FORMULIR KONFIRMASI INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : No. RM :
Jenis Kelamin : Tgl Lahir :

RIWAYAT SEBELUM OPERASI

Tanggal Masuk RS Tanggal Operasi Diagnosa Medis Diagnosa Operasi

(....../....../20......) (...../...../20......)

Terdapat infeksi sebelum ASA Score Sifat Operasi Antibiotik Profilasksis yang
op 1 ( ) 4 ( ) ( ) Cito diberikan
( ) Ya 2 ( ) 5 ( ) ( ) Elektif 1. .....gr
( ) Tidak 3 ( ) 2. .....gr

Loading Cairan Jenis Anastesi Waktu Pemberian Indikasi Pemberian Antibiotik

( ) Ya General /SAB / Lokal ( ) Per oral ( ) Profilaksis
( ) Tidak (pilih salah 1) ( ) Selama ( ) Pengobatan
( ) Post Op Cara Pemberian
Nama & dosis obat anastesi : ( ) Bolus
1. Lama Operasi : ( ) IV
2. ( ) Drip dgn pengenceran
Operator Anastesi Faktor Risiko Pencukuran dilakukan 30 menit
Riwayat Meroko Febris s/d 1 jam sebelum operasi
dr. DM k ( ) Ya
Mandi 1 hari dan menjelang operasi ( ) Tidak
( ) Ya ( ) Tidak
PROSES PEMBEDAHAN
Prosedur Operasi Tempat Tindakan Katagori Operasi Klasifikasi Pembedahan
Indikator Alat Steril ( ) Bersih ( ) Superficial
( ) Ya ( ) Bersih terkontaminasi ( ) Dalam
( ) Tidak ( ) Kotor terkontaminasi ( ) Organ
( ) Kotor
Lama Operasi : (jam/menit) Pemberian AB post operasi Standar Ruang OK Operator : dr.
Jam Mulai : ( ) Ya terpenuhi : Asisten :
Jam Selesai : ( ) Tidak ( ) Ya Instrumen :
( ) Tidak On Loop :
KEJADIAN INFEKSI
Tanggal Kejadian : / / 20 Tempat (unit) Kejadian :
Kriteria IDO Pemeriksaan Penunjang :
( ) Cairan Purulent di luka ( ) Pus/nanah Hasil Lab :
( ) Insisi ( ) Demam > 38°C Hasil Kultur :
( ) Drainage purulen pada drain ( ) Hypotermia
( ) Nyeri ( ) Sesak/Batuk Diagnosis IDO Risiko IDO
( ) Bengkak ( ) Mual/Muntah ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Kemerahan ( ) Disuria

Mengetahui Bekasi : / / 20
Dokter yang merawat IPCN

dr.

Beri Tanda (√) pada kolom yang ada jika “YA”