CLINICAL PATHWAY

Nasal Bone Frakture

SMF BEDAH RSUD dr. Mohamad Saleh Kota Probolinggo

Nama Pasien : Umur: BB : TB
No.RM
Tahun kg cm
Diagnosa Awal : Kode ICD
Ruang Rawat : Kelas : Rencana Rawat : 4 Hari
Nasal Bone Frakture 10 :
ASPEK PELAYANAN Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
Assesment Klinis
Visite Dokter Spesialis ( ) ( ) ( ) ( )
Anamnesa
 Nyeri pada hidung ( )
 Hidung tersumbat ( )
 Epistaksis ( )
 Trauma ( )
Pemeriksaan Fisik
Vital sign
 Nadi :
 Tensi :
 Respirasi Rate :
Nasal
 Epistaksis ( )
 Haematom ( )
 Krepitasi ( )
Penilaian Pemantauan Keperawatan
Vital sign
Nyeri akut
Risiko Infeksi
Mobilisasi
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
 Darah : ( )
DL/RFT/LFT/SE/GDA
Radiologi
 Thoraks ( )
 X-foto Nasal/ Skull ( )
Tindakan Medis
 Reposisi nasal + Tampon ( )
 Gipskupu
Tindakan Keperawatan
 Pemasangan Infus ( )
 Pengambilan Darah ( )
 Penyuntikan Obat ( ) ( )
 Nebulizer ( ) ( )
 Perawatan Luka Operasi ( )
Medikasi
Pre Operasi
 Ringer Laktat ( )
1500cc/24 jam
 Inj Ceftriaxone ( )
 1gr/12 jam
 Inj. Ketorolac ( )
30mg/8 jam
 Inj. Asam tramex ( )
250/8jam
 Inj.Omeprazole
40mg/12 jam
Post Operasi
 Ringer Laktat ( ) ( ) ( )
( )
20cc/kgBB/24 Jam
 Inj. Ceftriaxone ( ) ( )
500mg/8 jam
 Inj Ketorolak 30 ( )
( )
mg/ 8 jam/hari
 Inj.Asam tramex ( )
250mg/8 jam
 Inj. Omeprazole 8 ( ) ( )
( )
mg/12 jam/hari
Oral
 Cefixime tablet
200mg/ 12 jam
 Asam Mefenamat
500mg/ 8 jam
Nutrisi
 Diet TKTP 25-30
( ) ( )
Kcal/KgBB/Hari

 Mobilisasi duduk ( ) ( ) -
 Mobilisasi Jalan ( ) ( )
Pendidikan (Edukasi)
 Penyakit ( )
 Tindakan Operasi
( )
dan komplikasi
 Penggunaan Obat ( ) ( )
 Perawatan Luka ( )
 Mobilisasi ( ) ( )
 Jadwal Kontrol Poli ( )
 Nutrisi ( ) ( ) ( )
Outcome dan Kriteria Pemulangan
 Nyeri Berkurang ( )
 Intake nutrisi ( )
peroral baik
 Mobilisasi jalan ( )
 Tidak ada perdarah ( )
hidung
 Luka Operasi tidak ( )
infeksi atau terbuka

Variasi Pelayanan

Nama Perawat Kode Kode

Diagnosa Akhir Jenis Tindakan
ICD 10 ICD 9
Nama Dokter Diagnosa
Utama
 Nama Pelaksana Diagnosa
Verifikasi Penyerta

Komplikasi

Daftar varian :
1.
2.
3.
Petunjuk Penggunaan :
1. Formulir ini diisi dengan cara di contreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan pada pasien:
Kriteria Inklusi
 Frakture nasal pada anak dan dewasa
 Frakture nasal akibat trauma
Kriteria Ekslusi
 Frakture nasal disertai frakture basal cranii
 Frakture nasal disertai cidera kepala sedang atau berat
 Frakture nasal disertai frakture tulang wajah lain
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan dilapangan sesuai dengan kondisi
pasien
4. Daftar varian diisi hal-hal yang terjadi selama perawatan misalnya komplikasi, yang
tidak tercantum terapinya di clinical pathways, contoh : adanya shock anafilaksis,
alergi terhadap salah satu jenis obat
5. Isilah kolom variasi apabila terdapat ketidaksesuaian antara pelaksanaan dilapangan
dengan clinical pathway, contoh ;
 Pemberian obat di luar yang tercantumkan di clinical pathway
 Tindakan medis atau tindakan perawatan yang berbeda dengan yang telah
tercantum di clinical pathway