DAFTAR OPERASIONAL

1 Kasus baru
2
follow-up paska operasi katarak
3
Kasus lama

4 Disabilitas

5 Katarak

6 Glukoma

7 Rabun Jauh/Miopia

8 Rabun Dekat/Hipermetropia

9 Presbiopia

10 Astigmatisme

11 Buta

Otitis Media Supuratif Kronis

12
(OMSK), congek)

13 Otitis Media Akut (OMA)

14 Tuli Kongenital

Noise Induced Hearing Loss (NIHL)

15 Gangguan Pendengaran Akibat
Bising) ditempat kerja
16 Serumen

17 Prebikusis
18 Disabilitas Fisik

19 Disabilitas intelektual

20 Disabilitas Mental

21 Disabilitas Sensorik

22 Afarasia

23 Disartria

24 Dysphonia

25 Keterlambatan bicara

26 Stuttering/Stammering/gagap

27 Gangguan Kognisi

28 Disfagia
29 Kesulitan Makan Pada Anak

30 Retensi Sputum

31 Retensio Urin

32 Inkontinensia Urin

33 Gangguan Kekuatan Otot

34 Nyeri Muskuloskeletal

35 Nyeri Neuropati

36 Neoplasm related pain acute and

chronic (keganasan)

37 Decubitus
 DAFTAR OPERASIONAL

Kunjungan pertama kali ke puskesmas

Pasien lama yg dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan paska operasi katarak diperiksa
H+1,H+7, dan H+30

Kunjungan ke dua kali atau lebih dengan keluhan sama dengan kasus/kunjungan pertama

Suatu ketidakmampuan tubuh dalam melakukan suatu aktifitas atau kegiatan tertentu
sebagaimana orang normal pada umumnya yang disebabkan oleh kondisi
ketidakmampuan dalam hal fisiologis, psikologis dan kelainan struktur atau fungsi anatomi

Gangguan yang disebabkan adanya pengapuran pada lensa mata, sehingga daya
akomodasi dan penglihatan menjadi kabur.
Gangguan yang terjadi karena tekanan cairan di ruang depan lensa meningkat, sehingga
menghambat aliran darah. Akibatnya dapat terjadi kebutaan.
Gangguan penglihatan yang disebabkan oleh lensa mata terlalu cembung, sehingga
bayangan benda jatuh di depan retina. Miopi disebut juga rabun jauh. Untuk menolong
penderita miopi, dipakai kacamata lensa cekung (lensa negatif).
Gangguan penglihatan yang disebabkan lensa mata terlalu cekung, sehingga bayangan
retina jatuh di belakang retina. Untuk menolong penderita hipermetropi, dipakai kacamata
lensa cembung (lensa positif).
Gangguan penglihatan yang disebabkan berkurangnya daya akomodasi lensa mata.
Presbiopi umumnya dialami oleh orang lanjut usia. Untuk menolong penderita presbiopi,
dipakai kacamata lensa rangkap (cembung dan cekung).

Gangguan penglihatan yang disebabkan oleh kecembungan permukaan kornea atau

permukaan mata yang tidak rata, sehingga sinar sejajar yang datang tidak difokuskan
pada satu titik. Untuk menolong penderita astigmatisme dipakai kacamata silindris.

Kondisi dimana kurangnya persepsi visual karena faktor fisiologis (fisik) dan
neurologi (syaraf), yang merujuk kepada hilangnya penglihatan yang tidak dapat
dikoreksi/diobati dengan kacamata atau lensa kontak
Infeksi yang terjadi pada telinga bagian tengah. Yaitu pada ruang di belakang gendang
telinga, di mana terdapat tiga tulang kecil yang menangkap getaran dan meneruskannya
ke telinga bagian dalam. Kondisi ini juga dikenal dengan istilah radang telinga tengah.

Peradangan akut sebagian atau seluruh periosteum telingatengah 

Ketulian yang terjadi pada seorang bayi disebabkan faktor-faktor yang mempengaruhi
kehamilan maupun pada saat lahir. Ketulian ini dapat berupa tuli sebagian (hearing
impaired) atau tuli total (deaf).

Penurunan pendengaran tipe sensorineural, yang pada awalnya tidak disadari, karena
belum mengganggu percakapan sehari-hari

Gangguan pendengaran yang timbul akibat penumpukan serumen di liang telinga dan
menyebabkan rasa tertekan yang mengganggu
Tuli sensorineural (saraf) pada usia lanjut akibat proses degenerasi (penuaan) organ
pendengaran. Proses ini terjadi berangsur angsur, dan simetris (terjadi pada kedua sisi
telinga).
Penyandang Disabilitas fisik adalah terganggunya fungsi gerak antara lain meliputi
amputasi; lumpuh layuh (flaksid) atau kaku (spastik hingga kontraktur);
paraplegi/hemiplegi/monoplegi/triplegi/tetraplegi; akibat stroke, cerebral palsy dan PTM
lainnya; akibat kusta; orang kecil/kerdil.

Penyandang disabilitas intelektual adalah fungsi pikir karena tingkat kecerdasan di bawah
rata-rata antara lain meliputi lambat belajar; disabilitas grahita; sindroma down.

Penyandang disabilitas mental adalah terganggunya fungsi pikir, emosi dan perilaku
antara lain meliputi psiko-sosial, seperti skizofrenia, bipolar, depresi, anxietas, dan
gangguan kepribadian; dan disabilitas perkembangan yang berpengaruh pada
kemampuan interaksi sosial, seperti autis dan hiperaktif.

Penyandang Disabilitas sensorik adalah terganggunya salah satu fungsi dari panca indera
antara lain meliputi: disabilitas netra; disabilitas rungu; disabilitas wicara; disabilitas rasa.

Ketidakmampuan untuk berbicara, menulis, atau mengerti bahasa lisan atau tertulis,
kondisi ini paling sering disebabkan oleh stroke atau cedera kepala. Atau Afasia
merupakan kehilangan kemampuan untuk membentuk kata-kata atau kehilangan
kemampuan untuk menangkap arti kata-kata sehingga pembicaraan tidak dapat
berlangsung dengan baik. Anak-anak dengan afasia didapat memiliki riwayat
perkembangan bahasa awal yang normal, dan memiliki onset setelah trauma kepala atau
gangguan neurologis lain (contohnya kejang)
Suatu kondisi di mana penderitanya mengalami kesulitan mengendalikan atau
mengkoordinasi otot yang digunakan ketika berbicara, atau kelemahan otot, sering
ditandai dengan bicara cadel atau lambat dan sulit dimengerti.
Gangguan suara yang disebabkan oleh abnormal kontraksi otot-otot yang memproduksi
suara, ada saat-saat tidak ada suara dapat dibuat sama sekali dan kali ketika suara
quivery, tegang, serak.
Salah satu penyebab gangguan perkembangan yang paling sering ditemukan pada anak.
Beberapa laporan menyebutkan angka kejadian gangguan bicaradan bahasa berkisar 5 –
10% pada anak sekolah
Gangguan kelancaran atau abnormalitas dalam kecepatan atau irama bicara. Terdapat
pengulangan suara, suku kata, kata, atau suatu bloking yang spasmodik, bisa terjadi
spasme tonik dari otot-otot bicara seperti lidah, bibir, dan laring. Terdapat kecenderungan
adanya riwayat gagap dalam keluarga. Selain itu, gagap juga dapat disebabkan oleh
tekanan dari orang tua agar anak bicara dengan jelas, gangguan lateralisasi, rasa tidak
aman, dan kepribadian anak.

Gangguan dan kondisi yang mempengaruhi kemampuan berfikir seseorang sehingga

memiliki kesulitan dengan ingatan, persepsi, dan belajar. Kognisi memainkan peran
penting dalam kemampuan seseorang untuk belajar dan hidup sehat dan normal.Menurut
Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders (DSM-V), masalah kognitif bisa
masuk ke dalam kategori berikut: demensia (yang paling umum :alzheimer), gangguan
pengembangan (termasuk autisme), delirium dan amnesia.

Gejala kesulitan menelan karena gangguan pada esofagus (kerongkongan).

Masalah makan adalah ketidak mampuan untuk makan atau penolakan terhadap
makanan tertentu sebagai akibat disfungsi neoromotorik, lesi obstruktif, atau faktor
psikososial yang mempengaruhi makan, atau kombinasi dua atau lebih penyebab
tersebut.
Obstruksi jalan nafas akibat sumbatan sputum
Suatu keadaan penumpukan urin di kandung kemih dan tidak punya kemampuan untuk
mengosongkannya secara sempurna, sedangkan urin merupakan hasil dari ekskresi
manusia yang dihasilkan dari penyaringan darah yang dilakukan di ginjal.
Ketidakmampuan seseorang dalam mengontrol kandung kemih (bladder), dapat terjadi
akibat dampak dari infeksi saluran kemih, sembelit, minum obat jenis tertentu, stroke, dan
prostat yang membesar. Tergantung dari penyebabnya, inkontinensia urin dapat bersifat
sementara (akut) atau berkelanjutan (kronis).
Ketidakmampuan otot untuk mempertahankan massa dan atau kekuatan dan atau fungsi
motoriknya.
Nyeri pada bagian otot skeletal yang disebabkan oleh karena otot menerima beban statis
secara berulang dan terus menerus dalam jangka waktu yang lama dan akan
menyebabkan keluhan berupa kerusakan pada sendi, ligamen dan tendon.
nyeri yang dipicu atau disebabkan oleh lesi primer atau disfungsi dari sistem saraf dan
dapat disebabkan oleh kompresi atau infiltrasi dari nervus oleh suatu tumor, tergantung di
mana lesi atau disfungsi terjadi. Nyeri neuropatik pada dasarnya dapat dibagi menjadi dua
yaitu berdasarkan asalnya yaitu perifer dan sentral, juga berdasarkan waktunya, yakni
nyeri neuropatik akut dan kronik. 
Kanker, neoplasma, atau tumor yang tumbuh secara tidak terkontrol, dan dapat
menyerang jaringan di dekatnya dan bermetastasis, atau menyebar ke area lain dari
tubuh.

Kerusakan / kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan sampai menembus otot
sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi :
Kota/Kab :
Tahun : 2022
Bulan : Januari
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):
1. Chalazion
2. Disorder of refraction
3. Conjungtivitis H10
4. Disease of pulp
5. Pytergium
6. Dry Eye
7. Hordeolum H00
8. Blepharitis
9. Keratitis

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
1. Otitis Media Nonsuppurative (OMA) H.65
2. Otitis Media Suppurative (OMS)
3. Otitis Media Suppurative Akut (OMSA)
4. Otitis Media in other disease classified
5. Benda asing di telinga
6. Gangguan Pendengaran H.90
7. Membran Timpani Berlubang

Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)

Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):
1. Chalazion
2. Disorder of refraction
3. Conjungtivitis
4. Disease of pulp
5. Pytergium
6. Dry Eye
7. Hordeolum
8. Blepharitis
9. Keratitis

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
1. Otitis Media Nonsuppurative (OMA)
2. Otitis Media Suppurative (OMS)
3. Otitis Media Suppurative Akut (OMSA)
4. Otitis Media in other disease classified
5. Benda asing di telinga
6. Gangguan Pendengaran
7. Membran Timpani Berlubang

Jenis Kelamin dan Umur

No JENIS DISABILITAS
 Jenis Kelamin dan Umur
No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
 Jumlah Jumlah
kasus baru Kasus KET.
P Total Dirujuk

Jumlah Jumlah
Kunjungan Kunjungan KET.
P Total Dirujuk

Total
Total
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Provinsi :
Kota/Kab :
Tahun : 2022
Bulan : Februari
Kasus baru (kunjungan pertama kali ke puskesmas)
Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):
1. Chalazion
2. Disorder of refraction
3. Conjungtivitis H10
4. Disease of pulp
5. Pytergium
6. Dry Eye
7. Hordeolum H00
8. Blepharitis
9. Keratitis

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
1. Otitis Media Nonsuppurative (OMA) H.65
2. Otitis Media Suppurative (OMS)
3. Otitis Media Suppurative Akut (OMSA)
4. Otitis Media in other disease classified
5. Benda asing di telinga
6. Gangguan Pendengaran H.90
7. Membran Timpani Berlubang

Kunjungan/kasus lama (kunjungan ke puskesmas lebih dari 1 kali)

Jumlah Kunjungan Menurut Golongan Umur Jumlah
Kode
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Kunjungan
ICD X
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

I Jenis Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (H00-H59)

a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):
1. Chalazion
2. Disorder of refraction
3. Conjungtivitis
4. Disease of pulp
5. Pytergium
6. Dry Eye
7. Hordeolum
8. Blepharitis
9. Keratitis

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

II Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
1. Otitis Media Nonsuppurative (OMA)
2. Otitis Media Suppurative (OMS)
3. Otitis Media Suppurative Akut (OMSA)
4. Otitis Media in other disease classified
5. Benda asing di telinga
6. Gangguan Pendengaran
7. Membran Timpani Berlubang

Jenis Kelamin dan Umur

No JENIS DISABILITAS
 Jenis Kelamin dan Umur
No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
 Jumlah Jumlah
kasus baru Kasus KET.
P Total Dirujuk

Jumlah Jumlah
Kunjungan Kunjungan KET.
P Total Dirujuk

Total
Total
 LAPORAN CAPAIAN PROGRAM GANGGUAN INDERA DAN

BULAN : 2022
SASARAN 2022
NO PROVINSI KAB/KOTA ∑ PENDUDUK
(40% PDDK)
1 Kalimantan Tengah Kab. Kotawaringin Barat
2 Kalimantan Tengah Kab. Kotawaringin Timur
3 Kalimantan Tengah Kab. Kapuas
4 Kalimantan Tengah Kab. Barito Selatan
5 Kalimantan Tengah Kab. Barito Utara
6 Kalimantan Tengah Kab. Sukamara
7 Kalimantan Tengah Kab. Lamandau
8 Kalimantan Tengah Kab. Seruyan
9 Kalimantan Tengah Kab. Katingan
10 Kalimantan Tengah Kab. Pulang Pisau
11 Kalimantan Tengah Kab. Gunung Mas
12 Kalimantan Tengah Kab. Barito Timur
13 Kalimantan Tengah Kab. Murung Raya
14 Kalimantan Tengah Kota Palangka Raya
Total
KET :
% DETEKSI DINI = JML DIPERIKSA GANGGUAN LIHAT DAN GANGGUAN DENGAR DIBAGI DENGAN SASARAN (40% PO
% GANGGUAN LIHAT = JML GANGGUAN LIHAT DIBAGI YANG DIPERIKSA DIKALI 100
% GANGGUAN DENGAR = JML GANGGUAN DENGAR DIBAGI YANG DIPERIKSA DIKALI 100
AM GANGGUAN INDERA DAN FUNGSIONAL TAHUN 2022

% DETEKSI GANGG. GANGG. % KET .CAPAIAN NO.URUT

∑ DIPERIKSA %
DINI PENGLIHATAN PENDENGARAN CAPAIAN

GI DENGAN SASARAN (40% POPULASI) DIKALI 100

 LAPORAN CAPAIAN PROGRAM GANGGUAN INDERA DAN

BULAN : 2022
SASARAN 2022
NO PROVINSI KAB/KOTA ∑ PENDUDUK
(40% PDDK)
1 Kalimantan Tengah Kab. Kotawaringin Barat
2 Kalimantan Tengah Kab. Kotawaringin Timur
3 Kalimantan Tengah Kab. Kapuas
4 Kalimantan Tengah Kab. Barito Selatan
5 Kalimantan Tengah Kab. Barito Utara
6 Kalimantan Tengah Kab. Sukamara
7 Kalimantan Tengah Kab. Lamandau
8 Kalimantan Tengah Kab. Seruyan
9 Kalimantan Tengah Kab. Katingan
10 Kalimantan Tengah Kab. Pulang Pisau
11 Kalimantan Tengah Kab. Gunung Mas
12 Kalimantan Tengah Kab. Barito Timur
13 Kalimantan Tengah Kab. Murung Raya
14 Kalimantan Tengah Kota Palangka Raya
Total
KET :
% DETEKSI DINI = JML DIPERIKSA GANGGUAN LIHAT DAN GANGGUAN DENGAR DIBAGI DENGAN SASARAN (40% PO
% GANGGUAN LIHAT = JML GANGGUAN LIHAT DIBAGI YANG DIPERIKSA DIKALI 100
% GANGGUAN DENGAR = JML GANGGUAN DENGAR DIBAGI YANG DIPERIKSA DIKALI 100
AM GANGGUAN INDERA DAN FUNGSIONAL TAHUN 2022

% DETEKSI GANGG. GANGG. % KET .CAPAIAN NO.URUT

∑ DIPERIKSA %
DINI PENGLIHATAN PENDENGARAN CAPAIAN

GI DENGAN SASARAN (40% POPULASI) DIKALI 100

 LAPORAN DETEKSI DINI PTM BULAN..............................TAHUN.....................

Sasaran Usia > 15 Tahun

PROVINSI KABUPATEN/KOTA Tahun
Tahun 2020
2021 Tahun 2022
Kalimantan Tengah Kab. Kotawaringin Barat 238,831 237,848 242803
Kab. Kotawaringin Timur 348,883 345,284 350066
Kab. Kapuas 264,589 274,188 277255
Kab. Barito Selatan 100,477 104,432 105767
Kab. Barito Utara 95,288 98,499 99444
Kab. Sukamara 48,559 48,792 50225
Kab. Lamandau 63,183 63,183 64135
Kab. Seruyan 156,385 157,115 162111
Kab. Katingan 123,704 129,214 131587
Kab. Pulang Pisau 94,570 98,044 98901
Kab. Gunung Mas 85,833 85,310 86489
Kab. Barito Timur 96,536 96,246 98119
Kab. Murung Raya 84,839 84,453 85693
Kota Palangka Raya 227,667 226,260 230749
KALTENG 2,029,344 2,048,868 2083344
.......TAHUN.....................

TOTAL DETEKSI DINI PTM

TH 2022
 LAPORAN DETEKSI DINI PTM BULAN..............................TAHUN.....................

Sasaran Usia > 15 Tahun

PROVINSI KABUPATEN/KOTA Tahun
Tahun 2020
2021 Tahun 2022
Kalimantan Tengah Kab. Kotawaringin Barat 238,831 237,848 242803
Kab. Kotawaringin Timur 348,883 345,284 350066
Kab. Kapuas 264,589 274,188 277255
Kab. Barito Selatan 100,477 104,432 105767
Kab. Barito Utara 95,288 98,499 99444
Kab. Sukamara 48,559 48,792 50225
Kab. Lamandau 63,183 63,183 64135
Kab. Seruyan 156,385 157,115 162111
Kab. Katingan 123,704 129,214 131587
Kab. Pulang Pisau 94,570 98,044 98901
Kab. Gunung Mas 85,833 85,310 86489
Kab. Barito Timur 96,536 96,246 98119
Kab. Murung Raya 84,839 84,453 85693
Kota Palangka Raya 227,667 226,260 230749
KALTENG 2,029,344 2,048,868 2083344
.......TAHUN.....................

TOTAL DETEKSI DINI PTM

TH 2022
 REKAPITULASI KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)
PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS/ RS :
TAHUN :

JUMLAH KASUS sesuaikan

<18 Th 18-45 Th
NO PTM ICD-X LK PR LK PR
1 HIPERTENSI I10
2 PENY JANTUNG KORONER I24.0
3 DM
a.DM Tipe I E10
b.DM Tipe II E11
c.DM Gestasional O24
4 OBESITAS E66
5 PENYAKIT TIROID
a.Hipotiroid E05
b.Hipertiroid E03
6 STROKE
a.Stroke Haemorragik I60-I62
b.Stroke Non Haemorragik I63
7 Asma Bronkiale J45
8 PPOK J44
9 OSTEOPOROSIS M81
10 PENY GINJAL KRONIK N00-N19
11 THALASSEMIA
12 SLE/LUPUS
13 KANKER
a.Kanker payudara (ca mammae) C50
b.Kanker retina mata (retinoblastoma) C69
c.Kanker Serviks (Ca Cerviks) C53
d.Kanker Paru C34
e.Kanker kolorektal C18-C20
f.Leukimia C91-C95
g.Kanker Prostat C61
h.Kanker Nasopharink C11
i.Kanker Kulit C43-C44
j.Kanker hati C22
14 Indera
Penyakit pada mata dan adnexa H00-H59
Penyakit pada telingan dan mastoid H60-H95

Yang melakukan pengisian data

No Nama NIP TTD No tlp/email
1 ..................
2 ..................
TIDAK MENULAR (PTM)

JUMLAH KASUS sesuaikan dengan kelompok umur

45-54 Th 55+ Sub Total Total
LK PR LK PR LK PR
 DATA SEBARAN SUMBER DAYA DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM & KANKE
DAN HASIL PEMERIKSAAN IVA DAN SADANIS K
Status Deteksi Dini
Jenis Provider Penyelen
(IVA-SADANIS)
ggara
Nama Jumlah Pelatihan
Nama Tahun
No Puskesma Belum alat (Pusat/Pr
Terlatih Provider Bidan Dokter Pelatihan
s Terlatih krioterapi ovinsi/Ka
b/BPJS/la
innya)
1
2
3
4
5
6
7 dst
Total

Mengetahui :

Kasie P2 PTM

HADERAWI, AMKL
NIP. 19650404 198803 1 016
LEHER RAHIM & KANKER PAYUDARA
AAN IVA DAN SADANIS KABUPATEN…..TAHUN …..

Keaktifan Pemeriksaan IVA Pemeriksaan SADANIS

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah yang Jumlah
Tidak yang yang Suspek ditemuka
Aktif Ket IVA diperiksa yang
Aktif diperiksa sudah di Kanker n
Positif SADANI dirujuk
IVA krioterapi Servik Benjolan
S

Kabupaten ,
Kadis/Kabid/Kasie

NIP
Keterangan
 DATA SEBARAN SUMBER DAYA DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM & KANKE
DAN HASIL PEMERIKSAAN IVA DAN SADANIS K
Status Deteksi Dini
Jenis Provider Penyelen
(IVA-SADANIS)
ggara
Nama Jumlah Pelatihan
Nama Tahun
No Puskesma Belum alat (Pusat/Pr
Terlatih Provider Bidan Dokter Pelatihan
s Terlatih krioterapi ovinsi/Ka
b/BPJS/la
innya)
1
2
3
4
5
6
7 dst
Total

Mengetahui :

Kasie P2 PTM

HADERAWI, AMKL
NIP. 19650404 198803 1 016
LEHER RAHIM & KANKER PAYUDARA
AAN IVA DAN SADANIS KABUPATEN…..TAHUN …..

Keaktifan Pemeriksaan IVA Pemeriksaan SADANIS

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah yang Jumlah
Tidak yang yang Suspek ditemuka
Aktif Ket IVA diperiksa yang
Aktif diperiksa sudah di Kanker n
Positif SADANI dirujuk
IVA krioterapi Servik Benjolan
S

Kabupaten ,
Kadis/Kabid/Kasie

NIP
Keterangan
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN

Kabupaten : Bulan : Tahun :

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

Puskesmas RS Puskesmas
Kelompok
No Diperiksa Kelainan Kanker Diperiksa
Umur IVA Curiga Tumor / Curiga
Ginekolog Leher
Positif Kanker benjolan Kanker
i Lainnya Rahim

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : Orang
( % dari target tahun )
 INI
LEHER RAHIM

l Pemeriksaan PAYUDARA Krioterapi

Puskesmas RS
Keterang
Kelainan Hari yg Hari yg an
Kanker sama berbeda
Payudara
Payudara
Lainnya

[11] [12] [13] [14] [15]

Kabupaten,
Kadis/Kabid/Kasie
Dinkes Kabupaten …………..

NIP.
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN

Kabupaten : Bulan : Tahun :

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

Puskesmas RS Puskesmas
Kelompok
No Diperiksa Kelainan Kanker Diperiksa
Umur IVA Curiga Tumor / Curiga
Ginekolog Leher
Positif Kanker benjolan Kanker
i Lainnya Rahim

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : Orang
( % dari target tahun )
 INI
LEHER RAHIM

l Pemeriksaan PAYUDARA Krioterapi

Puskesmas RS
Keterang
Kelainan Hari yg Hari yg an
Kanker sama berbeda
Payudara
Payudara
Lainnya

[11] [12] [13] [14] [15]

Kabupaten,
Kadis/Kabid/Kasie
Dinkes Kabupaten …………..

NIP.
Lampiran 2
Kabupaten/Kota :
FORMULIR REKAPITULASI PENYELENGGARAAN PANDU PTM KABU
BULAN ………….. TAHUN ………….

A. Cakupan Pandu
No. Usia Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50 tahun atau

2
sudah menikah/pernah melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat Pandu PTM :

15-29 tahun
3
30-59 tahun
≥60 tahun

B. Wawancara Faktor Risiko PTM

Berisiko
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan

Apakah Anda Mengonsumsi makanan manis/gula

1
tambahan > 4 sendok makan sehari?

Apakah Anda Mengkonsumsi makanan asin/ garam

2
>1 sendok teh/hari?

Apakah Anda mengonsumsi makanan berlemak/

3
berminyak/digoreng/ ditumis >5 sendok makan/hari?

4 Apakah Anda merokok?

Apakah Aktivitas Fisik yang Anda lakukan <30
5
menit/hari atau <150 menit/minggu?
6 Apakah Anda memiliki BB berlebih?
Apakah Anda mengonsumsi sayur dan buah <5
7
porsi/hari ?
(Ditanyakan pada Perempuan Usia 30-50 tahun)
8 Apakah Anda sudah menikah atau pernah melakukan
hubungan seksual ?

C. Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Normal
Faktor Risiko PTM
No. Laki-laki Perempuan
1 Tekanan Darah Tinggi
2 Kadar Gula Darah Tinggi
3 Obesitas
4 Obesitas Sentral
5 Inspekulo
 6 Pemeriksaan IVA
7 Pemeriksaan SADANIS
8 Hb

D. Penilaian Prediksi Risiko PTM

Tingkat
No. Jenis Kelamin
<5 % 5% - < 10%
1 Laki- Laki
2 Perempuan
Total

E. Cakupan Intervensi FR PTM

Memiliki FR PTM
No. Usia
Laki-Laki Perempuan
1 Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun

Jumlah pengunjung wanita usia 30-50 tahun atau

2 sudah menikah/pernah melakukan hubungan seksual

Jumlah pengunjung usia ≥15 tahun yang mendapat

Pandu PTM :
3 15-29 tahun
30-59 tahun
≥60 tahun

F. Proporsi Penyandang PTM

15-29 tahun
No. Jumlah pengunjung yang mendapat Pandu PTM
Laki-Laki Perempuan
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung
3 DM
4 Asma
5 PPOK
6 Kanker leher rahim
7 Kanker payudara
8 …… (tuliskan)
9 …… (tuliskan)
ARAAN PANDU PTM KABUPATEN/KOTA
TAHUN ………….

Tidak Berisiko
Laki-laki Perempuan

Tidak Normal
Laki-laki Perempuan
 Tingkat Risiko
10% - < 20% 20% - < 30% > 30%

Diberikan Intervensi sesuai FR PTM

Jenis Intervensi yang dilakukan
Laki-Laki Perempuan

30-59 tahun ≥60 tahun

Laki-Laki Perempuan Laki-Laki Perempuan
 FKTP YANG MENYELENGGARAKAN LAYANAN UBM 2021

Indikator/Target ≥
(Lebih Dari atau Sama Dengan)
40% FKTP yang menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM)

PKM
NO KAB
UBM NON UBM
1 Sukamara 3 2
60
(Tercapai)

2 Lamandau 2 9
18.1818181818182
( Belum Tercapai )
3 Kobar 9 9
50
(Tercapai)

4 Seruyan 2 10
16.6666666666667
( Belum Tercapai )
5 Kotim 5 16
23.8095238095238
( Belum Tercapai )

6 Katingan 2 14
12.5
( Belum Tercapai )
7 Kota Palangkaraya 6 5
54.5454545454545
(Tercapai)
8 Gunung Mas 4 13
23.5294117647059
( Belum Tercapai )

9 Pulang Pisau 2 10
16.6666666666667
( Belum Tercapai )
10 Kapuas 22 4
84.6153846153846
(Tercapai)

11 Bartim 3 8
27.2727272727273
( Belum Tercapai )

12 Barsel 2 10
16.6666666666667

13 Barut 4 13
23.5294117647059
( Belum Tercapai )

14 Mura 7 8
 46.6666666666667
(Tercapai)

JUMLAH 73 131
AYANAN UBM 2021

≥
engan)
aya Berhenti Merokok (UBM)

Ket. ( Puskesmas UBM )

Total PKM
1. Pkm.Sukamara 5
2. Pkm.Pantai Lunci
3. Pkm Sematu

1. Pkm. N.Bulik 11
2. Pkm. Sematu

1. Pkm.Arsel 18
2. Pkm. Mendawai
3. Pkm.Madurejo
4. Pkm.Natai Pelingkau
5. Pkm. Kumai
6. Pkm.Karang Mulya
7. Pkm.Sungai Rangit
8. Pkm.Semanggang
9. Pkm.Pangkalan Lada

1. Pkm.K.Pembuang 1 12
2. Pkm.K.Pembuang 2

1. Pkm MB.Ketapang 21
2. Pkm Baamang
3. Pkm Kota Besi
4. Pkm Pasir Putih
5.Pkm Cempaga

1.Pkm.Kasongan 16
2.Pkm.Kasongan 2

1. Pkm Pahandut 11
2. Pkm Panarung
3. Pkm Menteng
4. Pkm Bukit Hindu
5. Pkm Kayon
6. Pkm Jekan Raya

1. Pkm Kurun 17
2. Pkm Tampang T.A.
3. Pkm Tewah
4. Pkm Kampuri

1. Pkm.P.Pisau 12
2. Pkm.Bereng

1. Pkm.Selat 26
2. Pkm.Melati
3. Pkm.Barimba
4. Pkm.Anjir Serapat
5. Pkm.Pulau Telo
6. Pkm. Basarang
7. Panamas
8. Tamban Catur
9. Terusan Tengah
10. Pulau Kupang
11. Lupak
12. Tamban Baru
13. Sei Tatas
14. Palingkau
15. Dadahup
16. Palangkau
17. Mandomai
18. Mantangai
20. Lamunti
21. Pujon
22. Jangkang

1.Pkm.Tamiang Layang 11
2.Pkm.Ampah
3.Pkm. Pasar Panas

1.Pkm.Buntok 12
2.Pkm. Sababilah

1.Pkm.Muara Teweh 17
2.Pkm.Lanjas
3.Pkm.Kandui
4.Pkm Sei Rahayu

1.Pkm.Puruk Cahu 15
2.Pkm.Muara Laung
3.Pkm Konut
4.Pkm.Datah Kotou
5.Pkm.Puruk Cahu Seberang
6.Pkm Mangkahui
7.Pkm.Muara Tuhup

204
 FKTP YANG MENYELENGGARAKAN LAYANAN UBM 2022

Indikator/Target ≥ (Lebih Dari atau Sama Dengan)

40% FKTP yang menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM)

PKM
NO KAB
UBM NON UBM
1 Sukamara 3 2
60
(Tercapai)

2 Lamandau 2 9
18.1818181818182
( Belum Tercapai )
3 Kobar 9 9
50
(Tercapai)

4 Seruyan 2 10
16.6666666666667
( Belum Tercapai )
5 Kotim 5 16
23.8095238095238
( Belum Tercapai )

6 Katingan 2 14
12.5
( Belum Tercapai )
7 Kota Palangkaraya 6 5
54.5454545454545
(Tercapai)
8 Gunung Mas 4 13
23.5294117647059
( Belum Tercapai )

9 Pulang Pisau 2 10
16.6666666666667
( Belum Tercapai )
10 Kapuas 22 4
84.6153846153846
(Tercapai)

11 Bartim 3 8
27.2727272727273
( Belum Tercapai )

12 Barsel 2 10
16.6666666666667

13 Barut 4 13
23.5294117647059
( Belum Tercapai )

14 Mura 7 8
 46.6666666666667
(Tercapai)

JUMLAH 73 131
AYANAN UBM 2022

au Sama Dengan)
aya Berhenti Merokok (UBM)

Ket. ( Puskesmas UBM )

Total PKM
1. Pkm.Sukamara 5
2. Pkm.Pantai Lunci
3. Pkm Sematu

1. Pkm. N.Bulik 11
2. Pkm. Sematu

1. Pkm.Arsel 18
2. Pkm. Mendawai
3. Pkm.Madurejo
4. Pkm.Natai Pelingkau
5. Pkm. Kumai
6. Pkm.Karang Mulya
7. Pkm.Sungai Rangit
8. Pkm.Semanggang
9. Pkm.Pangkalan Lada

1. Pkm.K.Pembuang 1 12
2. Pkm.K.Pembuang 2

1. Pkm MB.Ketapang 21
2. Pkm Baamang
3. Pkm Kota Besi
4. Pkm Pasir Putih
5.Pkm Cempaga

1.Pkm.Kasongan 16
2.Pkm.Kasongan 2

1. Pkm Pahandut 11
2. Pkm Panarung
3. Pkm Menteng
4. Pkm Bukit Hindu
5. Pkm Kayon
6. Pkm Jekan Raya

1. Pkm Kurun 17
2. Pkm Tampang T.A.
3. Pkm Tewah
4. Pkm Kampuri

1. Pkm.P.Pisau 12
2. Pkm.Bereng

1. Pkm.Selat 26
2. Pkm.Melati
3. Pkm.Barimba
4. Pkm.Anjir Serapat
5. Pkm.Pulau Telo
6. Pkm. Basarang
7. Panamas
8. Tamban Catur
9. Terusan Tengah
10. Pulau Kupang
11. Lupak
12. Tamban Baru
13. Sei Tatas
14. Palingkau
15. Dadahup
16. Palangkau
17. Mandomai
18. Mantangai
20. Lamunti
21. Pujon
22. Jangkang

1.Pkm.Tamiang Layang 11
2.Pkm.Ampah
3.Pkm. Pasar Panas

1.Pkm.Buntok 12
2.Pkm. Sababilah

1.Pkm.Muara Teweh 17
2.Pkm.Lanjas
3.Pkm.Kandui
4.Pkm Sei Rahayu

1.Pkm.Puruk Cahu 15
2.Pkm.Muara Laung
3.Pkm Konut
4.Pkm.Datah Kotou
5.Pkm.Puruk Cahu Seberang
6.Pkm Mangkahui
7.Pkm.Muara Tuhup

204
 P
Fasyankes

No Kabupaten Satuan
Jumlah yg
menerapkan Total
KTR Fasyankes %KTR
%
1 Sukamara
2 Lamandau %
3 Kotawaringin Barat %
4 Kotawaringin Timur %
5 Seruyan %
6 Katingan %
7 Gunung Mas %
8 Barito Utara %
9 Barito Selatan %
10 Barito Timur %
11 Murung Raya %
12 Pulang Pisau %
13 Kapuas %
14 Palangka Raya %

Contoh Pengisian :
% KTR fasyankes = Jml fasyankes yang KTR/total fasyankes x 100%
 PERHITUNGAN INDIKATOR KTR DI 7(TUJUH) TATANAN 2022
Sekolah Tempat Anak Bermain Tempat Ibadah

Jumlah yg Jumlah yg Total Tmp Jumlah yg

menerapkan Total menerapk Anak menerapkan Total Tmp
KTR Sekolah %KTR an KTR Bermain %KTR KTR Ibadah %KTR
) TATANAN 2022
Angkutan Umum Tempat Kerja TTU

Jumlah yg Total Jumlah yg Jumlah yg

menerapkan Angkatan menerapkan Total Tmp menerapkan
KTR Umum %KTR KTR Kerja %KTR KTR Total TTU %KTR
 TOTAL

Jumlah %KTR
PERSENTASE MEROKOK PENDUDUK ANAK USIA 10 - 18 T
KALIMANTAN TENGAH 2022

RPJM 2022/Target
NO KAB Pddk 10-18 Thn
Perokok 10-18 Thn %

1 Sukamara 8.9 %
2 Lamandau 8.9 %
3 Kobar 8.9 %
4 Seruyan 8.9 %
5 Kotim 8.9 %
6 Katingan 8.9 %
7 Kota Palangkaraya 8.9 %
8 Gunung Mas 8.9 %
9 Pulang Pisau 8.9 %
10 Kapuas 8.9 %
11 Bartim 8.9 %
12 Barsel 8.9 %
13 Barut 8.9 %
14 Mura 8.9 %
15 PROV 8.9 %
K USIA 10 - 18 TAHUN
022

Capaian 2022
Perokok 10-18 Thn %