o Berapa kali dalam 24 jam?____kali o Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya____ Tidak____ Jika “Ya”, apa yang diberikan? Berapa kali dalam 24 jam? ____kali Alat apa yang digunakan? Botol____ Cangkir____ Lainnya Jika bayi tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI o Lihat apakah posisi bayi benar : Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu – Badanbayi dekat ke ibu Posisi Benar____ Posisi Salah____ o Lihat apakah pelekatan baik : Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas tampak lebih banyak Tidak melekat sama sekali____ Tidak melekat dengan baik____ Melekat dengan baik____ o Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif : Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan Tidak mengisap sama sekali____ Tidak mengisap dengan efektif____ Mengisap dengan efektif____ Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari)____ o Rendah < -2 SD____ o Tidak rendah ≥ -2 SD____ Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____ Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____ PENILAIAN TINDAKAN/ KLASIFIKASI (Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI Ya Tidak MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN MINUM Susu apa yang diberikan? Berapa kali pemberian selama 24 jam?____kali Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum?_____ml Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi: o Apakah sudah benar? Ya____ Tidak____ o Apakah sudah higienis? Ya____ Tidak____ Alat apa yang digunakan untuk memberi susu bayi? Cangkir____ Botol____ Lainnya_______________ Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya____ Tidak____ Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti? ____________________ Berat badan menurut umur: < 2 kg (umur < 7 hari)____ Rendah < -2 SD____ Tidak rendah ≥ -2 SD____ Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____ Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____ MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 Vitamin K1 Diberikan segera setelah lahir : Ya Tidak diberikan hari ini :
MEMERIKSA STATUS IMUNISASI
(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini) Imunisasi yang _____ _____ _____ diberikan hari ini : HB-0 BCG OPV 0
MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN
MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU
Kunjungan Ulang : hari
Nasihati kapan kembali segera __
Nama pemeriksa:
* Bila ada makrosefali/ mikrosefali dituliskan di masalah lain, kemudian dirujuk