Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit Umum Mitra Medika
“Melayani Dengan Senyum”
RSU. MITRA MEDIKA
Jalan Sisingamangaraja No. 11 Medan – Kelurahan Harjosari I
Kecamatan Medan Amplas. Telp. (061) 7879080
E-mail : info@mitramedika-amplas.co.id - Website : www.mitramedika-amplas.co.id
SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI ( IDO)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Tanggal Masuk RS
Tanggal Keluar/ Meninggal
Tanggal Lahir
No. Rekam Medis, Diagnosa
Kamar
II. KRITERIA IDO ( INFEKSI DAERAH OPERASI ) RAWAT JALAN
1. Tanggal kontrol . ……………………Post op hari ke……….. IDO : Ya Tidak
Kondisi luka Tidak Ya Kriteria
Keluarnya Jika Ya, jenis eksudat : Bloody Serosanguineous Serous Purulen
cairan dari Jumlah eksudat : Moist Sedikit Sedang Banyak
insisi
superfisial
Luka terbuka
Panjang dan P: L:
lebar luka
Bengkak lokal
Kemerahan
Panas
Nyeri
Dokter
menyatakan
infeksi
2. Tanggal kontrol . ……………………Post op hari ke……….. IDO : Ya Tidak
Kondisi luka Tidak Ya Kriteria
Keluarnya Jika Ya, jenis eksudat : Bloody Serosanguineous Serous Purulen
cairan dari Jumlah eksudat : Moist Sedikit Sedang Banyak
insisi
superfisial
Luka terbuka
Panjang dan P: L:
lebar luka
Bengkak lokal
Kemerahan
Panas
Nyeri
Dokter
menyatakan
infeksi
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit Umum Mitra Medika
3. Tanggal kontrol . ……………………Post op hari ke……….. IDO : Ya Tidak
Kondisi luka Tidak Ya Kriteria
Keluarnya Jika Ya, jenis eksudat : Bloody Serosanguineous Serous Purulen
cairan dari Jumlah eksudat : Moist Sedikit Sedang Banyak
insisi
superfisial
Luka terbuka
Panjang dan P: L:
lebar luka
Bengkak lokal
Kemerahan
Panas
Nyeri
Dokter
menyatakan
infeksi
4. Tanggal kontrol . ……………………Post op hari ke……….. IDO : Ya Tidak
Kondisi luka Tidak Ya Kriteria
Keluarnya Jika Ya, jenis eksudat : Bloody Serosanguineous Serous Purulen
cairan dari Jumlah eksudat : Moist Sedikit Sedang Banyak
insisi
superfisial
Luka terbuka
Panjang dan P: L:
lebar luka
Bengkak lokal
Kemerahan
Panas
Nyeri
Dokter
menyatakan
infeksi
5. Tanggal kontrol . ……………………Post op hari ke ………. IDO : Ya Tidak
Kondisi luka Tidak Ya Kriteria
Keluarnya Jika Ya, jenis eksudat : Bloody Serosanguineous Serous Purulen
cairan dari Jumlah eksudat : Moist Sedikit Sedang Banyak
insisi
superfisial
Luka terbuka
Panjang dan P: L:
lebar luka
Bengkak lokal
Kemerahan
Panas
Nyeri
Dokter
menyatakan
infeksi
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit Umum Mitra Medika
6. Tanggal kontrol.……………………Post op hari ke ………….IDO: Ya Tidak
Kondisi luka Tidak Ya Kriteria
Keluarnya Jika Ya, jenis eksudat : Bloody Serosanguineous Serous Purulen
cairan dari Jumlah eksudat : Moist Sedikit Sedang Banyak
insisi
superfisial
Luka terbuka
Panjang dan P: L:
lebar luka
Bengkak lokal
Kemerahan
Panas
Nyeri
Dokter
menyatakan
infeksi
