BORANG PENDAFTARAN KEAHLIAN KELAB SOKONGAN IBU TUNGGAL (KSIT)

Kepada,
Setiausaha Kelab Sokongan Ibu Tunggal (KSIT)
No. Pendaftaran PPM-023-10-03122020
Puan Setiausaha,

Saya memohon untuk menjadi ahli Kelab Sokongan Ibu Tunggal (KSIT). Bersama ini saya sertakan wang
tunai/cek bernilai seperti berikut:

Sila tandakan (✓) pada kotak yang sesuai.

i) Yuran Masuk RM10.00 (Ringgit Malaysia Sepuluh Ringgit Sahaja)

i) Yuran Bulanan RM5.00 (Ringgit Malaysia Lima Ringgit Sahaja)

iii) Yuran Keahlian Seumur Hidup RM100.00 (Ringgit Malaysia Seratus Ringgit Sahaja)

Bentuk sumbangan yang dapat saya berikan kepada Kelab Sokongan Ibu Tungga (KSIT) mengikut kemampuan
saya ialah (SEKIRANYA ADA)
…………..…………..…………..…………..…………..…………..………………………………………….....
Yang benar,
…………..…………..…………..…………..

(SILA TULIS MENGGUNAKAN HURUF BESAR DAN JELAS)

NAMA PENUH …..…………..…………..…………..…………..………………..……………………………

(seperti di kad pengenalan)

STATUS: Ibu tunggal (Balu atau bercerai)

Ibu tunggal (Suami tidak dapat dikesan/masih dalam proses perceraian)
Ibu tunggal yang telah berkahwin semula
Wanita yang menjadi ketua isi rumah
Remaja

PEKERJAAN…………………….…TARIKH LAHIR…………………….NO. K/P………………………….

ALAMAT RUMAH ……..…………..…….…………..…………….……..…………..…………..……...….
………………………………………………………………………..……………...….
ALAMAT PEJABAT …………………..…………..…………..…………..…...………...………………..….
………………………………………………………………………………………….
NO. TELEFON RUMAH………..……….……….…NO. TELEFON BIMBIT…..………….……..……..…....

NAMA PENCADANG.………………………..………..JAWATAN…………………………………..……....

NAMA PENYOKONG……………..…………………...JAWATAN …………..……………..……….……....

TARIKH PERMOHONAN DITERIMA.……...….TARIKH PERMOHONAN DILULUSKAN…….………...
NO. KEAHLIAN ……………………..….

Untuk apa-apa pertanyaan, sila hubungi:

Pn. Murni binti Jamaludin (Setiausaha) – 019 314 3884

Pn. Latipah Yusoff (Pen. Setiausaha) – 019 363 1754