AGUS

PURWADIANTO

SEMINAR KARS
Jakarta, 21 FEBRUARI 2017
 PROSES KEMATIAN
FASE
TKP AGONAL

TEMPUS
DELICTI
TANATOLOGI

ANTE
MORTEM
POST MORTEM

7.00 9.00  seluler

Transplantasi
organ
FATWA  IDI ;
permenkes 37/14

 OTAK  BT OTAK
 KLINIS
 HAK PASIEN
• Bagian dari HAM atas kesehatan – generasi kedua
(ECOSOC) dalam DUHAM PBB
• Sesuatu hak hukum karena tercantum di :
– UU RS No. 44 Thn 2009 (tempat fenomena MBO
relevan)
– UU Kes No. 36 Thn 2009
– Permenkes No. 37 Tahun 2014 – ttg PMBO
– Peraturan lainnya
• Makna “HAK” : kebolehan, tak mesti harus
pemilik hak tsb melaksanakannya
 Right to Health
• Pasal 28H (1) UUD ’45 Amandemen ke-2 tahun 2000
a. setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin,
bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan hidup
yang baik dan sehat;
b. serta berhak mendapatkan pelayanan kesehatan
 Death : Concept & signs
;

Implications Traditional signs of death

• The concept of death,
• Weakening of vision,
which determines the
social, legal, medical and • Algor mortis (fall in body
religious duties and temperature),
obligations to (and by) • Limpness of the feet,
other individuals, had
experienced a meaning- • Bending of the nose,
shift in the second half of
• Whitening of the temples,
20th century, after the
“invention” of the concept • The stretching of the face and
of “brain death”. loss of the ability to wrinkle.

MBO PERSON = CADAVER ?

5
 Persistent Vegetative State (PVS)
• Kerusakan fungsi luhur otak
ireversibel tanpa kerusakan
pusat vital  sebagian besar
bergant pd bantuan mesin
artifisial
• Timbul masalah etikolegal
krn :
– Pronouncement of death
• Definition, criteria for
determining, specific medical test
for death determination BELUM MBO
 Masalah etikolegal
Withholding & withdrawing
treatment
• Patient with capacity,
• Patient w/ lost capacity :
–With advance directive
–Without formal advance directive
 PVS dan definisi mati
• Bukan anut definisi kardiopulmonal tradisional
• Dikategorikan kehilangan kesadaran
permanen  masuk mati a/d definisi “higher
brain” atau “neocortical”  blh diperlakukan
sbg donor bagi transplantasi
• Definisi mati : MBO (dianut oleh IDI sejak th
1990an, dikukuhkan Kemkes via Permenkes
No. 37 Th 2014)
 With-holding/ with-drawing life supports
(penundaan/penghentian bantuan hidup).

• Tahun 1988: ditetapkan Fatwa IDI tentang

mati dan pengakhiran resusitasi jangka
panjang.
• Tahun 1990: dilakukan revisi fatwa IDI tentang
mati dan pengakhiran resusitasi jangka
panjang serta penjelasannya.
 AWAL TELEOLOGIS PVS & MBO

• Kenyataan empirik MBO hampir semua pasti

mati (yakni gunakan definisi tradisional)
• Hampir semua PVS dipertanyakan kualitas
kehidupannya  doktrin personhood
• Sementara msh ada kemungkinan pahala
mendonorkan organnya kepada orang lain
 Teleologis MBO
• Makna akhir kehidupan : MBO (termasuk pasca
PVS)  doktrin personhood : rationality, self-
awareness, capacity for intentional behaviour,
ability to conceive & carry out projects !!!
• Namun alat ukur personhood blm ada  maka
MBO akan eksis bila dikaitkan dgn prima facie
KEMASLAHATAN YG SDH PASTI HIDUP tetapi
MENDERITA (KELUARGA PENANGGUNG BIAYA &
RESIPIEN ORGAN/SEL TRANSPLANT) DP PASIEN
YG FUTILE ATAU PROGNOSIS DUBIA AD MALAM
PERMENKES NO 37/2014 MENGANUT TELEOLOGIS : DEFINISI MATI &
PEMANFAATAN ORGAN DONOR
KRITIK THD KONSEP MBO: Death: Total and
Deontologi MBO irreversible cessation of
respiration, circulation and
brain function.

Turkey : Brain death is first

defined in 1968.
It is meaningful that this date
is the following year of 1967,
the year first succesful heart
transplantation was achieved.
In fact, the concept of “brain
death” does not serve any
other practical purpose other
SAHIN Aksoy , 2002 than organ transplantation.
12
 DEONTOLOGY
Brain Death = Absolute Death
“Surveys show that 1/3 of
physicians and nurses who have
witnessed brain death do not
believe brain dead patients are
actually dead .”
“Brain death patients
are kept in ‘life’ support
machine until the organ
removal, urine measurement is
maintained, antibiotics are
used just in case of infection,
and cardio-pulmonary message
is performed in case of cardiac
arrest.”
“If no anesthetic is used,
patients react to the pain of
incisions by trying to move
away from the scaple. At the
moment the scalple cuts, the
patients blood pressure and
heartbeat increase dramatically
as well.”
“While heart keeps
liver, kidney, pancreas and
other organs alive ideal for
transplantation, surgeons
remove these organs. They
remove heart in the end.”
Sahin Aksoy, 2002 13
 THE CRITIC FROM DEONTOLOGICAL VIEW
- “According to US laws you may be dead, but according to Mexican laws
you are still alive !!!”

Even proponents of the

whole brain standard admit
that the neurological criterion
for death and related testing
Deborah Dimitrov, [Brain Death is that are arbitrary.
Dead Enough]
This arbitrariness is magnified
These information on a global scale in that
are not told to the relatives guidelines for the neurological
of the patients and public. determination of death,
The relatives told that if particularly as regards the legal
they had had those requirement of technical
information they would confirmatory tests, often varies
have changed their mind from country to country.
for donation.
 It is possible to make
mistake in the diagnosis of
DIATASI DENGAN brain death. Brain death may
be confused with a variety of
LEBIH DARI SATU potentially confounding (and
DPJP PENENTU MBO possibly reversible)
conditions.

“You stick the knife in

and the pulse and blood
pressure shoot up. If you don't
give anything at all, the patient
will start moving and wriggling
around and it's impossible to do
the operation.“
Dr Phillip Keep
(A consultant anaesthetist at the Norfolk and
Norwich Hospital; Guardian Newspaper, 19
August 2000 13
 “Suggestions that the brain stem is the supreme regulator of the
body seem both biologically and philosophically simplistic. Regulation of
haematopoesis, glucose metabolism, immunity, and many other bodily
functions exist independently of the brain stem.
Furthermore, the heart, the liver, the kidneys, and other organs are
all required to maintain bodily integrity, and loss of the functions of any of
these organs will result in eventual disintegration of the organism without
artificial support. Whether there is a "supreme regulator" therefore seems
open to question.” 2002;28:89-94

“Sungguh keliru mempertimbangkan mati otak sbg tanda

jelang mati somatik seluruh tubuh."Salah satu tanda utamanya
didasarkan pada asumsi bhw "otak = pusat integrator tubuh" itu
mengundang perdebatan. Mati otak bukan penyebab disintegrasi
tubuh. Jadi, kondisi klinis mati otak tidak boleh didiagnosis
sebagai kondisi khas untuk penentuan kematian."

Kerridge et al J Med Ethics

16

This is the reason why
transplant surgeons like warm and
bloody organs.
Cold and blodless
organs exist in death bodies,
which are useless, and warm
and bloody organs exist in
living beings.
“It is now openly
recognized that ‘brain death’
was only a ‘bold trick’
human beings was declared
dead with, but they weren’t
at all.”
Peter Singer
in: Rethinking Life and Death
In Sum;
Brain death is not
the absolute death, it is
only a sign of a prognosis just
like renal failure or hepatic
failure.
Therefore,
The organs removed
from brain death patients are,
infact, organs removed from
patients who are still living,
heart-beating, blood-
circulating, having human-
warmth and may be feeling
pain.
17
 Kondisi khusus
• Pasien terminal, sadar, jernih berpikir  nakes
wajib simpan testamen/waris 
beritahu/serahkan ke ahli waris berhak
(dgn/tanpa tanpa notaris)
• Pasien sadar + mampu memutuskan bagi
dirinya sendiri  berhak tolak tindakan
diagnostik/ terapetik thd dirinya
 Alasan tolak Tim RS ttg Pasien
• keyakinan agama/kepercayaan
• demi kepentingan umum yang lebih besar
• dibuat penuh pertimbangan dan bertanggung-jawab,
tanpa tekanan atau bujukan lainnya
• Kesia-siaan medik (medical futility)
– fasyankes terdepan /rujukan, cara-cara pengambilan
keputusannya yang dilakukan oleh tim (bukan perorangan)
 via KOMITE ETIK dan HUKUM RS
 Patient with capacity
• Permissible letting die
– The patient’s intention of refusing treatment : not
self-destruction, but rather control of his care
– His COD : the illness, not his refusal
• Impermissible killing
 Etikolegal PVS
• Prognosis infaust > dubia ad malam & tdk
peka thd rangsang nyeri
– Multi-society task force on PVS – Australia 1994

• Biarkan patogenesis riwayat (alamiah)nya yg

membuatnya mati
• Nutrisi dianggap pantas krn manusiawi & tidak
menyengsarakan pasien  pemberian yg
wajar : “tidak menyiksa” (utk terus hidup) > dp
pemeliharaan fungsi organ
• Hilang martabat – sbg kepent terbaik pasien
vs kegelisahan keluarga
Patient without capacity + advanced
directives (AD)
• AD : living wills (wasiat), durable power of
attorney (pemegang wasiat saat pemberi
wasiat inkompeten), appointment of health
care proxies (pengangkatan wali) + other
devices allow competent person to give
directions of medical treatment if becomes
incompetent
• Individualism >>>  self-determinism >>>
• Subjectives standard !!!
 Pt w/o capacity + w/o formal AD
• Subjective standard : the strictest
• Substituted judgment standard : Karen
Quinlan case : by the judge !
– Di NKRI : sebaiknya o/ Komite Etik & Hukum RS
– Best interest standard : can be made by IRB
• Family-decision making :
– Fam : most likely know the Pt’s preferences
– Fam : if Pt’s preference not knowable  Fam = the
persons most likely to act in the Pt’s best interest
 Ethicolegal problem
• Clear & convincing evidences krn deontologi
>< teleologi
• DNR
• Medical futility
– Care that serves no useful purpose and provides
no immediate or long-term benefit
• Physiologic (no objective + no benefit)
• Non beneficial according to medical judgment’s
conclusion
Penentuan MBO – Permenkes No. 37/14
Pasal 9
• (1) Penentuan seseorang mati batang otak hanya dapat dilakukan
oleh tim dokter yang terdiri atas 3 (tiga) orang dokter yang
kompeten.
• (2) Anggota tim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
melibatkan dokter spesialis anestesi dan dokter spesialis syaraf.
• (3) Dalam hal penentuan mati batang otak dilakukan pada calon
donor organ, maka tim dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
bukan merupakan dokter yang terlibat dalam tindakan
transplantasi.
• (4) Masing-masing anggota tim sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) melakukan pemeriksaan secara mandiri dan terpisah.
• (5) Diagnosis mati batang otak harus dibuat di ruang rawat intensif
(Intensive Care Unit).
 Pasal 10 Permenkes 37/14 = syarat
PMBO
(1) Pemeriksaan seseorang mati batang otak
dilakukan pada pasien dengan keadaan sebagai
berikut:
a. koma unresponsive/GCS 3 atau Four Score 0;
b. tidak adanya sikap tubuh yang abnormal
(seperti dekortikasi, atau deserebrasi); dan
c. tidak adanya gerakan yang tidak terkoordinasi
atau sentakan epileptik.
 Syarat PMBO (2)

(2) Syarat yang harus dipenuhi untuk dapat

dilakukan pemeriksaan mati batang otak
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. terdapat prakondisi berupa koma dan apnea
yang disebabkan oleh kerusakan otak struktural
ireversibel akibat gangguan yang berpotensi
menyebabkan mati batang otak; dan
b. tidak ada penyebab koma dan henti nafas yang
reversibel antara lain karena obat-obatan,
intoksikasi, gangguan metabolik dan hipotermia.
 Prosedur : Pasal 11
Permenkes 37/2014
Prosedur PMBO dilakukan sebagai berikut:
a. memastikan arefleksia batang otak yang meliputi:
1. tidak adanya respons terhadap cahaya;
2. tidak adanya refleks kornea;
3. tidak adanya refleks vestibulo-okular;
4. tidak adanya respons motorik dalam distribusi saraf
kranial terhadap rangsang adekuat pada area somatik;
dan
5. tidak ada refleks muntah (gag reflex) atau refleks
batuk terhadap rangsang oleh kateter isap yang
dimasukkan ke dalam trakea.
 Prosedur PMBO (2)
memastikan keadaan henti nafas yang menetap dengan
cara:
• 1. pre – oksigenisasi dengan O2 100% selama 10 menit;
• 2. memastikan pCO2 awal testing dalam batas 40-60
mmHg dengan memakai kapnograf dan atau analisis
gas darah (AGD);
• 3. melepaskan pasien dari ventilator, insuflasi trakea
dengan O2 100%, 6 L/menit melalui kateter intra
trakeal melewati karina;
• 4. observasi selama 10 menit, bila pasien tetap tidak
bernapas, tes dinyatakan positif atau berarti henti
napas telah menetap.
 Prosedur PMBO (3)
c. bila tes arefleksia batang otak dan tes henti napas
sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b
dinyatakan positif, tes harus diulang sekali lagi
dengan interval waktu 25 menit sampai 24 jam.
d. bila tes ulangan sebagaimana dimaksud pada
huruf c tetap positif, pasien dinyatakan mati
batang otak, walaupun jantung masih berdenyut.
e. bila pada tes henti napas timbul aritmia jantung
yang mengancam nyawa maka ventilator harus
dipasang kembali sehingga tidak dapat dibuat
diagnosis mati batang otak.
 Pasal 12 Permenkes 37/14
Penetapan waktu kematian pasien adalah pada
saat dinyatakan mati batang otak, bukan saat
ventilator dilepas dari mayat atau jantung
berhenti berdenyut.
 Pasal 13 Permenkes 37/14
(1) Setelah seseorang ditetapkan mati batang
otak, maka semua terapi bantuan hidup harus
segera dihentikan.
(2) Dalam hal pasien merupakan donor organ,
terapi bantuan hidup diteruskan sampai organ
yang dibutuhkan diambil.
• (3) Pembiayaan tindakan medis sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dibebankan kepada
penerima donor organ.
 Hak Pasien : Pasal 32
UU RS No. 44/2009
• memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit;
• memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
• memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
• memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
• memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
• mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan;
 Hak Pasien RS (2)
• memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di RS;
• meminta konsultasi ttg penyakit nya kepada dokter lain yang
mempunyai SIP baik di dalam maupun di luar RS;
• mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
• mendapat informasi : diagnosis & tata cara, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
• memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya;
 Hak Pasien (3) - Pasal 32
• didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
• menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
• memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit;
• mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya;
• menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya;
• menggugat dan/atau menuntut RS apabila RS diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana; dan
• mengeluhkan pelayanan RS yg tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
 Declaration of Lisbon (1991)
• Hak memilih dokter
• Hak dirawat dokter yang “bebas”
• Hak menerima / menolak pengobatan setelah
menerima informasi
• Hak atas kerahasiaan
• Hak mati secara bermartabat
• Hak atas dukungan moral / spiritual
 Hak Pasien Ps 32 – dari kewajiban
Fasyankes - UU Kes No 36/2009
• Dlm keadaan darurat, diberikan pelayanan lbh
dulu di fasyankes, baik pem maupun swasta
utk penyelamatan nyawa pasien dan
pencegahan kecacatan.
• Juga tidak ditolak dan dimintai uang muka di
fasilitas pelayanan kesehatan,
• Juga didahulukan dilayani dp kepent lain (ps
53 ayat 3)
 Pasal 56 UU Kes
• Berhak menerima/menolak sebag atau seluruh
tindakan pertolongan yg akan diberikan kepadanya
setelah menerima dan memahami informasi
mengenai tindakan tersebut secara lengkap.
Hak tsb tidak berlaku pada:
• penderita penyakit yang penyakitnya dapat secara
cepat menular ke dalam masyarakat yang lebih luas;
• keadaan seseorang yang tidak sadarkan diri; atau
• gangguan mental berat.
 Pasal 83 UU Kes

• Dilakukan penyelamatan nyawa, pencegahan

kecacatan lebih lanjut, dan kepentingan
terbaik bagi pasien o/ setiap orang (dalam hal
bencana).
• Juga ps 85 : tidak diminta uang muka saat
bencana
 Hak Pasien di ICU
Pasal 15 Permenkes 37/14
(1) Keluarga pasien dapat meminta dokter untuk
melakukan penghentian atau penundaan terapi
bantuan hidup atau meminta menilai keadaan pasien
untuk penghentian atau penundaan terapi bantuan
hidup.
(2) Keputusan untuk menghentikan atau menunda terapi
bantuan hidup tindakan kedokteran terhadap pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
tim dokter yang menangani pasien setelah
berkonsultasi dengan tim dokter yang ditunjuk oleh
Komite Medik atau Komite Etik.
 Hak Pasien di ICU (2)
(3) Permintaan keluarga pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) hanya dapat dilakukan
dalam hal:
a. pasien tidak kompeten tetapi telah mewasiatkan
pesannya tentang hal ini (advanced directive) yang
dapat berupa:
1. pesan spesifik yang menyatakan agar dilakukan penghentian
atau penundaan terapi bantuan hidup apabila mencapai
keadaan futility (kesia-siaan)
2. pesan yang menyatakan agar keputusan didelegasikan
kepada seseorang tertentu (surrogate decision maker)
 Hak Pasien di ICU (3)
b. pasien yang tidak kompeten dan belum berwasiat, namun keluarga
pasien yakin bahwa seandainya pasien kompeten akan
memutuskan seperti itu, berdasarkan kepercayaannya dan nilai-nilai
yang dianutnya.
(4) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) bila pasien masih mampu membuat keputusan dan
menyatakan keinginannya sendiri.
(5) Dalam hal permintaan dinyatakan oleh pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (3), maka permintaan pasien tersebut harus
dipenuhi.
(6) Dalam hal terjadi ketidaksesuaian antara permintaan keluarga dan
rekomendasi tim yang ditunjuk oleh komite medik atau komite etik,
dimana keluarga tetap meminta penghentian atau penundaan
terapi bantuan hidup, tanggung jawab hukum ada di pihak keluarga.
 Hak pasien di ICU
Pasal 17
• (1) Organ yang berasal dari mayat dapat
diperoleh atas persetujuan calon donor
sewaktu masih hidup :
• Pasien sbg calon donor berhak
menyetujui organnya diambil utk
kepentingan transplantasi ke orang lain
 Kesimpulan
• Hak pasien yg mengemuka dlm MBO ialah
penentuan nasib sendiri, martabat, kualitas hidup
dan kemanfaatan bagi orang lain.
• Selain itu, dipertimbangkan hak keluarga pasien
• Teori etika deontologi dan teleologi MBO dengan
kontroversinya lebih mengerucut setelah
diundangkan Permenkes No. 37 Thn 2014, walaupun
msh menyisakan masalah etikolegal lainnya
• Penyelesaian tsb dapat dilaksanakan di Komite Etik &
Hukum RS, dgn catatan fungsionarisnya memahami
bioetika & humaniora kesehatan (pilar 4 ilmu
kedokteran, UU Dikdok No 20 Th 2013)
 Agus Purwadianto
• Wakil Ketua Komisi Bioetika Nasional
• Perintis/dosen S3 Kekhususan Bioetika FKUI
• Ex SAM Bid Teknolkes & Globalisasi (10 – 14)
• Ex Kepala Badan Litbangkes (09-10)
• Gurubesar I.K. Forensik & Medikolegal (07)
• Doktor Filsafat (03)
• MSi Sosio-Kriminologi (00)
• SpF (konsultan etiko-medikolegal) (05)
• Diplome of Forensic Med Groningen Univ (02)
• SH (97), SpF (83), dr (79)
• Ex Ketua MKEK Pusat IDI, ex Ketua Kolegium IK Forensik Indonesia
• Ex Staf Ahli Bid Hukum & HAM Kemenkokesra RI (08)
• Ex Karo Hukor Depkes RI
• Ex Anggota WHO Global Advisory Vaccine Safety Committee
• Ex Anggota UNESCO Global Ethics Observatory Law