We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA KETENTUAN PELAKSANAAN SURVEILANS INFEKSI
RUMAH SAKIT

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

001/09.1/SOP- 0 1 dari 5
PROSEDUR TETAP RSMR/IX/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
22 September 2015

dr. Moh Ainul Yaqin, MARS

1. Surveilans Infeksi Rumah Sakit adalah suatu kegiatan
Pengertian pengamatan yang sistematis, aktif, berkelanjutan, dan terus
menerus terhadap suatu kejadian penyebaran penyakit pada
suatu populasi tertentu, serta hal – hal yang mempengaruhi
terjadinya infeksi tersebut.
2. Surveilans Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah
pengumpulan data kejadian infeksi saluran kemih akibat
penggunaan alat dower kateter atau tindakan aseptik lain
melalui saluran kemih secara sistematik, analisis dan
interpretasi yang terus menerus untuk digunakan dalam
perencanaan penerapan dan evaluasi suatu tindakan yang
berhubungan dengan kesehatan yang di desiminasikan
secara berkala kepada pihak-pihak yang memerlukan.
3. Surveilans Infeksi Daerah operasi (IDO) adalah
pengumpulan data kejadian infeksi akibat tindakan
pembedahan yang dapat mengenai :
a. Superfisial (Superficial Incicional Site) : yang terjadi 30
hari setelah pembedahan, dan hanya mengenai kulit dan
jaringan sub kutan.
b. Profunda ( Deep Incicional) : IDO yang terjadi 30 hari
setelah tindakan pembedahan bila tidak ada implan atau
infeksi terjadi dalam satu tahun bila ada pemasangan
implan, mengenai jaringan lunak dalam dari tempat insisi
(faskia dan otot).
c. Organ/rongga : IDO yang terjadi 30 hari pasca bedah
tanpa implan atau 1 tahun pasca bedah apabila terdapat
implan, mengenai semua organ yang dimanipulasi selama
operasi kecuali jaringan lunak superficial dan dalam

1
 We Serve With Love

4. Surveilans Phlebitis adalah pengumpulan data kejadian

Pengertian infeksi akibat penggunaan alat intravaskuler yaitu
pemasangan infus vena perifer secara sistematik, analisis
dan interpretasi yang terus menerus untuk digunakan dalam
perencanaan penerapan dan evaluasi suatu tindakan yang
berhubungan dengan kesehatan yang didesiminasikan
secara berkala kepada pihak-pihak yang memerlukan
5. Surveilans Dekubitus adalah pengumpulan data kejadian
infeksi akibat dari lama tirah baring atau indikasi harus
tetap berada diatas tempat tidur secara sistematik, analisis
dan interpretasi yang terus menerus untuk digunakan dalam
perencanaan penerapan dan evaluasi suatu tindakan yang
berhubungan dengan kesehatan yang didesiminasikan
secara berkala kepada pihak-pihak yang memerlukan
Tersedianya acuan atau langkah-langkah dalam melakukan
Tujuan surveilans untuk :
1. Mengetahui data dasar infeksi rumah sakit
2. Kewaspadaan dini dalam mengidentifikasi kejadian luar
biasa (outbreak) dan cara penanggulangannya
3. Mendapatkan informasi epidemiologi sebagai dasar
tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
menurunkan insiden dan risiko
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
Kebijakan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir/I/2012 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
A. Surveilans ISK
Prosedur Langkah – langkah :
1. Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan di
gunakan untuk mendata pasien yang akan di survei
2. Tentukan ruangan yang akan disurvei
3. Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan
identitas lain dari pasien yang akan di survei dalam
formulir surveilans
4. Catat tanggal di lakukan tindakan serta lama tindakan
5. Observasi tempat dan lokasi pemasangan dower kateter
atau tindakan aseptik lain
6. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi
peningkatan suhu badan > 38°C, anyang – anyangan, ,
disuri, atau nyeri suprapubik, catat dan laporkan pada
IPCO untuk menetapkan apakah benar terjadi infeksi
saluran kemih
7. Kordinasikan ke dokter penanggung jawab atas kejadian
infeksi tersebut.
8. Dokumentasikan kejadian ISK yang ditemukan ke
formulir surveilans, Formulir Harian, dan Formulir
Bulanan Surveilans Infeksi Rumah Sakit.

2
 We Serve With Love

B. Surveilans IDO
Prosedur Langkah – langkah :
1. Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan
digunakan untuk mendata pasien yang akan di survei
2. Tentukan ruangan yang akan disurvei
3. Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan
identitas lain dari pasien yang akan di survei dalam
formulir surveilans
4. Catat tanggal operasi
5. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi :
a. Superfisial : adanya nyeri / tenderness, bengkak
lokal, kemerahan atau panas, keluarnya cairan
purulen dari area insisi
b. Deep Insisional (insisional dalam) : keluarnya
cairan purulen dari jaringan lunak dalam dan bukan
dari organ, ditemukan abses, adanya peningkatan
suhu tubuh >38 °C, atau nyeri/ tenderness
c. Organ/rongga : adanya cairan purulen melalui stab
wound pada organ/ rongga dan abses
6. Apabila ditemukan tanda – tanda infeksi tersebut segera
laporkan ke IPCO
7. Kordinasikan ke dokter penanggung jawab atas kejadian
infeksi tersebut
8. Dokumentasikan kejadian IDO yang ditemukan ke
formulir surveilans, Formulir Harian, dan Formulir
Bulanan Surveilans Infeksi Rumah Sakit

C. Surveilans phlebitis
Langkah – langkah :
1. Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan
digunakan untuk mendata pasien yang akan di survei
2. Tentukan ruangan yang akan disurvei
3. Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan
identitas lain dari pasien yang akan di survei dalam
formulir surveilans
4. Catat tanggal pemasangan intra vena line perifer dan
lama hari pemasangan
5. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang
meliputi : nyeri daerah tusuk, kemerahan, bengkak,
pengerasan vena, demam
6. Apabila ditemukan tanda – tanda infeksi tersebut
segera laporkan ke IPCO
7. Kordinasikan ke dokter penanggung jawab atas
kejadian infeksi tersebut
8. Dokumentasikan kejadian Phlebitis yang ditemukan
ke formulir surveilans, Formulir Harian, dan
Formulir Bulanan Surveilans Infeksi Rumah Sakit

3
 We Serve With Love

D. Surveilans Dekubitus
Langkah – langkah :
1. Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan di
gunakan untuk mendata pasien yang akan di survei
2. Tentukan ruangan yang akan disurvei
3. Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan
identitas lain dari pasien yang akan di survei dalam
formulir surveilans
4. Catat tanggal tirah baring sampai pasien dinyatakan
boleh tidak tirah baring
5. Observasi daerah yang tertekan
6. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi
nyeri tekan, kemerahan pada kulit nekrotik, adanya pus
atau luka melebar, catat dan laporkan pada IPCO untuk
menetapkan apakah benar terjadi infeksi saluran kemih.
7. Kordinasikan ke dokter penanggung jawab atas kejadian
infeksi tersebut
8. Dokumentasikan kejadian ISK yang ditemukan ke
formulir surveilans, Formulir Harian, dan Formulir
Bulanan Surveilans Infeksi Rumah Sakit.
Instalasi Rawat Inap Bersalin
Instalansi Rawat Inap Anak
Instalansi Rawat Inap Dewasa
Unit Terkait Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi kamar Operasi
Instalasi Kamar Bersalin

4
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PENCEGAHAN INFEKSI DAERAH OPERASI

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

002/09.1/SOP- 0 1 dari 1
RSMR/IX/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
PROSEDUR TETAP Direktur
22 September 2015

dr.Moh. Ainul Yaqin, MARS

Infeksi akibat tindakan Pembedahan, dapat mengenai
Pengertian berbagai lapisan jaringan tubuh,superfisial atau dalam.
Mencegah terjadinya infeksi pada pasien yang dilakukan
Tujuan
tindakan operasi
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam
Peraturan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang
Kebijakan Pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji
Rahayu Surabaya
1. Cukur daerah operasi sesuai indikasi
Prosedur 2. Gunakan clippers untuk melakukan pencukuran
3. Mandikan pasien dengan Chlorhexidin 2% sebelum operasi
4. Gunakan antibiotik secara bijak
a. Pastikan jenis, rute dan dosis antibiotik
b. Berikan prophylaksis 60 menit sebelum di
lakukan insisi, prophylaksis ke 2 diberikan bila ada
keterlambatan operasi
c. Prophylaksis diberikan selama 24 jam, kecuali
pada vascular surgery
5. Pertahankan suhu normal
a. Observasi Suhu tubuh pasien, dan pertahankan dalam
batasn normal
b. Gunakan selimut hangat selama operasi dan
direcovery room
6. Pertahankan suhu ruangan
7. Kontrol gula darah pre dan post operasi

5
 We Serve With Love

Instalansi Gawat Darurat

Instalansi Kamar Operasi
Instalansi Rawat Jalan
Unit Terkait Health Care Unit
Instalansi Rawat Inap Dewasa
Instalansi Rawat Inap Anak
Instalansi Rawat Inap Bersalin

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PENCEGAHAN INFEKSI SALURAN KEMIH

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

003/09.1/SOP- 0 1 dari 1
RSMR/IX/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
PROSEDUR TETAP Direktur
22 September 2015

dr.Moh. Ainul Yaqin, MARS

Infeksi saluran kemih sering terjadi pada pasien yang dipasang
kateter selama dirawat dirumah sakit. Saat pemasangan dapat
Pengertian terjadi mekanisme masuknya flora diarea perineal dan
urethra kedalam kandung kemih. Infeksi ini dapat juga terjadi
pada pemakaian kateter dalam periode yang lama
Menghindarkan kontaminasi mikroorganisme pada saat
Tujuan
pemasangan kateter urethra
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam
Peraturan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang
Kebijakan Pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji
Rahayu Surabaya

6
 We Serve With Love

1. Memastikan semua peralatan yang akan dipakai dalam

Prosedur kondisi steril dan sesuai dengan kondisi pasien.
2. Melakukan prosedur cuci tangan atau disinfeksi
( alcohol hand rub ).
3. Prosedur pemasangan sesuai SOP di keperawatan.
4. Melakukan fiksasi dengan benar untuk
menghindarkan mobilisasi /pergerakan kateter di urethra.
5. Kantong urine harus diletakkan lebih rendah dari
kandung kemih pasien, close system dan jangan tergeletak
dilantai.
6. Mengosongkan kantong urine setiap shift
dengan menggunakan gelas penampung yang bersih,
jangan digunakan lebih dari satu pasien dan segera
lakukan dekontaminasi.
7. Pengambilan spesimen untuk kultur dilakukan bila ada
tanda atau gejala infeksi sistemik (panas,hipotensi).
8. Sampel dilakukan secara aseptik.
9. Bila irigasi diperlukan untuk membersihkan gumpalan
darah harus dilakukan secara aseptik.
10. Jangan menutup kateter (klem) karena dapat
meningkatkan risiko bakteriuria dan mungkin
bakteriemia.

11. Bila tanda infeksi sistemik ditemukan yang diduga

kateter sebagai sumber infeksi maka ketika terapi
antibiotika dimulai kateter harus dilepas.
12. Untuk pengeluaran urine jangka pendek, gunakan
kondom kateter dan mengganti setiap 24 jam dan lakukan
perawatan penis ( untuk pasien laki-laki ).
Instalansi Rawat Inap Dewasa
Instalansi Rawat Inap Anak
Unit Terkait Instalansi Rawat Inap Bersalin
Instalansi Rawat Jalan
Instalansi Gawat Darurat

7
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PENCEGAHAN PHLEBITIS

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

004/09.1/SOP- 0 1 dari 1
RSMR/IX/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
PROSEDUR TETAP Direktur
22 September 2015

dr.Moh. Ainul Yaqin, MARS

8
 We Serve With Love

Phlebitis adalah keadaan yang terjadi disekitar tusukan

atau bekas tusukan jarum infus di Rumah Sakit, dan
timbul setelah 2x24 jam dirawat di Rumah Sakit.
Pengertian Infeksi ini ditandai dengan rasa panas,pengerasan dan
kemerahan(colour,tumor dan rubor) dengan atau tanpa
nanah (pus) pada daerah bekas tusukan jarum infus kurang
dari waktu tersebut bila infus terpasang
Mencegah masuknya mikroorganisme ke tempat insersi
Tujuan
infus kateter
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam
Peraturan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang
Kebijakan
Pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji
Rahayu Surabaya
1. Memastikan cairan yang akan digunakan dalam
Prosedur k ondisi yang terjamin kesterilannya dan tidak ada
partikel dalam cairan.
2. Melakukan kewaspadaan aseptik yaitu :
a. cuci tangan/disinfeksi tangan.
b. disinfeksi lokasi insersi dengan alkohol 70
% dan tunggu kering.tidak memegang
kembali area yang sudah didisinfeksi.
c. menutup area insersi dengan transparant
dressing.
3. Pemasangan kanula pada vena dianjurkan pada
ekstremitas atas dan hindarkan melakukan
pencukuran, gunakan clipper sebagai pengganti
razor bila harus mencukur.

9
 We Serve With Love

4. Memantau setiap setiap hari dan ganti balutan

segera bila kotor, lembab dengan selalu
menerapkan teknik aseptik.
5. Jangan menggunakan antimicrobial ointments
pada area insersi, disinfeksi dengan alkohol 70 %
pada port injeksi sebelum digunakan dan tutup
segera dengan stopcock steril bila tidak diperlukan
6. Penggantian IV kateter perifer pada dewasa 48
jam dan anak-anak maksimal 72 jam.
7. Mengganti set infus tidak lebih dari 72 jam dan
untuk lipid dalam 24 jam secara aseptik.
8. Kateter sentral tidak dianjurkan penggantian secara
rutin.
9. Perawat cukup memakais arung tangan non steril
digunakan pada pemasangan infus perifer untuk
menghindarkan paparan darah saat penusukan.
10. Memantau kateter setiap hari dan segera cabut
bila ditemukan tanda infeksi
11. Bila mungkin hindarkan tindakan vena sectie/ Cut
down terutama pada kaki
Instalansi Rawat Inap Dewasa
Instalansi Rawat Inap Anak
Instalansi Rawat Inap Bersalin
Unit Terkait
Instalansi Gawat Darurat
Instalansi Health care Unit
Intalansi Neonatal

10
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PENCEGAHAN DEKUBITUS

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

005/09.1/SOP- 0 1 dari 1
RSMR/IX/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
PROSEDUR TETAP Direktur
22 September 2015

dr.Moh. Ainul Yaqin, MARS

Infeksi akibat tirah baring yang lama, yang sampai merusak

Pengertian
jaringan kulit

Mencegah terjadinya infeksi pada pasien yang tirah

Tujuan
baring lama
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam
Peraturan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang
Kebijakan
Pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji
Rahayu Surabaya
1. Beri matras yang lembut, tidak kasar
Prosedur 2. Ubah posisi sesering mungkin
3. Ajarkan untuk mobilisasi diatas tempat tidur seperti miring
kanan, miring kiri
4. Masase daerah yang tertekan atau yang beresiko terjadinya
infeksi
5. Jaga kebersihan diri pasien dengan tetap memandikan
pasien diatas tempat tidur
Instalansi Rawat Inap Dewasa
Instalansi Rawat Inap Anak
Unit Terkait Instalansi Rawat Inap Bersalin
Instalansi Health Care Unit
Instalansi Neonatal

11
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PERGANTIAN CAIRAN HANDRUB

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

006/09.1/SOP- 0 1 dari 1
RSMR/IX/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
PROSEDUR TETAP Direktur
22 September 2015

dr.Moh. Ainul Yaqin, MARS

Pengisian kembali fasilitas cuci tangan yang kosong digantikan

Pengertian
dengan handrub yang masih baru

Menyediakan fasilitas cuci tangan berbasis alkohol

Tujuan
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam
Peraturan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang
Kebijakan
Pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji
Rahayu Surabaya
1. Lakukan pengecekan handrub setiap hari
Prosedur 2. Catat permintaan handrub baru di bagian logistik melalui
Tim PPI
3. Ambil handrub yang baru dibagian logistik
4. Cuci Tangan
5. Ambil handrub yang kosong, letakkan dikresek hitam non
infeksius
6. Bersihkan tempat handrub
7. Beri label tanggal pembukaan/penggunaan handrub
8. Pasang handrub di fasilitas cuci tangan yang kosong
9. Cuci tangan

Unit Terkait Seluruh Instalansi RS Muji Rahayu Surabaya

12
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA KETENTUAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
( APD )

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

007/09.1/SOP- 0 1 dari 4
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh Ainul Yaqin, MARS

Alat Pelindung Diri ( APD ) adalah Alat yang digunakan
sebagai teknik pencegahan mikroorganisme patogen dari
Pengertian seseorang ke orang lain yang disebut “carrier”. Barrier yang
umum digunakan masker, kacamata pelindung, gaun, apron,
sarung tangan, penutup kepala, pelindung kaki
Tersedianya acuan atau langkah-langkah dalam melakukan
penggunaan pelindung diri agar dapat melindungi tenaga
Tujuan kesehatan, pasien, keluarga pengunjung dan lingkungan dari
kemungkinan transmisi material infeksius
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
Kebijakan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya

13
 We Serve With Love

A. Masker N95
Prosedur 1. Cuci tangan
2. Genggam respirator dengan satu tangan, posisikan sisi
depan bagian hidung pada ujung jari – jari, biarkan tali
pengikat menjuntai bebas di bawah tangan anda
3. Posisikan respirator di bawah dagu dan sisi untuk
hidung berada di atas
4. Tariklah tali pengikat respirator yang atas dan posisikan
tali agak tinggi di belakang kepala di atas telinga.Tarik
tali pengikat respirator yang bawah dan posisikan tali di
bawah telinga.
5. Letakkan jari – jari kedua tangan anda di atas bagian
hidung yang terbuat dari logam.Tekan sisi logam
tersebut (gunakan dua jari dari masing – masing tangan)
mengikuti bentuk hidung. Jangan menekan respirator
dengan satu tangan karena dapat mengakibatkan
respirator bekerja kurang efektif

14
 We Serve With Love

6. Tutup bagian depan respirator dengan kedua tangan dan

Prosedur hati – hati agar posisi respirator tidak berubah
7. Cuci tangan

B. Masker Biasa
Langkah – langkah pemasangan :
1. Cuci tangan
2. Eratkan tali atau karet elastis pada bagian tengah kepala
dan leher
3. Paskan klip hidung dari logam fleksibel pada batang
hidung
4. Paskan dengan erat pada wajah dan di bawah dagu
sehingga melekat dengan baik
5. Periksa ulang pengepasan masker
Langkah – langkah melepaskan
1. Jangan di sentuh bagian depan masker karena telah
terkontaminasi
2. Lepaskan tali bagian bawah dan kemudian tali atau karet
bagian atas
3. Buang ke tempat limbah infeksius
4. Cuci tangan

C. Pemakaian Kaca Mata Pelindung

Pasang pada wajah dan mata dan sesuaikan agar pas.
Langkah – langkah melepaskan :
1. Bagian luar kacamata atau pelindung wajah telah
terkontaminasi
2. Saat melepasnya, pegang karet atau gagang kacamata
3. Letakkan di wadah yang telah di sediakan untuk dip
roses ulang atau dalam tempat limbah infeksius
4. Cuci tangan

D. Pemakaian Gaun / Apron

Langkah – langkah Pemasangan:
1. Cuci tangan
2. Tutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut
lengan hingga bagian pergelangan tangan dan
selubungkan ke belakang punggung
3. Ikat di bagian belakang leher dan pinggang
Langkah – langkah melepaskan :
1. Bagian depan gaun dan lengan gaun pelindung telah
terkontaminasi
2. Lepas tali
3. Tarik dari leher dan bahu dengan memegang bagian
dalam gaun pelindung saja
4. Balik gaun pelindung

15
 We Serve With Love

5. Lipat atau gulung menjadi gulungan dan letakkan di

Prosedur wadah yang telah di sediakan untuk diproses ulang atau
buang di tempat limbah infeksius
6. Cuci tangan

E. Pemakaian Sarung Tangan

Langkah – langkah Pemasangan :
1. Cuci tangan
2. Buka pembungkus sarung tangan dengan hati – hati,
pilih yang sesuai ukuran
3. Jika harus mempertahankan prinsip – prinsip steril
hindarkan sarung tangan terkontaminasi obyek tidak
steril
4. Jari telunjuk dan ibu jari non dominan membuka lipatan
sarung tangan bagian atas dan masukkan tangan non
dominan dengan posisi telentang, masukkan jari secara
pelan – pelan.
5. Untuk memakai sarung tangan sebelah kiri gunakan
empat jari tangan dominan, masukkan dalam lipatan
sarung tangan ( bagian luar ), segera masukkan tangan
non dominan secara perlahan - lahan
Langkah – langkah Melepaskan:
1. Ingatlah bahwa bagian luar sarung tangan telah
terkontaminasi
2. Pegang sarung tangan yang telah di lepas dengan
menggunakan tangan yang masih memakai sarung
tangan
3. Selipkan jari tangan yang sudah tidak memakai sarung
tangan di bawah sarung tangan yang belum di lepas di
pergelangan tangan
4. Lepaskan sarung tangan di atas sarung tangan pertama
5. Buang sarung tangan di tempat limbah infeksius
6. Cuci tangan sesuai prosedur.
F. Pemakaian penutup kepala
Langkah – langkah :
1. Lakukan cuci tangan
2. Pakailah pelindung kepala sesuai ukuran sehingga
menutup semua rambut
3. Lepaskan pelindung kepala dan langsung di buang ke
tempat sampah
4. Cuci tangan
G. Pemakaian pelindung kaki
Langkah – langkah :
1. Cuci tangan
2. Gunakan sepatu karet atau plastik yang menutupi
seluruh ujung dan telapak kaki bisa di gunakan sepatu
boot dari bahan kulit

16
 We Serve With Love

Prosedur 3. Sepatu harus selalu bersih

4. Harus selalu di gunakan di dalam kamar operasi dan
tidak boleh di pakai keluar, tidak di anjurkan memkai
sandal, sepatu terbuka dan telanjang kaki

Seluruh Petugas Kesehatan RS Muji Rahayu Surabaya

Unit Terkait

17
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PENYIMPANAN ALAT PELINDUNG DIRI

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

008/09.1/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Peletakkan alat pelindung diri di suatu tempat yang rapi dan
Pengertian
tertata, berisi alat pelindung diri yang akan digunakan.
Memberikan perawatan pada alat pelindung diri agar tidak cepat
Tujuan
rusak ataupun tercemar dari debu/mikroorganisme lain
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
Kebijakan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
1. Lakukan Cuci tangan.
2. Siapkan tempat penyimpanan APD yang bersih, rapi, tidak
lembab dan tertutup.
3. Catat alat pelindung dirii apa saja yang ada diruangan tersebut
4. Tempelkan pada tempat penyimpanan APD.
Prosedur 5. Masukkan APD yang tidak digunakan kedalam lemari atau
APD yang baru dari logistik.
6. Urutkan dari yang sering digunakan, sehingga mudah saat
pengambilannya.
7. Simpan rapi.
8. Cuci tangan.

Unit Terkait Seluruh Instalansi RS Muji Rahayu Surabaya

18
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA STERILISASI PANAS KERING

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

009/09.1/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Proses penghancuran semua bentuk kehidupan mikroba, termasuk
Pengertian
spora menggunakan media panas kering
1. Tersedianya acuan penerapan langkah-langkah sterilisasi
panas kering
Tujuan
2. Memutus rantai penyebaran kuman dilingkungan rumah sakit
3. Mencegah terjadinya HAIs/infeksi nosokomial
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
Kebijakan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
1. Lakukan setting pengemasan :
a. Masukkan alat ke dalam bak instrumen atau bungkus
alat dengan linen/kain
b. Masukkan alat ke dalam pouches pengemasan
2. Beri label pada masing-masing pengemasan: nama jenis
instrumen, tanggal disterilkan
3. Beri label indikator pada masing-masing permukaan
kontainer atau tromol
4. Masukkan alat tersebut ke dalam sterilisator panas kering
5. Atur suhu, ketentuan suhu dan waktu :
Prosedur
180° C ( 360 °F ) Selama 30 menit
170 ° C ( 340 ° F) selama 60 menit
160 ° C ( 320 ° F ) selama 120 menit
6. Setelah proses steril selesei, keluarkan
7. Simpan di tempat penyimpanan alat yang selanjutnya bisa
langsung digunakan
8. Jika alat tersebut 3 hari tidak digunakan lakukan steril ulang
9. Jika alat digunaka secara darurat maka :
Rendam dengan larutan first aid (1:30 dalam alkohol 70%),
keringkan dengan kassa steril kemudiang gunkan kembali.

19
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA STERILISASI PANAS KERING

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

009/09.1/SOP- 0 2 dari 2
RSMR/I/2015
Instalansi Gawat Darurat
Unit Terkait Instalansi Kamar Operasi
Instalansi Rawat Jalan
Instalansi Health Care Unit
Instalansi Rawat Inap Dewasa
Instalansi Rawat Inap Anak
Instalansi Rawat Inap Bersalin
Instalansi Neonatal

20
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA KETENTUAN PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE –
RE USE

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

010/08/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr.Moh Ainul Yaqin, MARS

Alat single use - re use adalah alat medis single use yang akan
Pengertian digunakan kembali oleh karena pertimbangan pengadaan sulit di
dapat dan harga yang mahal yang diatur dalam kebijakan
Mengatur penggunaan alat single use yang akan digunakan kembali
Tujuan dengan tetap memperhatikan keamanan pasien
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan RS
Kebijakan Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
1. Daftar Alat Medis Single Use - Re Use :

No Nama Alat Ruang Penggunaan

1 Tabung UL Laboratorium 2x Pemakaian
2 Torniquet Ruang Operasi 2x Pemakaian
3 Cutting Loop Ruang Operasi 2x Pemakaian
4 Selang Suction Ruang Operasi 2x Pemakaian

2. Prosedur sterilisasi Alat Single Use – Re use :

a. Alat single use yang akan digunakan kembali harus dilihat
apakah masih memenuhi syarat, tidak berubah bentuk, tidak
berubah warna, tidak cacat dan mudah di gunakan kembali.
b. Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, pelabelan
sesuai SPO yang berlaku.
c. Alat single use – reuseable harus disimpan dalam tempat
tersendiri
d. Dilakukan pencatatan untuk evaluasi.
Instalasi Instalasi Laboratorium
Unit Terkait
Instalansi Kamar Operasi

21
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PENGAWASAN PERALATAN KADALUWARSA

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

011/09.1/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Mekanisme dari rumah sakit mengenai prosedur pengawasan
Pengertian
peralatan kadaluwarsa
4. Tersedianya acuan penerapan langkah-langkah pengawasan
peralatan kadaluwarsa
Tujuan 5. Melindungi keselamatan pasien dari bahaya yang disebabkan
oleh penggunaan alat yang tidak memenuhi persyartan
mutu/keamanan
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
Kebijakan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
1. Petugas dari masing-masing Instalansi melakukan
pemeriksaan fisik, jumlah dan tanggal kadaluwarsa alat
kesehatan setiap bulannya
2. Jika ditemukan peralatan kesehatan yang rusak atau
kadaluwarsa maka peralatan tersebut dikumpulkan dan
Prosedur dilaporkan ke bagian Logistik
3. Petugas logistik yang akan menentukan apakah dimusnahkan
atau dikembalikan ke distributor barang terkait
4. Jika distributor tidak menerima maka barang tersebur
dimasukkan ke lokasi rusak atau kadaluwarsa oleh petugas
logistik dan tidak digunakan lagi

Unit Terkait Seluruh Intalansi RS Muji Rahayu Surabaya

22
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PEMBERSIHAN SPILL/TUMPAHAN

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

012/09.1/SOP- 0 1 dari 2
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh Ainul Yaqin, MARS

1. Pembersihan adalah mengangkat semua material organik
dari suatu permukaan.Dengan selalu melakukan
pembersihan yang teratur akan menghasilkan citra estetika
dilingkungan dan memberikan rasa aman dan nyaman bagi
Pengertian pasien dan staff.
2. Penggunaan deterjen cair adalah untuk mendapatkan
hasil pembersihan yang optimal.
3. Spill adalah tumpahan/ceceran darah atau substansi
tubuh pada permukaan yang harus segera dibersihkan.
6. Tersedianya acuan penerapan langkah-langkah pembersihan
spill/tumpahan
7. Mencegah tumpahan darah tersebar di lingkungan rumah
Tujuan
sakit untuk mencegah paparan baik ke lingkungan maupun
pegawai rumah sakit
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
Kebijakan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
Persiapan Alat :
1. Spill Kit berisi :
a. APD (Sarung tangan, Skort, masker, Kacamata
google)
b. Underpad/tissue yang menyerap
c. Kresek kuning
d. Waslap 2
e. Larutan Chlorin 2%
Prosedur
f. Larutan detergen cair
2. Sepatu boot (bila tumpahan banyak)
Prosedur Tindakan :
1. Ambil Spill Kit yang tersedia di ruangan
2. Gunakan Alat pelindung diri mulai dari skort masker,
sarung tangan, kacamata google jika tumpahan banyak
3. Ambil underpad/tissue yang menyerap, letakkan diatas
tumpahan

23
 We Serve With Love

4. Raup tumpahan dengan tissue tadi dan masukkan ke

Prosedur kresek kuning
5. Ambil waslap basahi dengan larutan detergen cair,
usapkan didaerah bekas tumpahan tadi
6. Ganti dengan waslap yang kedua basahi dengan larutan
chlorin 2%
7. Biarkan area yang dibersihkan sampai kering agar
disinfektan bekerja atau selama 3 menit.
8. Lepas APD mulai dari sarung tangan, sepatu, apron dan
masker
9. Kemudian rapikan semuanya, dan buang ke sampah
infeksius
10. Lakukan prosedur cuci tangan
Instalansi Gawat Darurat
Unit Terkait Instalansi Rawat Inap Dewasa
Instalansi Rawat Inap Anak
Instalansi Rawat Inap Bersalin
Intalansi Neonatus
Instalansi Health Care Unit
Instalansi Rawat Jalan
Instalansi Kamar Operasi
Laboratorium
Radiologi
House Keeping

24
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PENANGANAN LIMBAH DARAH DAN
KOMPONENNYA

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

013/09.1/SOP- 0 1 dari 2
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Tata cara mengelola limbah padat dan cair yang berasal dari
Pengertian
produk darah dan komponennya di RS
1. Sebagai acuan penerapan penanganan limbah produk darah
Tujuan dan komponennya.
2. Supaya tidak membahayakan petugas, pasien lingkungan serta
masyarakat di sekitarnya.
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
Kebijakan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
Pengelolaan limbah cair dan setengah padat infeksius
1. Sisa sampel
Prosedur Sisa sampel yang berisi gumpalan darah dibuang /
dimasukkan ke dalam jurigen, yang setiap hari
dibuang / diambil oleh petugas ruangan
2. Darah rusak, darah kadaluarsa, dan darah skrining
reaktif.
Kantong darah dan darahnya dimasukkan ke dalam
kantong plastik kuning, ditulis dalam “Berita Acara
Pemusnahan Darah”, kemudian dibuang ke TPS di
Rumah Sakit
3. Cairan bekas analisis.
Buang cairan bekas analisa sampel ke dalam saluran
pembuangan yang menuju ke pengelolaan limbah RS.
4. Kantong darah (satelit bag) yang berisi plasma sisa
pemisahan dari PRCnya dari kantong ganda,
dibuang /dimasukkan dalam kantong plastik warna
kuning pada tempat sampah limbah padat infeksius
dan dibawah petugas ruangan ke TPS di Rumah Sakit.

25
 We Serve With Love

Unit Terkait Laboratorium

26
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PENGOLAHAN LIMBAH BENDA TAJAM

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

015/09.1/SOP- 0 1 dari 1
RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
PROSEDUR TETAP Direktur
20 Januari 2015

dr.Moh. Ainul Yaqin, MARS

Benda tajam adalah objek atau alat yang memiliki sudut
tajam atau runcing yang dapat memotong atau menusuk kulit
Pengertian
seperti ; Jarum suntik, Pisau bedah , Blood Lancet, Pecahan
kaca, ampul obat.
Mencegah terjadinya resiko pajanan benda tajam terhadap
Tujuan
petugas kesehatan maupun petugas pengelolah sampah
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam
Peraturan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang
Kebijakan Pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji
Rahayu Surabaya
1. Gunakan wadah saat memberikan jarum suntik yang
Prosedur sudah terbuka dan instrumen tajam ke petugas kesehatan
lain. (Mis : asisten operasi memberikan instrumen operasi
ke dokter operator)
2. Gunakan wadah saat membawa benda tajam bekas pakai
3. Buang segera benda tajam yang sudah digunakan ke
dalam wadah pembuangan benda tajam yang sudah
disiapkan yaitu Safetybox.
4. Buang Safetybox jika ¾ bagian sudah penuh atau tepat pada
garis batas penuh safetybox
5. Gunakan Alat pelindung diri sarung tangan dan masker
untuk membuang safetybox ke TPS RS
6. Lakukan Cuci tangan

27
 We Serve With Love

Instalansi Gawat Darurat

Instalansi Kamar Operasi
Instalansi Rawat Jalan
Health Care Unit
Instalansi Rawat Inap Dewasa
Unit Terkait
Instalansi Rawat Inap Anak
Instalansi Rawat Inap Bersalin
Neonatus
Radiologi
Laboratorium

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PENGANGKUTAN SAMPAH INFEKSIUS DARI RUANG
PERAWATAN KE TPS

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

015/09.1/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Pengosongan sampah dari tempat awal yaitu ruang perwatan

Pengertian kemudian dipindahkan ke penampungan sampah sementara atau
TPS rumah sakit

Mencegah penumpukan sampah dan menjaga kebersihan ruangan

Tujuan

Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan

RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
Kebijakan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya

28
 We Serve With Love

9. Lakukan prosedur cuci tangan.

10. Siapkan semua Peralatan yang dibutuhkan.
11. Gunakan Alat Pelindung Diri (APD) topi, sarung tangan,
masker dan sepatu tertutup.
12. Angkat Sampah beserta plastiknya.
13. Masukkan sampah beserta plastiknya kedalam trolly sampah.
Prosedur 14. Bawa kumpulan sampah infeksius yang didalam trolly
sampah ketempat sampah sementara atau TPS.
15. Masukan sampah – sampah infeksius ke dalam tempat
sampah yang telah disediakan di TPS
16. Rapikan semua peralatan.
17. Lepaskan semua APD.
18. Cuci tangan dengan air mengalir setelah melakukan kegiatan.

Unit Terkait Seluruh petugas kesehatan RS Muji rahayu Surabaya

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PENGANGKUTAN SAMPAH INFEKSIUS DARI TPS KE
PIHAK KETIGA

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

016/09.1/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Pengosongan sampah dari tempat awal yaitu TPS kemudian

Pengertian dipindahkan ke penampungan sampah selanjutnya untuk
dilakukan incenerator oleh pihak ketiga

Mencegah penumpukan sampah dan menjaga kebersihan

Tujuan

Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan

RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
Kebijakan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya

29
 We Serve With Love

19. Lakukan prosedur cuci tangan.

20. Siapkan semua Peralatan yang dibutuhkan.
21. Gunakan Alat Pelindung Diri (APD), sarung tangan, masker
dan sepatu tertutup.
22. Angkat Sampah beserta plastiknya.
23. Lakukan dan catat penimbangan berat sampah infeksius
24. Masukkan sampah beserta plastiknya kedalam trolly sampah.
Prosedur
25. Bawa kumpulan sampah infeksius yang didalam trolly
sampah menuju ke mobil pengangkut pihak ketiga
26. Masukan sampah – sampah infeksius ke dalam tempat yang
disediakan didalam mobil pengangkutan
27. Rapikan semua peralatan.
28. Lepaskan semua APD.
29. Cuci tangan dengan air mengalir setelah melakukan kegiatan.
Petugas Kesehatan Lingkungan
Unit Terkait
House Keeping

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PENGELOLAAN LIMBAH INFEKSIUS

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

017/09.1/SOP- 0 1 dari 2
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2016

dr. Moh Ainul Yaqin, MARS

Sampah infeksius adalah darah / cairan tubuh pasien dan
Pengertian limbah padat yang sudah terkontaminasi dengan darah / cairan
tubuh pasien
8. Tersedianya acuan penerapan langkah-langkah pengelolaan
sampah infeksius
9. Memastikan sampah medis infeksius telah diproses sesuai
Tujuan
dengan prosedur yang ditetapkan dan tidak menimbulkan
pencemaran/paparan terhadap staff, fasilitas & lingkungan.
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
Kebijakan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya

30
 We Serve With Love

A. Limbah padat infeksius:

Prosedur 1. Dibuang ke kantong plastik kuning yang dialasi
dalam wadah yang tidak bocor dan tahan air
2. Letakkan tempat sampah infeksius secara strategis
yaitu dekat dengan lokasi kegiatan agar mudah dilihat
dan digunakan.
3. Angkut segera bila tempat sampah sudah terisi
penuh secara aman ( tertutup ) ke TPS sementara oleh
petugas ruangan
4. Selama dalam perjalanan diharapkan petugas memakai
APD dan tidak ada sampah yang tercecer di jalan.
B. Limbah cair :
Membuang sampah medis infeksius yang bersifat cair
(darah dan produknya, cairan tubuh ) kedalam lubang
pembuangan di area spoel hook/saluran yang langsung
masuk ke saluran IPAL
Unit Terkait Instalansi Gawat Darurat
Instalansi Rawat Inap Dewasa
Instalansi Rawat Inap Anak
Instalansi Rawat Inap Bersalin
Instalansi Neonatal

Unit Terkait Instalansi Health Care Unit

Instalansi Rawat Jalan
Instalansi Kamar Operasi
Laboratorium
Radiologi
House Keeping

31
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PENEMPATAN PASIEN DENGAN PENYAKIT
MENULAR ATAU SUSPEK

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

017/09.1/SOP- 0 1 dari 2
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Penempatan pasien dengan penyakit menular atau suspek adalah
menempatkan pasien dalam satu ruangan tersendiri (jika tidak
tersedia) kelompokkan kasus yang telah dikonfirmasi secara
Pengertian terpisah di dalam ruangan atau bangsal dengan beberapa tempat
tidur dari kasus yang belum dikonfirmasi atau sedang
didiagnosis (kohorting). Bila ditempatkan dalam satu ruangan,
jarak antara tempat tidur harus lebih dari dua meter dan diantara
tempat tidur harus ditempatkan penghalang fisik seperti tirai atau
sekat.

32
 We Serve With Love

Menghindari penularan penyakit melalui kontak langsung,

Tujuan droplet, airborne, dan vehicle
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
Kebijakan RS Nomor : 010 / 01 / RSMRS / 2015 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
1. Tempatkan pasien di ruangan terpisah bila terdapat
kontaminasi luas terhadap lingkungan (misalnya luka lebar
Prosedur dengan cairan keluar, diare, perdarahan masif)
2. Kamar terpisah dengan pintu tertutup, diwaspadai transmisi
melalui udara ke kontak / sumber luka
(misalnya luka dengan infeksi kuman gram positif)
3. Kamar terpisah atau kohorting, ventilasi dibuang keluar
dengan exhoust fan ke area yang tidak dilalui orang
(misalnya kasus TBC)
4. Kamar terpisah dengan udara terkunci bila diwaspadai
transmisi airborne luas (misalnya kasus varicella)
5. Kamar terpisah bila pasien kurang mampu menjaga
kebersihan (anak, gangguan mental)
6. Bila kamar terpisah tidak memungkinkan untuk difasilitasi
gunakan sistem kohorting dengan jarak antar pasien >1m
jika transmisi kontak atau droplet, jarak >2m jika transmisi
airbone.
7. Kasus dilaporkan keruangan dengan telpon sebelumnya

Instalasi Rawat Inap Dewasa

Unit Terkait Instalansi Rawat Inap Anak
Instalansi Rawat Inap Bersalin
Intalansi Health Care Unit
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Gawat Darurat

33
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU TRANSFER PASIEN DENGAN TRANSMISI PENULARAN

SURABAYA

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

019/09.1/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Memindahkan pasien dari satu ruang ke ruang lain untuk

Pengertian
keperluhan pemeriksaan maupun keperluan lainnya

Menjaga agar tidak terjadi penularan selama transfer pasien

Tujuan
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
Kebijakan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya

34
 We Serve With Love

30. Konfirmasikan ke ruangan yang akan dituju bahwa akan

melakukan transfer pasien dengan transmisi penularan
31. Cuci tangan
32. Pakailah Alat Pelindung Diri sesuai dengan transmisinya
33. Pakaikan Masker pada pasienn jika penularan pasien dengan
transmisi airbone ataupun droplet
34. Antar pasien ke ruangan tujuan dengan melalui jalur yang
Prosedur tidak banyak dilewati pengunjung atau area yang resiko
penularannya rendah
35. Jangan menunda atau memmperpanjang proses transfer
pasien dengan penularan
36. Setelah sampai diruang tujuan, lakukan konfirmasi ulang
bahwa pasien ini adalah pasien dengan penyakit menular
37. Setelah selesei transfer, petugas melepas alat pelindung diri
38. Lakukan cuci tangan
Instalansi Rawat Inap Dewasa
Instalansi Rawat Inap Anak
Instalansi Rawat Inap Bersalin
Unit Terkait Instalansi Neonatal
Instalansi Health Care Unit
Instalansi Rawat Jalan
Instalansi Gawat Darurat

RS MUJI RAHAYU MASUK DAN KELUAR KAMAR PASIEN DENGAN

SURABAYA
TRANSMISI KONTAK

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

020/09.1/SOP 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP -RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr.Moh Ainul Yaqin, MARS

35
 We Serve With Love

1. Merupakan tata cara yang dilakukan saat akan memasuki kamar

Pengertian perawatan isolasi pasien dengan penyakit menular melalui
transmisi kontak
2. Transmisi kontak adalah rute penularan penyakit dimana
mikroorganisme dipindahkan dari pasien yang terinfeksi pada
orang lain secara langsung maupun melalui objek yang
terkontaminasi
3. Mikroorganisme yang menular dengan transmisi kontak antara
lain MRSA, VRE, resisten E coli ISK, diare karena suspek
Clostridium difficile, norovirus, RSV, Pseudomonas
aeruginosa, Herpes simplex virus
Tujuan Untuk mencegah penularan dari pasien ke petugas
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan RS
Kebijakan Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
Prosedur I. Persiapan Alat
- Gaun / gown lengan panjang
- Sarung tangan
II. Handrub berbasis alkohol Prosedur :
- Siapkan semua peralatan yang dibutuhkan
- Cuci tangan dengan air mengalir atau gunakan handrub
berbasis alkohol
- Pakai APD tambahan berbasis transmisi kontak, yaitu
sarung tangan dan gaun lengan panjang
- Masuk ruangan dan tutup pintu
- Saat keluar, lepas APD semua taruh dikresek kuning
- Lakukan Cuci Tangan

Unit terkait Seluruh petugas kesehatan RS Muji Rahayu Surabaya

RS MUJI RAHAYU DESINFEKSI LINGKUNGAN

SURABAYA

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

021/09.1/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

36
 We Serve With Love

Suatu proses menurunkan jumlah mikroorganisme penyebab

Pengertian
penyakit atau yang berpotensi patogen secara fisik atau kimiawi

Memberikan lingkungan yang bersih dan menurunkan resiko

Tujuan infeksi
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
Kebijakan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
39. Cuci tangan
40. Pakai alat pelindung diri, handschoon, masker, skort dan
sepatu tertutup
41. Siapkan larutan cairan first aid 1:30 yang tersedia
42. Lakukan pembersihan dari permukaan yang paling atas
menuju permukaan bawah yaitu lantai
Prosedur 43. Bersihkan dari bed pasien, peralatan sekitar pasien,
permukaan dinding, lantai
44. Lakukan desinfeksi diseluruh ruangan, terutama ruangan yang
beresiko infeksi seperti ruangan habis pakai pasien menular,
ruang operasi, ruang IGD, ruang bersalin.
45. Desinfeksi dilakukan setiap setelah pasien pulang, atau setiap
pergantian pasien operasi
Seluruh Unit Pelayanan
Unit Terkait
House Keeping

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PERAWATAN JENAZAH

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

022/09.1/SOP- 0 1 dari 3
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh Ainul Yaqin, MARS

37
 We Serve With Love

Perawatan jenazah adalah perawatan pasien setelah

Pengertian meninggal, perawatan termasuk menyiapkan jenazah
untuk diperlihatkan pada keluarga, transportasi ke kamar
jenazah dan melakukan disposisi (penyerahan) barang-
barang milik klien.
Tersedianya acuan atau langkah-langkah dalam melakukan
Tujuan perawatan jenazah agar dapat melindungi tenaga kesehatan,
pasien, keluarga pengunjung dan lingkungan dari
kemungkinan transmisi material infeksius
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam
Kebijakan Peraturan RS Nomor : 010 / 01 / RSMR/2015 tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
Muji Rahayu Surabaya
A. Perawatan Jenazah diruang perawatan
Prosedur
Persiapan alat :
1. Alat pelindung diri (Handschoon, Masker dan Skort)
2. Tali pengikat (tali dari kassa), Kasa
3. Jarik
Prosedur
1. Atur lingkungan sekitar, tutup pintu dan pasang tirai
penutup
2. Cuci tangan
3. Pakai Alat pelindung diri diantaranya skort masker
dan handschoon
4. Lepas peralatan yang terpasang dipasien
5. Luruskan badan, dengan lengan menyilang tubuh
pada pergelangan tangan dan menyilang abdomen.
Atau telapak tangan menghadap kebawah
6. Ambil gigi palsu jika diperlukan dan tutup mulut. Jika
mulut tetap tidak mau tertutup, tempatkan gulungan
handuk di bawah dagu agar mulut tertutup

38
 We Serve With Love

Prosedur 7. Lepaskan perhiasan dan barang berharga dihadapan

keluarga. Pada umumnya, semua cincin, gelang,
kalung dll di lepas dan ditempatkan pada tas plastic
tempat barang berharga. Termasuk kaca mata, kartu,
surat, kunci, barang religi. Beri label identitas.
8. Jaga keamanan barang berharga klien. Ikuti peraturan
RS untuk disposisi (penyerahan) barang barharga.
Jangan meninggalkan barang berharga. Tempatkan
dikantor perawat sampai dapat disimpan ditempat
yang lebih aman atau diserahka pada keluarga. Jika
memungkinkan, keluarga dianjurkan untuk membawa
pulang semua barang milik milik klien sebelum klien
meninggal
9. Ganti balutan bila ada balutan. Balutan yang kotor
harus diganti dengan yang bersih
10. Beri label identifikasi pada jenazah. Label identitas
dengan nama, umur, dan jenis kelamin, tanggal MRS,
tanggal lahir dan nama dokter, ikatan label identitas
pada pergelangan tangan atau pergelangan kaki atau
plester label pada dada depan pasien
11. Ikatkan kasa atau verban atau pengikat yang lain
dibawah dagu dan sekitar kepala untuk menjaga agar
dagu tetap tertutup. Kemudian, ikat pergelangan
tangan bersama menyilangkan diatas abdomen untuk
menjaga lengan jatuh dari brankar ketika jenazah
diangkut kekamar jenazah.
12. Tutup Jenazah dengan jarik
13. Pindahkan secara perlahan ke branka dan pindahkan
ke kamar jenazah
14. Lepas APD
15. Cuci tangan
B. Penerimaan dikamar Jenazah
1. Cuci tangan
2. Petugas menerima jenazah dari perawat ruangan
3. Petugas memastikan identitas pasien
4. Letakkan branka ditempat penyimpanan
5. Cuci tangan
16. Catat di buku penerimaan kamar jenazah
17. Tutup Jenazah dengan jarik
18. Pindahkan secara perlahan ke branka dan pindahkan
ke kamar jenazah
19. Lepas APD
20. Cuci tangan

39
 We Serve With Love

C. Penerimaan dikamar Jenazah

Prosedur 1. Cuci tangan
2. Petugas menerima jenazah dari perawat ruangan
3. Petugas memastikan identitas pasien
4. Letakkan branka ditempat penyimpanan
5. Cuci tangan
6. Catat di buku penerimaan kamar jenazah
Instalansi Gawat Darurat
Instalansi Kamar Operasi
Instalansi Rawat Inap Dewasa
Instalansi rawat Inap Anak
Unit Terkait
Instalansi Rawat Inap Bersalin
Instalansi Neonatal
Instalansi Health care Unit
Instalansi Kamar Jenazah

40
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PEMBERIAN EDUKASI PADA PASIEN DAN KELUARGA

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

023/09.1/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/II/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Pemberian materi-materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga
Pengertian berkaitan dengan kondisi kesehatannya
Memberikan informasi tentang hal-hal yang harus diperhatikan
Tujuan pasien dan atau keluarga berhubungan dengan kondisi kesehatan
pasien
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
Kebijakan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
1. Ucapkan salam “Selamat pagi/siang/sore/malam, bapak/ibu,
saya…. (nama), sebut departemen/unit kerja.
2. Pastikan identitas pasien
3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
4. Jelaskan materi edukasi kepada pasien dan atau keluarga
5. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap
materi edukasi yang telah diberikan
Prosedur 6. Berikan formulir edukasi yang telah ditanda tangani oleh
pasien atau keluarga
7. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-
waktu diperlukan
8. Tawarkan bantuan kembali “apakah masih ada yang dapat
saya bantu?”
9. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh
10. Berdiri ketika pasien hendak pulang

Unit Terkait Seluruh Instalansi Pelayanan

41
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA
( KLB )

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

024/09.1/SOP- 0 1 dari 2
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh Ainul Yaqin, MARS

Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah timbulnya suatu kejadian
Pengertian kesakitan/kematian dan atau meningkatnya suatu kejadian
kesakitan/kematian yang bermakna secara epidemiologis pada
suatu kelompok penduduk dalam kurun waktu tertentu
1. Mengidentifikasi agen kausa KLB, cara transmisi, sumber
Tujuan KLB, karier, populasi berisiko, paparan yang menyebabkan
penyakit (faktor risiko).
2. Menghentikan KLB sekarang dan mencegah KLB di masa
mendatang

Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan

Kebijakan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
Pelaksanaan prosedur :
Prosedur 1. Lakukan identifikasi KLB berdasarkan gejala klinis dan
hasil pemeriksaan laboratorium dalam 1 x 24 jam.
2. Laporkan hasil identifikasi KLB ke Komite PPI.
3. Komite PPI koordinasikan dengan Tim PPI untuk
menindaklanjuti laporan hasil identifikasi outbreak.
4. Lakukan investigasi kausa meliputi definisi kasus dan
epidemiologi deskriptif bersama Tim PPI dan Instalasi
Laboratorium Klinik, dalam waktu ≤ 7 hari.
5. Hasil sementara (interim report) disertai dengan
rekomendasi langkah pencegahan dan pengendalian infeksi
dikirim ke unit terkait diketahui oleh Direktur RS.
6. Lakukan pencegahan dan pengendalian infeksi, untuk
mencegah transmisi oleh Tim PPI dan unit terkait dalam
waktu 1x24 jam
7. Saat KLB berlangsung, Tim PPI memberikan pengumuman
dan laporan diserahkan ke Direktur

42
 We Serve With Love

Instalansi Gawat Darurat

Instalansi Kamar Operasi
Instalansi Rawat Jalan
Instalansi Health Care Unit
Unit Terkait
Instalansi Rawat Inap Dewasa
Instalansi Rawat Inap Anak
Instalansi Rawat Inap Bersalin
Instalansi Neonatal

43
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA KETENTUAN ETIKA BATUK

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

025/09.1/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Batuk adalah Mekanisme pertahanan tubuh di saluran
Pengertian pernafasan dan merupakan gejala suatu penyakit atau reaksi
tubuh terhadap iritasi di tenggorokan karena adanya lendir,
makanan,debu, asap dan sebagainya
Etika adalah Suatu norma atau aturan yang berlaku pada
masyarakat
Etika batuk adalah Cara penting untuk mengendalikan
penyebaran infeksi di sumbernya
Tersedianya acuan atau langkah-langkah dalam melakukan
Tujuan etika batuk agar :
1. Tidak menularkan kepada orang sekitar
2. Mencegah terjadinya penyebaran virus di udara dan
lingkungan sekitarnya
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
Kebijakan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
1. Tutup hidung dan mulut anda dengan menggunakan tissue /
Prosedur sapu tangan, jika tidak ada tisu gunakan masker, jika tidak
ada tutup dengan lengan atas bagian dalam
2. Segera buang tissue yang sudah di pakai ke dalam tempat
sampah
3. Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau
pencuci tangan berbasis alkohol sesuai prosedur

Unit Terkait Seluruh Karyawan RS Muji Rahayu Surabaya

44
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PRAKTIK MENYUNTIK AMAN

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

026/09.1/SOP- 0 1 dari 2
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Praktek Menyuntik Aman adalah suatu tindakan insersi yang
Pengertian dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien dengan
menjaga keamanan pasien dan dokter atau perawat yang
melakukan insersi
1. Untuk mencegah kontamkinasi pada peralatan injeksi dan
Tujuan terapi
2. Untuk melindungi dokter atau perawat dalam melakukan
insersi agar tidak terjadi kecelakaan kerja
3. Untuk mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah
sakit dengan meningkatkan kewaspadaan standar.
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
Kebijakan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
1. Lakukan kebersihan tangan
2. Gunakan APD sesuai indikasi (sarung tangan sekali pakai
Prosedur yang tidak steril)
3. Lakukan desinfeksi pada area insersi.
4. Pakai jarum yang steril, sekali pakai pada tiap suntikan
untuk mencegah kontaminasi pada peralatan dan terapi
5. Bila memungkinkan sekali pakai vial walaupun multidose.
6. Tidak diperbolehkan menggunakan jarum atau spuit yang
dipakai ulang untuk mengambil obat dalam vial multidose
karena dapat menimbulkan kontaminasi mikroba yang
dapat menyebar saat obat dipakai untuk pasien lain.
7. Lakukan prinsip pemberian obat dengan 7 benar.
8. Lakukan insersi sesuai petunjuk pemberian (IM, IV, SC,
IC)
9. Lakukan desinfeksi pada area setelah insersi
10. Tidak melakukan recaping dengan kedua tangan.
11. Lakukan recaping dengan tehnik one hand (satu tangan).
12. Buang spuit injeksi kedalam safety box oleh dokter atau
perawat yang melakukan insersi.

45
 We Serve With Love

13. Lepas APD

14. Lakukan Kebersihan tangan
Prosedur 15. Lakukan pencatatan dokumentasi pada lembar daftar
pemberian terapi
1. Instalansi Gawat Darurat
Unit Terkait 2. Instalansi Rawat Inap Bersalin
3. Instalansi Rawat Inap Dewasa
4. Instalansi Rawat Inap Anak
5. Instalans Health Care Unit
6. Instalans Neonatal
7. Instalansi Rawat Jalan
8. Instalansi Kamar Operasi

46
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA KETENTUAN PENANGANAN TERTUSUK JARUM
ATAU BENDA TAJAM

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

027/09.1/SOP- 0 1 dari 3
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh Ainul Yaqin, MARS

Penatalaksanaan tertusuk jarum dan benda tajam adalah salah
Pengertian satu upaya pencegahan dan pengendalian infeksi terhadap
petugas yang tertusuk benda yang memiliki sudut tajam atau
runcing yang menusuk, memotong, melukai kulit seperti jarum
suntik, jarum jahit bedah, pisau, skalpel, gunting, atau benang
kawat.
Melindungi petugas kesehatan, mahasiswa, petugas kebersihan,
Tujuan pengunjung dari perlukaan dan tertular penyakit seperti
hepatitis B, hepatitis C dan HIV
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
Kebijakan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
Prosedur penatalaksanaan tersuk jarum bekas pakai dan
Prosedur benda tajam:
1. Pertolongan Pertama
a. Jangan panik.
b. Penatalaksanaan lokasi terpapar :
1) Segera cuci bagian yang terpapar dengan sabun
antiseptik dan air mengalir
2) Bilas dengan air bila terpapar pada daerah membran
mukosa
3) Bilas dengan air atau cairan NaCl bila terpapar pada
daerah mata
2. Penanganan Lanjutan :
a. Bila terjadi di luar jam kerja segera ke Instalasi Gawat
Darurat (IGD) untuk penatalaksanaan selanjutnya
b. Bila terjadi di dalam jam kerja segera ke Poliklinik
Penyakit Dalam dengan membawa surat konsul dari
dokter rungan unit kerja

47
 We Serve With Love

3. Laporan dan Pendokumentasian:

Prosedur a. Laporan meliputi: Hari, tanggal, jam, dimana,
bagaimana kejadian, bagian mana yang terkena,
penyebab, jenis sumber (darah, urine, faeces) dan jumlah
sumber yang mencemari (banyak/sedikit)
b. Tentukan status pasien sebagai sumber jarum dan
benda tajam ( pasien dengan riwayat sakit apa )
c. Tentukan status petugas yang terpapar : Apakah
menderita hepatitis B, apakah pernah mendapatkan
imunisasi Hepatitis B, apakah sedang hamil/menyusui
d. Jika tidak diketahui sumber paparannya. Petugas yang
terpapar diperiksa status HIV, HBV, HCV
f. Bila status pasien bebas HIV, HBV, HCV dan bukan
dalam masa inkubasi tidak perlu tindakan khusus untuk
petugas, tetapi bila diragukan dapat dilakukan konseling
g. Pemberian Propilaksis Pasca Pajanan :
1) Pasca Pajanan HIV :
a) Apabila Status pasien HIV harus diberikan
Prolaksis Pasca Pajanan berupa obat ARV 4
jam setelah paparan , maksimal 48 -72 jam
diberikan selama 28 hari
b) Tes HIV diulang setelah 6 minggu, 3 bulan,
dan 6 bulan.
2) Pasca Pajanan Hepatitis B
a) Jika pernah vaksinasi periksa anti HBs
(1) Anti HBs (+), titer ≤ 10, lakukan Booster
(2) Anti HBs (+), Titer ≥ 10, lakukan observasi
b) Jika belum pernah vaksinasi maka :
(1) Segera vaksinasi sesuai standar
(2) Cek HBsAg bulan ke 1, bulan ke 3, bulan
ke 6
(3) Jika HbsAg (+), rujuk ke Gastrohepatologi
Penyakit Dalam untuk penanganan lebih lanjut
3) Evaluasi pencemaran berdasarkan mode, rute,
beratnya yang terpapar :
a. Cairan resiko tinggi yang perlu diwaspadai dan
dapat menimbulkan pencemaran adalah darah,
cairan sperma, sekret vagina, cairan cerebro
spinal
b. Cairan tubuh yang tidak menimbulkan
pencemaran : urine, sputum non purulen,
ingus, air mata keringat, faeses

h. Evaluasi yang terpapar pasien terinfeksi hepatitis B dan

HIV, yang perlu di follow up, dengan indikasi :
(1)Tertusuk jarum
(2)Terpapar cairan tubuh pada mukosa
(3)Terpapar pada kulit yang tidak utuh/bekas luka

48
 We Serve With Love

Prosedur Tepapar serangga yang bekas menggigit pasien dengan

kasus HIV,hepatitis B
4. Laporan kejadian di lakukan oleh unit kerja tempat
terjadinya kecelakaan kepada K3RS dan Komite PPIRS

Unit Terkait Selulruh Karyawan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya

49
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PEMANTAUAN SUHU RUANGAN

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

028/09.1/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2016
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2016

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Suatu kegiatan pemantauan atau pencatatan temperatur ruangan
yang diantaranya ada yang terdapat suhu ruangan, suhu
Pengertian
kelembapan, suhu freezer atau suhu pendingin. Pencatatan sesuai
alat pengukur suhu yang ada diruangan
Memastikan bahwa kondisi/temperatur ruangan sesuai dengan
Tujuan yang dipersyaratkan
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
Kebijakan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
1. Observasi suhu ruangan setiap pagi jam 09:00 Setiap harinya
2. Catat berapa temperatur saat itu
3. Sesuaikan pencatatan suhu ruangan, suhu pendingin, suhu
Prosedur freezer atau kelembapan ruangan dengan alat pengukur suhu
yang ada
4. Berikan tanggal dan tanda tangan pencatat suhu tersebut
5. Lakukan di waktu yang sama secara terus menerus

Unit Terkait Seluruh Instalansi yang terpasang alat pengukur suhu

50
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU PENYUSUNAN ICRA

SURABAYA

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

029/08/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/IX/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
24 September 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses secara rinci
dan berurutan, baik kejadian yang aktual maupun yang potensial
berisiko ataupun kegagalan dan suatu yang rentan melalui proses
Pengertian yang logis, dengan memprioritaskan area yang akan di perbaiki
berdasarkan dampak yang akan di timbulkan baik aktual maupun
potensial dari suatu proses perawatan, pengobatan ataupun service
yang diberikan

Mengetahui masalah yang resiko infeksinya tinggi

Tujuan
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
Kebijakan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
46. Lakukan identifikasi masalah dengan mengumpulkan semua
masalah yang ada diruangan yang dapat menimbulkan resiko
infeksi
47. Lakukan Skoring dengan memperhatikan penilaian sebagai
berikut
1. Probbabilty : berapa banyak
kemungkinan terjadi
2. Risk/dampak : bagaimana dampak yang
Prosedur ditimbulkan
3. Sistem : bagaiamana sistem yang ada di
Rumah Sakit
48. Hitung penilaian dengan perkalian ketiga skore tersebut
menjadi hasil akhir
49. Grading nilai dari yang tertinggi ke yang terendah
50. Nilai tertinggi yaitu prioritas utama yang harus diseleseikan
51. Buat rencana tindakan atau penyelesaian masalah tersebut
52. Dokumentasikan kegiatan tersebut

Seluruh Unit Pelayanan

Unit Terkait
Komite PPI

51
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU PENYUSUNAN ICRA RENOVASI

SURABAYA

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

030/09.1SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/IX/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
24 September 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses secara rinci
Pengertian dan berurutan, mengenai renovasi bangunan yang berhubungan
dengan resiko infeksi
1. Untuk meminimalisasi risiko infeksi rumah sakit (HAIs)
pada pasien yg mungkin bisa terjadi ketika ada penyebaran
jamur atau bakteri di udara dengan debu atau aerosol atau
Tujuan air selama kontruksi dan renovasi di rumah sakit.
2. Mengontrol penyebaran debu dari komponen bangunan
selama renovasi di rumah sakit
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
Kebijakan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
53. Identifiksi tipe/jenis kontruksi kegiatan proyek :
1. Tipe A : Inspeksi dan Kegiatan Non-
Invasive
2. Tipe B : Skala kecil, kegiatan durasi
pendek yang menciptakan debu minimal.
3. Tipe C : Pekerjaan yang menghasilkan
debu tingkat sedang hingga tinggi atau memerlukan
pembongkaran atau pemindahan/penghapusan/
pembersihan komponen bangunan tetap atau rakitan.
Prosedur
4. Pembongkaran dan kontruksi proyek-
proyek besar
54. Identifikasi klasifikasi ruangan berdasarkan kelompok resiko
55. Dari tipe kontruksi dan kelompok resiko dapat disimpulkan
renovasi termasuk dalam kelas mana
56. Buat rencana tindakan yang harus dilakukan sebelum dan
sesudah renovasi sesuai dengan kelas renovasi
57. Identifikasi daerah sekitar area proyek untuk menilai dampak
potensial

52
 We Serve With Love

Komite PPI
Unit Terkait Tim K3 RS
Staf Umum /Profesional lainya

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA TINDAKAN LUMBAL PUNGSI

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

031/09.1/SOP- 0 1 dari 2
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Pengertian Lumbal Punksi adalah suatu pemeriksaan Liquo Cerebro Spinal

(LCS) untuk memperoleh informasi spesifik yang dapat
mempercepat diagnose, pengobatan atau menentukan
pengobatan / kemajuan penyakit

Tujuan Membantu penegakan diagnose dan mengetahui perkembangan

penyakit

Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan

Kebijakan
RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya

53
 We Serve With Love

1. Dokter dan perawat melakukan kebersihan tangan

2. Dokter dan perawat memakai APD (Masker dan Sarung
tangan)
3. Pasien diberitahu tindakan yang akan dilakukan
4. Pasien miring ke kiri, tarik garis lurus yang
menghubungkan Krista illiaca kiri dan kanan
Prosedur 5. Jarum Lumbal Punksi ditusukkan dititik ini / satu celah
diatas, satu celah dibawah
6. Lakukan tindakan aseptik atau desinfeksi lokasi tusukan
dan area sekitar tusukan
7. Berikan injeksi obat anastesi secara intra kutan, subkutan
kedalam ligamentum intenspinalis kiri dan kanan tunggu
sekitar 2 menit
8. Lakukan penusukan jarum Lumbal Punksi pada media
tegak lurus
9. Setelah melewati ligamentum inten spinalis stilitel
dicabut dan diperhatikan kondisi cairan (jernih, keruh
atau berdarah)

10. Untuk mengukur Tekanan Intra Kranial (TIK) dipasang

Prosedur manometer, ukur tinggi permukaan cairan (TIK adalah
ukuran tinggi tersebut dalam satuan centimeter air
11. Teteskan 3 (tiga) tetes cairan liquor kedalam tabung
reagen Nonne, dan dapat diliat adanya reaksi reagen
tersebut
12. Selanjutnya teteskan 3 cc sampai 5 cc cairan liquor pada
botol steril untuk pemeriksaan sellen, protein, glucose
dan elektrolit untuk biakan kuan, kemudian kirim ke
laboratorium
13. Tutup lukan dengan balutan dan plester
14. Setelah selesai tindakan, dokter dan perawat melepas
APD
15. Dokter dan perawat melakukan kebersihan tangan.
Instalansi Rawat Jalan
Unit Terkait Instalansi Rawat Inap Dewasa

54
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PELAKSANAAN AUDIT HAND HYGIENE

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

032/09.1/SOP- 0 1 dari 2
PROSEDUR TETAP RSMR/IX/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
24 September 2015

dr. Moh Ainul Yaqin, MARS

Audit hand Hygiene adalah suatu proses pengamatan atau
observasi yang sistematis, independen dan terdokumentasi
terhadap petugas kesehatan yang terdiri dari dokter,
Pengertian perawat/bidan dan petugas kesehatan lain yang sedang
memberikan pelayanan di area pasien dalam melaksanakan
kepatuhan hand hygiene dengan mengimplementasikan 5
saat hand hygiene
10. Tersedianya acuan penerapan langkah-langkah audit
hand hygiene
Tujuan 11. Diperolehnya kepastian kepatuhan pelaksanaan hand
hygiene

55
 We Serve With Love

Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan

Kebijakan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
A. Persiapan audit hand hygiene
Prosedur 1. Tetapkan auditor
2. Tetapkan metode audit dengan metode sampling
3. Siapkan formulir observasi hand hygiene
4. Tentukan lokasi dilakukan audit
B. Pelaksanaan audit hand hygiene
1. Lakukan audit sesuai jadwal dijam kerja
2. Gunakan formulir observasi hand hygiene
3. Observasi selama 10-20 menit terhadap setiap
petugas kesehatan yang sedang memberikan
tindakan diarea pelayanan pasien
4. Observasi berdasarkan 5 saat hand hygiene
5. Beri tanda ceklist sesuai petunjuk teknis pengisian
formulir hand hygiene
6. Masukan data kedalam komputer oleh petugas Tim
PPI

7. Lakukan analisa kepatuhan oleh IPCN

Prosedur 8. Berikan umpan balik

Instalansi Gawat Darurat

Unit Terkait Instalansi Rawat Inap Dewasa
Instalansi Rawat Inap Anak
Instalansi Rawat Inap Bersalin
Instalansi Neonatal
Instalansi HCU
Instalansi Rawat Jalan
Instalansi Kamar Operasi
Laboratorium
Radiologi
Komite PPI

56
 We Serve With Love

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA DEKONTAMINASI PERALATAN

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

033/09.1/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Proses awal merawat alat/instrumen bedah dengan cara
Pengertian merendam, menggunakan cairan kimia
12. Tersedianya acuan penerapan langkah-langkah pre cleaning
sebelum pembersihan selanjutnya
Tujuan
13. Meningkatkan efektifitas proses cleaning/pembersihan
14. Menghilagkan noda kotor yang terlihat dan tidak terlihat
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
Kebijakan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya

57
 We Serve With Love

5. Sebelum melakukan pencucian, lakuka pre cleaning

6. Petugas menggunakan APD
7. Box plastik/kontainer berisi larutan first aid (1:100ml dalam
air)
8. Rendam alat/instrumen kedalam larutan tersebut selama 30
menit
Prosedur
9. Jika sudah, masuk dalam proses pembersihan/cleaning
10. Sikat jika masih ada darah/kotoran yang melekat
11. Bilas dengan air mengalir
12. Keringkan menggunakan kain/handuk yang halus
13. Jika alat/instrumen kritikal lakukan proses selanjutnya yaitu
sterilisasi panas kering

Unit Terkait Seluruh Instalansi pelayanan RS Muji Rahayu Surabaya

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PEMBERSIHAN AMBULANCE
SETELAH DIGUNAKAN

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

034/09.1/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Membersihkan peralatan didalam ambulance dari
Pengertian mikroorganisme atau cairan tubuh pasien, dilakukan setelah
mengantar pasien
Melindungi petugas kesehatan dari resiko infeksi terhadap
Tujuan pasien
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
Kebijakan RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya

58
 We Serve With Love

1. Cuci tangan
Prosedur 2. Gunakan alat pelindung diri berupa handschoon
3. Ambil waslap, beri larutan chlorin 2% yamg sudah
diencerkan
4. Bersihkan merata brankart pasien, alat disekitarnya
5. Lakukan pembersihan menyeluruh hingga permukaan
ambulance
6. Lepas alat pelindung diri
7. Cuci tangan

Petugas Ambulance
Unit Terkait

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA MASUK DAN KELUAR KAMAR PASIEN DENGAN
TRANSMISI DROPLET

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

035/09.1/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr.Moh Ainul Yaqin, MARS

59
 We Serve With Love

4. Merupakan tata cara yang dilakukan pada kamar perawatan

Pengertian isolasi pasien dengan penyakit menular melalui transmisi
droplet
5. Transmisi droplet merupakan perpindahan droplet respiratorius
(ukuran <5µm) yang mengandung pathogen infeksius secara
langsung dari saluran pernafasan individu infeksius menuju ke
permukaan mukosa host yang rentan
6. Mikroorganisme yang menular dengan transmisi kontak antara
lain Bordetela pertussis, meningococcus, Avian Influenza,
Streptococcus grup A ,Adenovirus, H1N1
Untuk mencegah penularan dari pasien ke petugas, ataupun ke
Tujuan
pengunjung lainnya
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan RS
Kebijakan Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
Prosedur III.Persiapan Alat
1. Gaun / gown lengan panjang
2. Sarung tangan
3. Masker
4. Handrub berbasis alkohol
IV.Prosedur :
1. Siapkan semua peralatan yang dibutuhkan
2. Cuci tangan dengan air mengalir atau gunakan handrub
berbasis alkohol
3. Pakai APD tambahan berbasis transmisi kontak, yaitu sarung
tangan,gaun lengan panjang,Masker
4. Masuk ruangan dan tutup pintu
5. Saat Keluar, lepas APD semua asukkan kresek kuning
6. Lakukan cuci tangan

Unit Terkait Seluruh Petugas Kesehatan RS Muji Rahayu Surabaya

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA MASUK KAMAR PASEN DENGAN
TRANSMISI AIRBORNE

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

036/09.1/SOP- 0 1 dari 1
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr.Moh Ainul Yaqin, MARS

60
 We Serve With Love

7. Merupakan tata cara yang dilakukan pada kamar perawatan

Pengertian isolasi pasien dengan penyakit menular melalui transmisi
airborne
8. Transmisi airborne adalah penyebaran droplet nuclei airborne
atau partikel kecil (<5µm) yang mengandung agen infeksius
yang tetap infektif pada waktu yang lama dan jarak jauh
9. Mikroorganisme yang menular dengan transmisi kontak antara
lain Mycobacterium TB, Campak, Cacar Air, Aspergillus sp,
SARS
Tersedianya acuan atau langkah-langkah penerapan masuk kamar
Tujuan isolasi transmisi airbone agar tidak tersjadi penularan dari pasien ke
petugas, atau sebaliknya.
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan RS
Kebijakan Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
Prosedur V. Persiapan Alat
1. Masker respirator N95
2. Gaun / gown lengan panjang plastik
3. Sarung tangan panjang
4. Handrub berbasis alkohol
VI.Prosedur :
1. Siapkan semua peralatan yang dibutuhkan
2. Cuci tangan dengan air mengalir atau gunakan handrub
berbasis alkohol
3. Pakai APD tambahan berbasis transmisi airborne, yaitu
masker N95, sarung tangan panjang dan gaun lengan panjang
4. Masuk ruangan dan tutup pintu
5. Saat keluar, lepas semua APD dan masukkan ke kresek
kuning
6. Lakukan cuci tangan

Unit Terkait Seluruh Petugas Kesehatan RS Muji Rahayu Surabaya

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA SWAB PERALATAN MAKANAN

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

037/09.1/SOP- 0 1 dari 2
PROSEDUR TETAP RSMR/I/2015
Tanggal Terbit : Ditetapkan,
Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh Ainul Yaqin, MARS

61
 We Serve With Love

Suatu tindakan yang dilakukan untuk memeriksa peralatan

Pengertian makanan, sehingga didapatkan hasil seberapa banyak
kuman yang terdapat diperalatan
Untuk mengetahui angka kuman dimakanan dan peralatan
Tujuan
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam
Kebijakan Peraturan RS Nomor : 010 / 01 / RSMR/2015 tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
Muji Rahayu Surabaya
1. Sarung tangan yang steril disiapkan untuk mulai
Prosedur mengambil sampel.
2. Ambil alat makan yang akan diperiksa masing-masing
diambil 5 buah tiap jenis yang diambil secara acak dengan
menggunakan sarung tangan steril dari tempat
pengeringan/penirisan.
3. Siapkan cacatan formulir pemeriksaan alat makan dalam
kelompok-kelompok.
4. Siapkan lidi steril, kemudian menutup botol yang berisi
cairan garam buffer phosphate.
5. Masukkan lidi kapas steril ke dalam botol, lalu ditekan ke
dinding botol untuk membuang airnya, kemudian diangkat
dan melakukan usapan.
6. Cara melakukan usapan : Gelas dengan usapan
mengelilingi bidang permukaan luar dan dalam bagian
bibir setinggi 6 mm. - Piring; Usapan dilakukan pada
bagian permukaan dalam dengan cara melakukan 2 usapan
yang satu sama lainnya saling menyilang.

7. Setiap bidang permukaan yang diusap dilakukan 3 (tiga)

kali berturut-turut, dan satu lidi kapas atau 1 (satu) swab
digunakan untuk satu kelompok alat makan yang
diperiksa.

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA SWAB PERALATAN MAKANAN

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

022/09.1/SOP- 0 2 dari 2
RSMR/I/2015

62
 We Serve With Love

8. Setiap selesai melakukan usapan pada 1 (satu) alat dari

Prosedur satu kelompok jenis alat makan, lidi kapas steril harus
dimasukkan ke dalam botol berisi cairan garam buffer
phosphat, diputar-putar dan ditekankan ke dinding untuk
membuang cairannya, lalu diangkat dan digunakan untuk
mengusap alat berikutnya. Hal ini dilakukan berulang-
ulang sampai seluruh alat makan dalam satu kelompok
diambil usapnya. Dengan demikian maka untuk satu jenis
alat hanya menggunakan satu lidi kapas.
9. Setelah semua kelompok alat makan sudah diusap, lidi
kapas dimasukkan ke dalam botol, lidinya dipatah atau
digunting. Sebelum ditutup, bibir botol dan penutupnya
disterilkan dengan memanaskan pada api spritus.
10. Tempelkan kertas cellotape dan tulis etiket dengan spidol
yang menyatakan alat makan, tempat pengambilan contoh,
dan diberi kode sesuai dengan lembar formulir.

11. Masukkan botol sampel ke dalam termos dan kirim segera

ke laboratorium untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Unit Terkait Instalansi Gizi

RS MUJI RAHAYU
SURABAYA PEMBERSIHAN RUANG PASIEN DENGAN
PENYAKIT MENULAR

No.Dokumen No. Revisi : Halaman

038/09.1/SOP- 0 1 dari 1
RSMR/I/2015

63
 We Serve With Love

PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit : Ditetapkan,

Direktur
20 Januari 2015

dr. Moh. Ainul Yaqin, MARS

Suatu proses menurunkan jumlah mikroorganisme penyebab

Pengertian
penyakit atau yang berpotensi patogen secara fisik atau kimiawi

Memberikan lingkungan yang bersih dan menurunkan resiko

Tujuan infeksi
Kebijakan Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya dalam Peraturan
RS Nomor : 60.3/S-Kep.Dir//I/2012 tentang Pencegahan dan
Kebijakan
pengendalian infeksi Rumah Sakit Muji Rahayu Surabaya
1. Cuci tangan
2. Pakai alat pelindung diri, handschoon, masker, skort dan
sepatu tertutup
3. Masukkan semua sampah atau barang pasien yang setelah
digunakan masukkan ke kresek kuning.
4. Siapkan larutan cairan first aid 1:30 yang tersedia
5. Lakukan pembersihan dari permukaan yang paling atas
Prosedur
menuju permukaan bawah yaitu lantai
6. Bersihkan dari bed pasien, peralatan sekitar pasien,
permukaan dinding dan lantai.
7. Lakukan desinfeksi diseluruh ruangan
8. Tata rapi kembali
9. Lepas alat pelindung diri
10. Lakukan cuci tangan
Unit Terkait House Keeping

64