PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK

PENUGASAN INDIVIDU
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA TN. P YANG MENGALAMI GANGGUAN
KOGNITIF DEMENSIA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN MEMORI

PETRUS WESLLY
1490123206

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXI

INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL
2024

Page |
Lembar Bimbingan Praktik

Tanggal/Jam: 17/4/2024. 15.10 wib Tanggal/Jam: 18/4/2024. 15.00-16.00 wib

Tempat: zoom meeting Tempat: rumah pasien binaan
Mahasiswa Pembimbing Mahasiswa Pembimbing
PETRUS WESSLY PETRUS WESSLY

Hasil Bimbingan: Hasil Bimbingan:

Penyampaian materi oleh dosen
pembimbing

Tanggal/Jam: 25/4/2024 15.30 Tanggal/Jam:

Tempat: Zoom Meeting Tempat:
Mahasiswa Pembimbing Mahasiswa Pembimbing
PETRUS WESSLY PETRUS WESSLY

Hasil Bimbingan: Hasil Bimbingan

Responsi kasus, bersama dosen
pembimbing.

Mengetahui

Kordinator Area :
Laporan Pendahuluan

PENUGASAN INDIVIDU ASUHAN

KEPERAWATAN LANSIA :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA TN. P YANG MENGALAMI GANGGUAN

KOGNITIF DEMENSIA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN MEMORI

MAHASISWA:
PETRUS WESSLY
1490122228

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL
TA 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA TN. P YANG MENGALAMI GANGGUAN
KOGNITIF DEMENSIA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN MEMORI

Nama : PETRUS WESSLY

Nim : 1490122228

I. Laporan Pendahuluan

A. Definisi
Demensia adalah keadaan dimana seseorang mengalami penurunan
kemampuan daya ingat dan daya pikir, dan penurunan kemampuan
tersebut menimbulkan gangguan terhadap fungsi kehidupan sehari-hari.
Kumpulan gejala yang ditandai dengan penurunan kognitif, perubahan
mood dan tingkah laku sehingga mempengaruhi aktivitas kehidupan
sehari-hari penderita (Aspiani, 2014).
Demensia adalah penyakit degerative neurologic yang progresif dan
permanen (ireversibel) yang dimulai secara bertahap dan dicirikan oleh
kehilangan fungsi kognitif secara bertahap serta gangguan perilaku dan
afek (Suddarth, 2011).
Kesimpulan demensia adalah penurunan kemampuan daya ingat dan pikir
pada lansia secara bertahap yang menyebabkan perubahan pada mood
dan tingkah laku lansia

B. Etiology
Penyebab demensia menurut Nugroho (2008) dapat digolongkan menjadi
3 golongan yaitu :
1. Sindrom demensia dengan penyakit yang etiologi dasarnya tidak
dikenal kelainan yaitu: terdapat pada tingkat subsuler atau secara
biokimiawi pada system enzim, atau pada metabolisme
2. Syndrome demensia dengan etiologi yang dikenal tetapi belum dapat
diobati, penyebab utama dalam golongan ini diantaranya penyakit
degenerasi spino-selebelar, subakut leuko-esefalitis sklerotik fan
bogaert dan khorea hungtington
3. Syndrome demensia denga etiologi penyakit yang dapat diobati,
dalam golongan ini diantaranya penyakit kardiovaskuler, penyakit-
penyakit metabolic, gangguan nutrisi, dan akibat intoksikasi menahun

C. Factor Resiko
1. Faktor genetic
2. Radikal bebas
3. Akibat infeksi virus
4. Pengaruh lingkungan lain
5. Kurang Pendidikan
6. Gangguan imunitas
7. Depresi
8. Hipertensi sistolik
D. Klasifikasi
Klasifikasi Demensia menurut Aspiani (2014) dapat dibagi dalam 3 tipe yaitu :
1. Demensia Kortikal dan Sub Kortikal
a. Demensia Kortikal Merupakan demensia yang muncul dari kelainan
yang terjadi pada korteks serebri substansia grisea yang berperan
penting terhadap proses kognitif seperti daya ingat dan bahasa.
Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan demensia kortikal
adalah Penyakit Alzheimer, Penyakit Vaskular, Penyakit Lewy
Bodies, sindroma Korsakoff, ensefalopati Wernicke, Penyakit Pick,
Penyakit Creutzfelt Jakob
b. Demensia Subkortikal Merupakan demensia yang termasuk non-
Alzheimer, muncul dari kelainan yang terjadi pada korteks serebri
substansia alba. Biasanya tidak didapatkan gangguan daya ingat dan
bahasa. Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan demensia
kortikal adalah penyakit Huntington, hipotiroid, Parkinson,
kekuranganvitamin B1, B12, Folate, sifilis, hematoma subdural,
hiperkalsemia, hipoglikemia, penyakit Coeliac, AIDS, gagal hepar,
ginjal, nafas, dll.
2. Demensia Reversibel dan Non reversible
a. Demensia Reversibel Merupakan demensia dengan faktor penyebab
yang dapat diobati. Yang termasuk faktor penyebab yang dapat
bersifat reversibel adalah keadaan/penyakit yang muncul dari
proses inflamasi (ensefalopati SLE, sifilis), atau dari proses
keracunan (intoksikasi alkohol, bahan kimia lainnya), gangguan
metabolik dan nutrisi (hipo atau hipertiroid, defisiensi vitamin B1,
B12, dll).
b. Demensia Non Reversibel Merupakan demensia dengan faktor
penyebab yang tidak dapat diobati dan bersifat kronik progresif.
Beberapa penyakit dasar yang dapat menimbulkan demensia ini
adalah penyakit Alzheimer, Parkinson, Huntington, Pick, Creutzfelt
Jakob, serta vaskular.
3. Demensia Pre Senilis dan Senilis
a. Demensia Pre Senilis Merupakan demensia yang dapat terjadi pada
golongan umur lebih muda (onset dini) yaitu umur 40-50 tahun dan
dapat disebabkan oleh berbagai kondisi medis yang dapat
mempengaruhi fungsi jaringan otak (penyakit degeneratif pada
sistem saraf pusat, penyebab intra kranial, penyebab vaskular,
gangguan metabolik dan endokrin, gangguan nutrisi, penyebab
trauma, infeksi dan kondisi lain yang berhubungan, penyebab toksik
(keracunan), anoksia).
b. Demensia Senilis Merupakan demensia yang muncul setelah umur
63 tahun. Biasanya terjadi akibat perubahan dan degenerasi
jaringan otak yang diikuti dengan adanya gambaran deteriorasi
mental.

E. Patofiology
Proses menua tidak dengan sendirinya menyebabkan terjadinya
demensia. Penuaan menyebabkan terjadinya perubahan anatomi dan
biokimiawi di susunan saraf pusat yaitu berat otak akan menurun
sebanyak sekitar 10% pada penuaan antara umur 30 -70 tahun. Berbagai
factor etiologi yang telah
 disebutkan diatas merupakan kondisi kondisi yang dapat mempernaruhi
sel sel neuron korteks serebri. Penyakit degenerative pada otak, gangguan
vascular dan penyakit lainnya serta gangguan nutrisi, metabolic dan
toksitasi secara langsung maupun tak langsung depat menyebabkan sel
neuron mengalami kerusakan melalui mekanisme iskemia, infrak,
inflamasi, deposisi protein abnormal sehingga jumlah neuron menurun
dan mengganggu fungsi dari are kortikal ataupun sub kortikal. Disamping
itu kadar neurotransmitter di otak yang diperlukan untuk proses konduksi
saraf juga akan berkurang. Hal ini akan menimbulkan gangguan fungsi
kognitif (daya ingat, daya pikir dan belajar), gangguan sensorium
(perhatian, kesadaran), persepsi, isi pikir, emosi dan mood. Fungsi yang
mengalami gangguan tergantung lokasi area yang terkena (kortikal atau
subkortikal) atau penyebabnya, karena manifestasinya dapat berbeda.
Keadaan patologis dari hal tersebut akan memicu keadaan konfusio akut
demensia (Boedhi-Darmojo, 2009). Ketika seorang lansia mengalami
demensia maka perubahan kemampuan untuk merawat diri juga akan
terganggu hal ini akan menimbulkan masalah keperawatan seperti
ketidakseimbangan nutrisi pada pasien dikarenakan pasien yang lupa
untuk makan, pasien yang lupa untuk merawat dirinya sehingga
muncullah gangguan citra tubuh. Selain itu demensia juga dapat
menyebabkan seorang lansia kehilangan kemampuan dirinya untuk
menyelesaikan masalah, yang nantinya dapat menimbulkan gangguan
proses pikir, kerusakan interaksi sosial, koping tidak efektif serta
kerusakan komunikasi verbal.

F. Tanda dan gejala

Gejala klinis demensia berlangsung lama dan bertahap sehingga pasien
dangan keluarga tidak menyadari secara pasti kapan timbulnya penyakit.
Gejala klinik dari demensia Nugroho (2009) menyatakan jika dilihat secara
umum tanda gejala demensia adalah :
1. Menurunnya daya ingat yang terjadi. Pada penderita demensia, lupa
menjadi bagian keseharian yang tidak bisa lepas
2. Gangguan orientasi waktu dan tempat, misalnya: lupa hari, minggu,
bulan, tahun, tempat penderita demensia berada.
3. Penurunan ketidak mampuan menyusun kata menjadi kalimat yang
benar, menggunakan kata yang tidak tepat untuk sebuah kondisi,
mengulang kata atau cerita yang sma berkali-kali.
4. Ekspresi ang berlebihan, misalnya menangis berlebuhan saat melihat
drama televise, marah besar pada kesalahan kecil yang dilakukan
orang lain, rasa takut dan gugup yang tak beralasan. Penderita
demensia tidak mengerti mengapa perasan-perasan tersebut muncul
5. Adanya perubahan perilaku seperti: acuh tak acuh, menarik diri dan
gelisah.

G. Diagnostic penunjang
Menurut Aspiani (2014), Pemeriksaan fungsi kognitif awal bila
menggunakan Minimental-state examination (MMSE) dari folstein dengan
skor/ angka maksimal 30. Jika mempunyai skor dibawah 24, pasien patut
dicurigai mengalami demensia. Meskipun nilai skor ini sangat subjektif
karena pengaruh pedidikan juga berperan pada tingginya nilai skor. Tidak
 ada perbedaan pada wanita maupun pria. Jadi pemeriksaan MMSE
dianjurkan ditambah dengan clock drawing test, dengan menggambar jam
sekaligus diatur waktu jamnya. Nilai skor berkisar antara 0-4 dengan
perincian skor :
1. Dapat menggambar lingkaran bulat yang benar (nilai 1)
2. Penempatan nomor tepat pada tempatnya (nilai 1)
3. Lengkap 12 nomor tepat (nilai 1)
4. Penempatan panah tunjuk pendek/panjang tepat (nilai 1).

H. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif: Factor predisposisi : proses Gangguan memori
Pasien mengatakan sering lupa autoimun, genetic, penyakit bawaan
↓
sesuatu Degenerasi neuron
↓
Kelainan neurotransmitter
Data Objektif :
↓
 pasien tampak bingung Asetikolin pada otak
 pasien tidak dapat mengingat ↓
dan mengulang kalimat Demensia
↓
Kehilangan kemampuan mengawasi
keadaan yang kompleks dan berfikir
abstrak
↓
Gangguan memori

Data Subjektif:
2 Factor predisposisi : proses Kerusakan
Pasien mengatakan ia lebih suka interaksi
menyendiri, jika ada masalah ia autoimun, genetic, penyakit bawaan sosial
lebih banyak diam ↓
Degenerasi neuron
↓
Kelainan neurotransmitter
Data Objektif: ↓
 Pasien tampak lebih focus Asetikolin pada otak
kepada dirinya sendiri ↓
 Pasien lebih banyak diam Demensia
↓
Kehilangan kemampuan
menyelesaikan masalah
↓
Kerusakan interaksi sosial
No Data Etiologi Masalah
3 Data Subjektif: Factor predisposisi : proses Deficit perawatan diri
autoimun, genetic, penyakit bawaan
Pasien mengatakan ia sering lupa ↓
Degenerasi neuron
untuk sikat gigi ↓
Kelainan neurotransmitter
↓
Data Objektif: Asetikolin pada otak
↓
 Gigi pasien tampak kotor Demensia
 Pasien tampak acuh pada ↓
dirinya Perubahan kemampuan merawat
diri (hygiene)
↓
Deficit perawatan diri
I. Ringkasan Diagnosa Keperawatan
Setiap Diagnosa Keperawatan harus dilengkapi dengan format ringkasan.
Dx Keperawatan Gangguan Memori
Definisi Ketidakmampuan mengingat beberapa informasi atau perilaku

Batasan karakteristik Data Mayor

Subjektif : melaporkan pernah mengalami pengalaman lupa
Objektif : tidak mampu melakukan kemampuan yang
dipelajari sebelumnya
Data Minor
Subjektif : lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah
dijadwalkan
Pengkajian Pengkajian TTV, Riwayat penyakit

Faktor yg berhubungan Etiologi

Proses penuaan, factor psikologis, ketidakadekuatan
stimulasi intelektual

Alternatif Dx (Saran Gangguan memori

Penggunaan)
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang:
Gangguan memori membaik

Tujuan Jangka Pendek (SMART):

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
memori meningkat
Kriteria Hasil (minimal 4 kriteria):
Verbalisasi kemampuan mempelajari hal baru meningkat,
Verbalisasi mengingat informasi actual meningkat,
Verbalisasi kemampuan mengingat peristiwa meningkat,
Verbalisasi mengingat perilaku meningkat.

Intervensi (NIC) Identifikasi masalah memori yang dialami

Rencanakan metode pengajaran
Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
Fasilitasi kemampuan konsentrasi
Kolaborasi pada terapi okupasi jika perlu
PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Ed.1 PPNI. (2018). Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia. Ed.1 PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Ed.1
Dx Keperawatan Gangguan interaksi sosial
Definisi Kuantitas dan/atau kualitas hubungan sosial yang kurang atau berlebih

Batasan karakteristik Data Mayor

Subjektif : merasa sulit menerima/mengkomunikasikan
perasaan
Objektif : tidak berminat melakukan kontak emosi dan fisik
Data Minor
Subjektif : sulit mengungkapkan kasih sayang
Objektif : kontak mata kurang
Pengkajian Pengkajian keluhan yang berkaitan dengan diagnosa

Faktor yg berhubungan Etiologi

Hubungan antara anak dan orangtua yang tidak
memuaskan, disfungsi system keluarga

Alternatif Dx (Saran Gangguan interaksi sosial

Penggunaan)
Nursing Outcome (NOC) Tujuan Jangka Panjang:
Gangguan interaksi sosial membaik

Tujuan Jangka Pendek (SMART):

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
interaksi sosial meningkat

Kriteria Hasil (minimal 4 kriteria) :

Perasaan nyaman dengan situasi sosial
Responsive pada orang lain
Perasaan tertarik pada orang lain
Minat melakukan kontak sosial
Intervensi (NIC) Identifikasi penyebab kurangnya keterampilan sosial
Motivasi untuk berlatih keterampilan sosial
Jelaskan tujuan melatih keterampilan sosial
Identifikasi hambatan interaksi sosial
Motivasi untuk bersosialisasi
PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Ed.1 PPNI. (2018). Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia. Ed.1 PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Ed.1
 Dx Keperawatan Defisit perawatan diri
Definisi Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri

Batasan karakteristik Data Mayor

Subjektif : menolak melakukan perawatan diri
Objektif : minat melakukan perawatan diri kurang

Pengkajian Pengkajian MME

Faktor yg berhubungan
Alternatif Dx (Saran
Penggunaan)
Nursing Outcome (NOC)
Etiologi
Gangguan musculoskeletal, gangguan neuromoskuler ,
gangguan psikologis
Defisit perawatan diri
Tujuan Jangka Panjang:
Deficit perawatan diri meningkat
Tujuan Jangka Pendek (SMART):
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24jam
perawatan diri meningkat
Kriteria Hasil (minimal 4 kriteria)
Kemampuan mandi
Kemampuan merawat diri
Mempertahankan kebersihan mulut
Kemampuan ke toilet (BAB BAK)

Intervensi (NIC) Monitor tingkat kemandirian

Sediakan lingkungan yang terapeutik
Damping dalam melakukan perawatan diri
Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan
PPNI. (2018). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Ed.1 PPNI. (2018). Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia. Ed.1 PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Ed.1
J. Intervensi Keperawatan (5 intervensi mandiri dan 2 intervensi kolaborasi)
No Dx. Keperawatan Tujuan
1 Gangguan memori
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24jam
memori meningkat
Kriteria Hasil :
 Verbalisasi
kemampuan
mempelajari hal baru
meningkat,
 Verbalisasi mengingat
informasi actual
meningkat,
 Verbalisasi
kemampuan
mengingat peristiwa
meningkat,
 Verbalisasi mengingat
perilaku meningkat.
Intervensi
 Identifikasi masalah memori yang
dialami
 Identifikasi penyebab timbulnya
masalah
 Rencanakan metode pengajaran
 Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
 Fasilitasi kemampuan konsentrasi
 Kolaborasi pada terapi okupasi jika
perlu
 Kolaborasi dengan keluarga dalam
proses pembelajaran pasien
Rasional
 Mengetahui sejauh mana
permasalahan yang terjadi
 etiologi memudahkan proses
terapi
 rencana pembelajaran yang
sesuai dengan kondisi pasien
 pasien mengetahui tujuan
pembelajaran
 konsentrasi penuh
mempengaruhi keberhasilan
pembelajaran
 terapi tambahan akan
mempercepat proses pemulihan
 keluarga memiliki peran khusus
untuk mendukung pasien
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
2 Kerusakan interaksi Setelah dilakukan  Identifikasi penyebab kurangnya  Untuk mengetahui penyebab awal
sosial tindakan keperawatan keterampilan sosial kerusakan interaksi sosial
 Memberi dukungan pada pasien
3x24 jam interaksi sosial  Motivasi untuk berlatih keterampilan
meningkat sosial  Pasien mengetahui tujuan kegiatan
 Jelaskan tujuan melatih keterampilan
Kriteria Hasil : sosial
 Perasaan  Identifikasi hambatan interaksi sosial  Hambatan yang terjadi akan
diminimalisir
nyaman dengan  Memberi ruang pada pasien untuk
situasi sosial  Motivasi untuk bersosialisasi
berinteraksi
 Responsive
 Kolaborasi dengan petugas puskesmas
pada orang lain  Dengan sering berkolaborasi
dan tim lansia yang aktif dipuskesmas diharapkan pasien dapat
 Perasaan
berinteraksi dengan baik
tertarik pada dilingkungan
orang lain  Kolaborasi dengan keluarga untuk tetap  komunikasi yang baik akan terjadi
 Minat melakukan berinteraksi dengan pasien antar keluarga
kontak sosial
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
3 Deficit perawatan Setelah dilakukan tindakan  Monitor tingkat kemandirian  Mengetahui tingkat kemandirian
diri keperawatan 3x24jam  Sediakan lingkungan yang terapeutik  Pasien akan nyaman dan tenang
 Damping dalam melakukan perawatan  Menimimalisis cedera
perawatan diri meningkat  Pasien mudah mengingat kegiatan
diri yang dilakukan
Kriteria Hasil :  Jadwalkan rutinitas perawatan diri  Pasien secara bertahap melatih
 Kemampuan mandi  Anjurkan melakukan perawatan diri kemampuan dirinya
 Kemampuan merawat secara konsisten sesuai kemampuan
diri
 Mempertahankan
kebersihan mulut
 Kemampuan ke toilet
(BAB BAK)
Laporan Kasus
1. Format Pengkajian
2. Hasil pemeriksaan Penunjang
3. Analisa Data (3 Diagnosa Keperawatan) dan Ringkasan Diagnosa Keperawatan
4. Rencana Asuhan Keperawatan (SLKI dan SIKI)
5. Implementasi Keperawatan
6. Dokumentasi Askep
Pengkajian Askep Gerontik

A. DATA DEMOGRAFI
Petunjuk Pengisian
1) Berilah tanda check list ( √ ) pada tempat yang disediakan
2) Setiap pertanyaan diisi dengan satu jawaban
a) Nama : TN. P
b) Usia : 63 Tahun
c) Jenis Kelamin : laki – laki
d) Pendidikan terakhir : SMA
e) Status pekerjaan terdahulu : Karyawan Swasta
f) Status pekerjaan sekarang : Tidak Bekerja
g) Status perkawinan : Menikah
h) Keluarga yang tinggal serumah : Istri dan anak
i) Jumlah penghasilan lansia/keluarga per bulan : > 3.000.000 rupiah
j) Pengukuran TD
Hari pertama
Tanggal pemeriksaan : 17/4/2024
Tekanan darah : 130/80 mmhg
Hari kedua
Tanggal pemeriksaan : 18/4/2024
Tekanan darah : 140/70 mmhg
Hari ketiga
Tanggal pemeriksaan : 19/4/2024
Tekanan darah : 130/70 mmhg
B. Format Pengkajian
RIWAYAT KESEHATAN
Nama (inisial) : TN. P Jenis Kelamin: Laki Laki
Usia : 63 th
Alamat : Jl. Karet, Gg. Matan X
KELUHAN DAN PENYAKIT 3 BULAN TERAKHIR:
Pasien mengatakan saat ini ia sering lupa, susah tidur malam dan pandangan sering tiba-tiba terasa gelap

Menurut keluarga, pasien pernah jatuh dihalaman rumahnya karena pandangannya yang gelap. Selain itu, pasien
juga mudah lupa menyimpan sesuatu dan lupa untuk mengingat hal yang sudah dipesankan kepadanya.
terkadang pasien juga lupa untuk makan. Pasien akhir-akhir ini mulai tidak mengenal tetangga disekitar
rumahnya, Menurut, keluarga pasien saat ini lebih sering menyendiri
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mengidap penyakit menular atau penyakit lainnya

GENOGRAM

Keterangan:

RIWAYAT JATUH
WAKTU : pasien mengatakan ia pernah jatuh 4 bulan yang lalu
LOKASI & PENYEBAB: pasien mengatakan ia jatuh dihalaman rumahnya, akibat pandangannya yang
gelap tiba-tiba

DAMPAK PADA KESEHATAN: pasien mengatakan setelah ia jatuh, ia merasakan nyeri dibagian lututnya
selama seminggu

*GEJALA ‘FEAR OF FALLING’: untuk saat ini pasien mengatakan ia tidak merasakan nyeri dilututnya

STATUS KESEHATAN SAAT INI

KELUHAN UTAMA (PQRST):
Pasien mengatakan ia sering menyendiri
P : pasien mengatakan ia sering menyendiri karena merasa sering lupa, mudah lelah dan pandangannya sering
gelap. Q : keluhan masih terasa biasa saja jika sudah terlalu dipikirkan pasien akan mudah sakit kepala. R : kepala
terasa tertindih beban berat. S : bila sakit kepala timbul nyeri terasa sangat kuat (skala 5-6). T : waktu timbulnya
sakit kepala saat pasien akan tidur akibat terlalu memikirkan anak-anaknya, nyeri terasa sampai 1 jam bahkan
lebih jika tidak minum obat paracetamol
*POSTUR TUBUH (TULANG BELAKANG): TB/BB: 163 cm/ 47 kg
TEGAP/MEMBUNGKUK/KIFOSIS/SKOLIOSIS Lingkar betis : cm
TTV : Nadi (88 x / mnt); Respirasi (24 x / mnt); Suhu (36,80c) ; TD ( 160/90 mmHg)
(Tanggal pemeriksaan : 17/4/2024
harus dicantumkan)

PENGGUNAAN ALAT BANTU: PENDENGARAN / PENGLIHATAN / BERJALAN

JENS ALAT BANTU: pasien mengatakan ia tidak menggunkaan alat bantu, kecuali kacamata

LAMA PEMAKAIAN: +/- 10 tahun

PENGKAJIAN LANSIA (tuliskan tanggal pelaksanaan, hasil dan interpretasi hasil)
PENGKAJIAN FUNGSIONAL: skor A (kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB / BAK), berpindah
kekamar kecil, berpakaian dan mandiri)
PENGKAJIAN SKALA KESEPIAN : skor 50-64 (kesepian sedang)
PENGKAJIAN KOGNITIF: skor 17 (klien mengalami gangguan kognitif)
AMT: skor 4-7 (gangguan ingatan sedang)
PENGKAJIAN JATUH: test 1 skor < 14 detik (resiko jatuh rendah), tes CGA :12-19 : ketergantungan
ringan
PENGKAJIAN NUTRISI : skor < 11 (resiko malnutrisi)

PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE: Skor 0-4 : Normal (tidak depresi)

PENGKAJIAN NYERI (RENTANG 0 – 10): skala 0 (tidak nyeri)
PENGKAJIAN FISIK

KEPALA: LEHER:
Bersih, tidak berminyak, tidak ada lesi dan JVP tidak meninggi, KGB tidak teraba,
benjolan, bentuk oval, rambut berwarna hitam pergerakan baik, tidak kaku dan tidak ada
sudah lebuh banyak beruban dan keluhan nyeri saat digerakkan
bergelombang
MATA: DADA: bentuk simetris, tidak ada keluhan
letak simetris, konjungtiva tampak pucat, sklera nyeri, ada bunyi nafas tambahan wheezing
putih, reflek pupil ++/++, sudah menggunakan saat inspirasi dan expirasi, vibrasi teraba
alat bantu kacamata sama dikedua lobus paru, ekspansi paru
simetris, jantung terdengar murni regular
(s1s2)
HIDUNG: ABDOMEN :
simetris, tidak ada penumpukan secret, septum cembung, tidak ada nyeri tekan, hati dan
berada ditengah, lubang hidung berjumlah dua, ginjal tidak teraba, bising usus 10x/m,
fungsi penciuman baik dan bisa membedakan tidak tampak acites
bau dengan baik

MULUT DAN TENGGROKAN: GENETALIA:

letak bibir simetris, bibir kering, tampak ada gigi klien berjenis kelamin laki-laki, kebersihan
yang karies, fungsi pengecapan baik, jumlah gigi baik, tidak ada keluhan
23 buah
TELINGA :
simetris, ujung telinga sejajar dengan bola
mata, warna sawo matang, daun telinga teraba
elastis, tidak ada keluhan nyeri, tampak
serumen dalam jumlah minimal
EKSTREMITAS :
bentuk simentis, tidak ada lesi dan oedema,
kulit berwarna sawo matang, kedua tangan
dan kaki dapat digerakkan dengan baik
rentang gerak berfungsi dengan baik.

INTEGUMEN: REFLEKS:
warna kulit sawo matang, keadaan bersih, Refleks biseps+/+, refleks triseps+/+, refleks
tampak kulit pasien yang sudah keriput, CRT > 2 patella +/+, refleks brakioradialis +/+, refleks
detik achilles+/+, refleks superfisialis
(abdominalis) +/+
OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI
RESEP DOKTER : TANPA RESEP DOKTER
Pasien mengatakan ia biasanya minum obat Pasien mengatakan ia biasanya hanya membeli
rutin antihipertensi. obat paracetamol di warung jika rasa demam
 Amlodifine 10 mg/hari, (Anti Hipertensi)
 Bicnat 2 x 1 tab, (obat anti asidosis
metabolic)
 Calcium Bicarbonat 2x1 capsul, (Kalsium)
 Asam Folat 1x100 mg (anti anemia
defisiensi asam folat)
PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
KEBIASAAN MEROKOK: > 3 BTG sehari / < 3 BTG sehari / TIDAK MEROKOK/ INGIN BERHENTI/TIDAK
INGIN BERHENTI
KEBIASAAN MENGKONSUMSI ALKOHOL: TIDAK MENGKONSUMSI / > 200 ml / < 200 ml sehari
*OLAH RAGA: SELALU / KADANG-KADANG / TIDAK PERNAH WAKTU/LAMA OLAH RAGA: 15-
30 menit
*JENIS: BERJALAN/BERLARI/ SENAM / BERENANG / OLAH RAGA Ket: JIKA BERJALAN NAPAS
TERASA SESAK
LAINNYA
POLA TIDUR
JUMLAH WAKTU TIDUR SEHARI: MALAM: ± 3-4JAM / SIANG: ± 30 menit - 1 JAM
>6 JAM/4-6 JAM/ < 4 JAM
GANGGUAN TIDUR: TIDAK ADA / ADA *INSOMNIA/SERING TERBANGUN/SULIT
MENGAWALI/ LAINNYA
KEBIASAAN KHUSUS: SUKA MAKAN BATU ES, GUNA MENGURANGI RASA HAUS
POLA ELIMINASI
BAK: > 5 KALI/3 -5 KALI/ < 3 KALI /HARI BAB: 1 KALI / 2 KALI / ≥ 3 KALI / HARI
WARNA URINE: KUNING JERNIH/PUTIH KONSISTENSI: ENCER / KERAS / LEMBEK
JERNIH/KUNING KERUH
GANGGUAN BAK: TIDAK ADA / ADA* GANGGUAN BAB: TIDAK ADA / ADA*
Ket: ANURIA PASIEN ON HD Ket :
MASALAH DGN POLA BAK: TIDAK ADA / ADA* MASALAH DGN POLA BAB: TIDAK ADA / ADA*
 POLA KEBERSIHAN DIRI
MANDI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 KALI DENGAN SABUN/TIDAK Ket : pasien bisa mandi sendiri
tetapi harus sering diingatkan
SEHARI DENGAN SABUN
untuk mandi dan sikat gigi
SIKAT GIGI: YA/TIDAK
FREKUENSI DLM SEHARI: 1 KALI/2 KALI/ ≥ 3 KALI SAAT MANDI/SETELAH MAKAN/SEBELUM
TIDUR/ LAINNYA
MENGGUNAKAN PASTA GIGI / KADANG - KADANG / TIDAK MENGGUNAKAN*
BERGANTI PAKAIAN BERSIH: 1 KALI SEHARI/ > 1 KALI SEHARI/ 2 HARI SEKALI
PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
FREKUENSI MAKANAN SEHARI: 1 KALI / 2 KALI / 3 HABIS 1 PORSI / ½ PORSI / < ½ PORSI/LAINNYA
KALI / TIDAK TERATUR (…….)
JENIS MAKANAN (Observasi satu hari)
Pagi: Nasi atau kue
Siang: Nasi dan lauk
Malam: Nasi dan sayur
Snack/Makanan tambahan: Gorengan jika ada
PREFERENSI MAKANAN KHUSUS: Konsumsi daging, rendah Natrium
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: Pasien mengatakan mereka jarang makan buah karena harga
buah yang lumayan mahal
PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN

FREKUENSI MINUM: < 3 GELAS* / > 3 GELAS Ket: PEMBATASAN INTAKE CAIRAN,
SEHARI
JENIS MINUMAN: AIR PUTIH / TEH / SUSU / KOPI / LAINNYA ( BATU ES )
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN: tidak ada
POLA SOSIALISASI
KEMAMPUAN SOSIAL: pasien mengatakan ia sudah jarang bergaul dengan orang sekitar
SIKAP KLIEN TERHADAP ORANG LAIN: pasien tampak lebih banyak menyendiri
MASALAH DALAM BERSOSIALISASI: pasien mengatakan ia jarang berkumpul dengan orang sekitar
karena merasa harus banyak istirahat dan menghindari aktifitas berlebih
PEMENUHAN KEBUTUHAN SPIRITUAL
PANDANGAN KLIEN: pasien memandang Tuhan adalah segalanya bagi hidup pasien
KEGIATAN YANG DILAKUKAN: pasien diajak anaknya kegereja hari mingu dan berdoa saat tidur malam
MASALAH DALAM UPAYA PEMENUHAN : pasien mengatakan ia biasanya lupa untuk kegereja jika
tidak diingatkan
C. PENGKAJIAN COMPREHENSIF GERIATRIC ASSESSMENT (CGA)

PENGKAJIAN FUNGSIONAL: BARTHEL ACTIVITIES of DAILY LIVING INDES (B-ADL)

Nama Klien : TN. P Usia : 63 tahun
Tempat : Jl. Karet, Gg. Matan X
Tanggal : 18/4/2024
1. Pengkajian Barthel digunakan untuk mengidentifikasi apa yang klien bisa lakukan/kerjakan,
tidak untuk mendokumentasikan apa yang klien mungkin bisa lakukan (verbal).
2. Tujuan utama adalah untuk menetapkan tingkat kemandirian klien dari segala bantuan (fisik
atau verbal), baik minor atau tidak.
3. Performa klien harus dikaji berdasarkan bukti yang tersedia.
4. Menggunakan alat bantu diperbolehkan untuk memfasilitasi kemandirian.

NO FUNGSI NILAI
1. Mengendalikan rangsang pembuangan tinja
Keterangan:
0= tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar) 2
1= kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
2= terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsang berkemih
0= tak terkendali atau pakai 2
kateter
1= kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24 jam)
2= mandiri
3. Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi)
0 = tergantung pertolongan orang lain 1
1= mandiri
4. Penggunaan jamban,masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana,
membersihkan, menyiram)
0 = tergantung pertolongan orang lain
1= perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan
2
sendiri beberapa kegiatan yang lain
2 = mandiri
5. Makan
0 = tidak mampu 2
1 = perlu ditolong memotong makanan
2 = mandiri
6. Berubah sikap dari berbaring ke duduk
0= tidak mampu
1 = perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 3
2 = bantuan minimal 1 orang
3 = mandiri
7. Berpindah/berjalan
0 = tidak mampu
1 = bisa (pindah) dengan kursi roda 3
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri
8. Memakai baju
0 = tergantung orang lain
2
1 = sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 = mandiri
 NO FUNGSI NILAI
9. Naik turun tangga
0 = tidak mampu
1_
1 = butuh pertolongan
2 = mandiri
10. Mandi
0 = tergantung orang lain 1
1= mandiri
JUMLAH 19

Penilaian:
20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 - 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan
Pontianak,18/4/2024

PETRUS WESSLY

Sumber:
Mahoney, F.I., & Barthel, D. (1963). Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med
Journal, 14: 56-61.
 PENGKAJIAN FUNGSIONAL: INDEKS KATZ

Nama Klien : TN. P Usia : 63 tahun

Tempat : Jl. Karet, Gg. Matan X
Tanggal : 18/4/2024

Pedoman: Lingkari skor yang menampilkan kegiatan yang mampu dilakukan oleh klien

SKOR KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK), berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandiri
B Kemandirian dalam semua hal kecuali dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Penilaian Indeks Katz menurut Maryam, R., Siti. Dkk 2011

Bandung ,18/4/2024

(PETRUS WESSLY)
 MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)
Nama Klien : TN. P Usia : 63 tahun
Tempat : Jl. Karet Tanggal : 18/4/2024

NO Aspek Yang Dikaji Skor Skor Klien

1 Sekarang hari? 1 0
Tanggal 1 0
Bulan 1 0
Tahun 1 1
Musim 1 1
2 Sekarang kita berada di Negara? 1 1
Sekarang kita di Provinsi? 1 1
Sekarang kita di kota? 1 1
Sekarang kita di dimana (jalan)? 1 1
Sekarang kita di ruang / wisma? 1 1
3 Pewawancara menyebutkan nama tiga buah benda (Contoh: bola,
kursi, lampu), ucapkan perlahan 1 detik untuk tiap benda.
Mintalah lansia untuk mengulang ke tiga nama tersebut
3
Berikan 1 angka untuk setiap jawaban yang benar. 0
Bila masih salah, ulanglah menyebutkan 3 benda tersebut sampai
lansia dapat menyebutkan dengan benar.
4 Ejalah kata dunia/lampu/lipat (kata dengan 5 huruf) dari akhir ke 5 0
awal. Contoh: a-i-n-u-d/ u-p-m-a-l/ t-a-p-i-l
5 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan 3 0
sebelumnya (registrasi).
Berikan angka 1 untuk setiap jawaban yang benar.
6 Apakah nama benda-benda ini? (perlihatkan pensil dan arloji) (2 2 2
angka bila benar).
7 Ulangilah kalimat berikut: “Jika Tidak Dan Atau Tapi” 1 0
8 Bacalah dan laksanakan perintah berikut: ‘PEJAMKAN MATA ANDA’ 1 1
9 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien untuk menulis 1 1
sebuah kalimat
10 Laksanakan 3 buah perintah ini: “peganglah selembar kertas dengan 3 3
tangan kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah
di lantai (3 angka bila benar)
11 Berikan selembar kertas dan pensil. Minta klien untuk meniru gambar 1 1
ini ( 1angka bila benar)
 NO Aspek Yang Dikaji Skor Skor Klien

Dokumentasi gambar:

Skor Total 30 16
Catatan Pemeriksa:
Saat pemeriksaan pasien tampak kesulitan mengingat kata-kata atau pun kalimat contohnya saat
mengeja kata, menyebutkan tiga benda yang diucapkan sebelumnya serta mengulangi kalimat

Interpretasi hasil:
Skor 24-30 : Normal
Skor 18-23 : Kemungkinan mengalami gangguan kognitif
Skor 0 -17 : Klien mengalami gangguan kognitif

Bandung, 18/4/2024

(PETRUS WESSLY )

Sumber:
Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R. (1975). “Mini-Mental State” a practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12(3): 189-198.
 ABBREVIATED MENTAL TEST

Nama Klien : TN. P Tanggal : 18/4/2024

Usia : 63 TH Jenis Kelamin : Laki-laki
Instruksi: berikan tanda centang pada jawaban klien.
NO PERTANYAAN SALAH (0) BENAR (1)
A. Berapakah umur Anda ….. tahun 1

B. Waktu / jam sekarang ………………….. 0

C. Alamat tempat tinggal …………………. 1

D. Tahun ini ………………….. 1

E. Saat ini berada di mana ………………….. 1

F. Mengenali orang lain di area rumah (istri, anak, tetangga) 0

G. Tahun kemerdekaan RI …………………… 1

H. Nama Presiden RI..........................2 1

I. Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir ………….. 0

J. Menghitung terbalik (20 s/d 1) ………………. 0

Skor Total 6

K. Perasaan hati (afeksi)

1. Baik
2. Labil
3. Depresi
4. Gelisah
5. Cemas

Interpretasi hasil:
0 – 3 = gangguan ingatan berat
4 – 7 = gangguan ingatan
sedang
8 – 10 = normal Pontianak ,18/4/2024

(PETRUS WESSLY)
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA
SKRINING RISIKO JATUH HENDRICH II FALL RISK MODEL (RAWAT JALAN)

Nama Klien : TN. P Tanggal : 19/4/2024

Usia : 63TH Jenis Kelamin : Laki-laki
NO PENGKAJIAN Poin Risiko NILAI
a. Confusion/disorientasi/impulsivitas 4 0
b. Depresi simptomatik 2 0
c. Gangguan BAB/BAK 1 0
d. Sempoyongan / vertigo 1 1
e. Laki-laki 1 1
f. Pemberian antiepilepsi/antikonvulsan jenis apapun: 2 0
(Karbamazepin, Sodium Divalproat, Ethotoin, Ethosuksimid,
Felbamat, Fosfenitoin, Gabapentin, Lamotrigin, Mefenitoin,
Methsuksimid, Fenobarbital, Fenitoin, Primidon, Topiramat,
Trimethadion, Asam valproat)
g. Pemberian Benzodiazepin jenis apapun: 1 0
(Alprazolam, Kloridiazepoksid, Klonazepam, Dipotasium
Klorazepat, Diazepam, Flurazepam, Halazepam, Lorazepam,
Midazolam, Oksazepam, Temazepam, Triazolam)
Get-Up-and-Go Test: “Bangun dari kursi”
Jika tidak dapat diperiksa, amati perubahan tingkat aktivitas, kaji adanya faktor risiko
lain, catat keduanya di rekam medis pasien dengan membubuhkan tanggal dan jam.
h. Kemampuan bangun dari kursi dalam satu kali gerakan – tanpa 0 0
kehilangan keseimbangan dalam melangkah
i. Sambil melakukan dorongan untuk bangun dari kursi, sukses 1 1
dalam sekali percobaan
j. Percobaan lebih dari sekali namun berhasil 3 0

k. Tidak dapat bangun dari kursi tanpa bantuan selama tes 4 0

Jika tidak dapat diperiksa, catat hal ini pada rekam medis
pasien dengan membubuhkan tanggal dan jam
l. Skor ≥ 5 = risiko tinggi Total Skor 3

Bandung ,19/4/2024

(PETRUS WESSLY)
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH
‘TIMED UP AND GO TEST’

Nama Klien : TN. P Usia : 63 TH

Tempat: Jl. Karet, Gg. Matan X
Tanggal: 19/4/2024

1. Peralatan: kursi dengan lengan, tape meter, stop watch

2. Tempatkan selembar selotip atau tali raffia kuning di lantai sepanjang 3m dari kursi, penempatan
harus mudah dilihat oleh lansia
3. Klien diminta untuk duduk secara nyaman di bangku dengan lengan. Kursi harus stabil dan di
posisikan sehingga tidak mudah bergerak pada saat klien bangun dari kursi dan hendak duduk
kembali. Klien diperbolehkan untuk menggunakan lengan kursi pada saat duduk dan berdiri
4. Klien menggunakan sepatu atau sandal yang tidak licin, atau dapat menggunakan alat bantu jalan
saat bergerak, tetapi tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batasan waktu. Klien dapat
berhenti sejenak jika mereka menginginkan.
5. Instruksi pada klien: “Bapak/Ibu saat saya berkata Maju, Bapak/Ibu akan berdiri, berjalan di
sepanjang garis ini sampai batas yang ditentukan, kemudian putar balik kembali ke kursi dan
duduk kembali.” Bapak/ Ibu dapat berjalan dengan kecepatan biasa.
6. Klien dapat diberikan kesempatan untuk berlatih tanpa pengukuran waktu, sebelum test
dilakukan.
7. Persiapkan stopwatch. Jika klien sudah siap, test dimulai (pada kata “mulai”) dan berakhir pada
saat klien sudah duduk.
8. Klien lansia yang sehat umumnya dapat mengerjakan test dengan waktu sekitar 10 detik. Klien
lansia yang lemah ‘frail’ atau gangguan mobilitas membutuhkan waktu sekitar 2 menit atau lebih.
9. Observasi meliputi waktu berjalan, fase transisi (pada saat berdiri, memulai berjalan, berputar
balik, keseimbangan, melangkah, dan duduk di kursi), daya ingat.
Kriteria berdasarkan usia
Kelompok Usia Gender Mean (detik) Normal (detik)
60-69 L 8 4-12
60-69 P 8 4-12
70-79 L 9 3-15
70-79 P 9 5-13
80-89 L 10 8-12
80-89 P 11 5-17
 Indikator hasil:
< 14 detik : resiko jatuh rendah
≥ 14 detik : resiko jatuh tinggi
Tanggal : 19/04/2024

Test 1 : 13 detik
Observasi : pasien tampak memegang kedua sisi kursi dan berjalan perlahan saat bangun
Tanggal : 19/04/2024
Test 2 : 11 detik
Observasi : pasien dapat bangun dari kursi dengan baik walaupun masih berpegangan dengan
sisi kursi

Pontianak ,19/04/2024

(PETRUS WESSLY)

Sumber:

Jacobs, M., & Fox, T. (2008). Using the “Timed Up and Go/TUG” test to predict risk of falls. Assisted
Living Consult.
Podsiadlo, D., & Richardson, S. 1991. The timed Up & Go: a test of basic functional mobility for frail
elderly persons. J Am Geriatr Soc, 39(2): 142-148.
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) (SHORT FORM)

Nama Klien : TN. P Tanggal: 19/4/2024

Usia : 63 TH Tempat: jl. Karet
Instruksi: Lingkari jawaban yang mengekspresikan perasaan klien dalam dua minggu terakhir.
Berikan nilai sesuai dengan jawaban di kriteria penilaian.
NO PERTANYAAN JAWABAN NILAI
1. Apakah Bapak/Ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya/Tidak Ya 0
kehidupannya?
2. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau Ya/Tidak Tidak 0
hobi akhir-akhir ini?
3. Apakah Bapak/Ibu merasa hampa/kosong didalam hidup ini? Ya/Tidak Tidak 0
4. Apakah Bapak/Iibu sering merasa bosan? Ya/Tidak Ya 1
5. Apakah Bapak/Ibu merasa bersemangat di setiap waktu? Ya/Tidak Ya 0
6. Apakah Bapak/Ibu merasa takut sesuatu yang buruk akan Ya/Tidak Tidak 0
terjadi pada Bapak/Ibu?
7. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia di setiap saat? Ya/Tidak Ya 0
8. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berdaya? Ya/Tidak Tidak 0
9. Apakah Bapak/Ibu memilih untuk tinggal di rumah, dibanding Ya/Tidak Ya 1
pergi keluar dan melakukan hal yang baru?
10. Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya/Tidak Ya 1
11. Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa hidup sekarang ini Ya/Tidak Ya 0
menyenangkan?
12. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak berharga akhir-akhir Ya/Tidak Tidak 0
ini?
13. Apakah Bapak/Ibu selalu bersemangat untuk beraktivitas? Ya/Tidak Ya 0
14. Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa? Ya/Tidak Tidak 0
15. Apakah Bapak/Ibu merasa orang lain hidup lebih baik Ya/Tidak Ya 1
dibanding Bapak/Ibu?
Total 4

Keterangan skor total Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal; setiap jawaban bercetak tebal
mempunyai nilai 1
Interpretasi hasil
Skor 0-4 : Normal (tidak depresi)
Skor 5 - 9 : kemungkinan besar depresi
Skor > 10 : Depresi

Bandung ,19/4/2024

(PETRUS WESSLY )
 MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

Nama Klien : TN. P Jenis kelamin : laki-laki

Usia : 63th BB :60 kg TB : 163 cm
Instruksi: lengkapi pernyataan dibawah ini dengan mengisi kotak berdasarkan angka sesuai dengan
kondisi klien. Jumlahkan semua point dan bandingkan dengan kategori yang tersedia.
Pengkajian Skor
A. Apakah asupan makanan klien berkurang dalam tiga bulan terakhir 1
berhubungan dengan kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan
mengunyah.
0= asupan makanan berkurang berat
‘severe’ 1= asupan makanan berkurang
sedang
2= asupan makanan biasa saja
B. Penurunan BB dalam tiga bulan terakhir 1
0 = penurunan BB lebih dari 3 kg
1 = tidak mengetahui
2 = kehilangan berat badan 1-3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
C. Mobilitas 2
0 = harus berbaring di tempat tidur atau menggunakan kursi roda
1 = bisa keluar dari tempat tidur / kursi roda, tetapi tidak bisa keluar rumah
2 = bisa keluar rumah
D. Mengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir 2
0 = Ya 2 = Tidak
E. Masalah kognitif dan saraf 1
0 = demensia atau depresi berat
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah kognitif
F. Indeks Massa Tubuh ‘Body Mass Index’ 1
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI ≥ 19 < 21
2 = BMI ≥ 21 < 23
3 = BMI ≥ 23
JIKA BMI TIDAK DAPAT DITENTUKAN, ITEM TERSEBUT DAPAT DIGANTI DENGAN PENGUKURAN
LINGKAR BETIS ‘ÇALF CIRCUMFERENCE’
F2. Lingkar Betis (cm)
0 = LB < 31
3 = LB ≥ 31
Total Skor (Skor maksimal 14) 8

Kategori:
12- 14 : Nutrisi baik
Skor ≤ 11 : Resiko malnutrisi
Pontianak, 20/4/2024

(PETRUS WESSLY)
 PENGKAJIAN UCLA LONELINESS SCALE (SKALA KESEPIAN)

Nama Klien : TN. P Tanggal : 20/4/2024

Usia : 63 TH Jenis Kelamin : Laki-laki

Petunjuk Pengisian:
13. Berikut terdapat pernyataan yang menjelaskan tentang bagaimana anda merasakan sesuatu.
Untuk tiap pernyataan menjelaskan seberapa sering yang anda rasakan.
2. Pada lembar jawaban terdapat 4 kolom alternatif jawaban atas respon anda. Lingkari setiap
jawaban yang sesuai dengan pilihan anda yaitu
TP (Tidak Pernah) : jika pernyataan tersebut tidak pernah anda rasakan
J (Jarang) : Jika pernyataan tersebut jarang anda rasakan
Kadang-kadang : Jika pernyataan tersebut sering anda rasakan
Selalu : Jika pernyataan tersebut sangat sering anda rasakan

No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Sangat Nilai

Pernah Kadang Sering
1. Seberapa sering anda merasa cocok 4 3 2 1 2
dengan orang-orang di sekitar anda?
2. Seberapa sering anda merasa tidak 1 2 3 4 4
punya teman dekat?
3. Seberapa sering anda merasa tidak ada 1 2 3 4 4
orang untuk berbagi bila ada masalah?
4. Seberapa sering anda merasa sendiri? 1 2 3 4 4

5. Seberapa sering anda merasa menjadi 4 3 2 1 1

bagian dari teman-teman?
6. Seberapa sering anda merasa memiliki 1 2 3 4 2
banyak kesamaan dengan orang-orang
disekitar anda?
7. Seberapa sering anda merasa tidak ada 1 2 3 4 3
satu orang pun yang dekat dengan anda?
8. Seberapa sering anda merasa bahwa 1 2 3 4 4
hobi atau ide anda tidak ditanggapi oleh
orang disekitar anda?
9. Seberapa sering anda merasa menjadi 4 3 2 1 2
orang yang mudah bergaul dan ramah?
10. Seberapa sering anda merasa dekat 4 3 2 1 2
dengan orang disekitar anda?
11. Seberapa sering anda merasa 1 2 3 4 3
ditinggalkan atau jauh dari orang sekitar?
12. Seberapa sering anda merasa hubungan 1 2 3 4 3
anda dengan orang lain tidak berarti?
13. Seberapa sering anda merasa tidak 1 2 3 4 3
seorang pun mengenal anda dengan
baik?
 No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang- Sangat Nilai
Pernah kadang Sering
14. Seberapa sering anda merasa terisolasi 1 2 3 4 3
dari orang lain?
15. Seberapa sering anda mendapatkan 4 3 2 1 3
bantuan orang lain ketika dibutuhkan?
16. Seberapa sering anda merasa ada orang 4 3 2 1 3
yang benar-benar memahami anda?
17. Seberapa sering anda merasa malu? 1 2 3 4 3

18. Seberapa sering anda merasa bahwa 1 2 3 4 4

orang-orang ada disekitar anda, tetapi
tidak bersama anda?
19. Seberapa sering anda merasa bahwa ada 4 3 2 1 3
orang yang mau diajak ajak bicara
(ngobrol)?
20. Seberapa sering anda merasa ada orang 4 3 2 1 2
yang bisa dijadikan sebagai tempat
mengadu?
58
Total Skor

Skor item

Interpretasi Mendukung (positif) Tidak Mendukung (negative)

( Pertanyaan no 1, 5, 9, 10, (Pertanyaan No: 2,3,4,6,7,8,11,
15, 16, 19, 20) 12, 13, 14, 17, 18
Tidak Pernah 4 1
Jarang 3 2
Kadang-kadang 2 3
Selalu 1 4

Hasil Skor UCLA

20 – 34 : tidak kesepian
35 – 49 : kesepian ringan
50 – 64 : kesepian sedang
63 – 80 : kesepian berat

Bandung ,20/4/2024

(PETRUS WESSLY)
H. Analisa Data minimal 4 dx keperawatan tunggal

No Data Etiologi Masalah

Data Subjektif: Factor predisposisi : proses Gangguan memori
1 Pasien mengatakan ia mudah lupa, autoimun, genetic, penyakit bawaan
↓
terkadang apa yang di katankan sulit Degenerasi neuron
untuk mengingat ↓
Kelainan neurotransmitter
↓
Data Objektif: Asetikolin pada otak
↓
- Pasien tampak kesulitan Demensia
mempelajari hal baru, namun ↓
terkadang sering lambat merespon Kehilangan kemampuan mengawasi
kata-kata keadaan yang kompleks dan berfikir
- Pasien tampak kesulitan abstrak
↓
mengulang kalimat yang sudah
Gangguan memori
Diucapkan
- Dari hasil penilaian MMSE (MINI
MENTAL STATUS EXAM)
didapatkan skor 16 yang memiliki
interpretasi Klien mengalami
gangguan kognitif
- Sedangkan pemeriksaan AMT
(ABBREVIATED MENTAL TEST)
didapatakan skor 6 yang
memiliki arti pasien memiliki
gangguan ingatan sedang
- Pasien terdiagnosa sakit Ginjak
Kronik 2 tahun yang lalu, dan
pasien sempat mengalami coma
uremikum segingga tidak
sadarkan diri dan hal ini yang
membuat pasien lebih sering
lupa pasca coma di ICU
No Data Etiologi Masalah
2 Data Subjektif: Factor predisposisi : proses Gangguan pola tidur
Pasien mengatakan susah tidur malam, autoimun, genetic, penyakit bawaan
dan sering terbangun saat malam. Durasi ↓
tidur malam +/- 3-4 jam Degenerasi neuron
↓
Kelainan neurotransmitter
↓
Data Objektif: Asetikolin pada otak
- Pasien tampak Lelah ↓
Demensia
- Tampak ada lingkar hitam
↓
disekitar mata pasien
Perubahan pola pikir
- PENGKAJIAN UCLA ↓
LONELINESS SCALE Berfikir abstra, lupa waktu dan
(SKALA KESEPIAN) emosi labil
- didapatkan skor 58 (Kesepian ↓
sedang) Gangguan pola tidur

3 Data Subjektif: Factor predisposisi : proses Resiko cedera

autoimun, genetic, penyakit bawaan
Pasien mengatakan pandangannya
↓
sering tiba-tiba terasa gelap. Degenerasi neuron
Menurut keluarga pasien pernah ↓
jatuh dihalaman rumah +/- 3 Kelainan neurotransmitter
bulan yang lalu ↓
Asetikolin pada otak
↓
Demensia
Data Objektif: ↓
Perubahan perilaku
- Hasil pengkajian time go and ↓
up, skor test 1 <14 detik Resiko cedera
(resiko jatuh rendah)
- Hasil tes CGA : 12-19
ketergantungan ringan
2. Intervensi Keperawatan (4 intervensi mandiri dan 2 intervensi kolaborasi)
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi masalah memori yang

1 Gangguan memori  Mengetahui sejauh mana
keperawatan 3x24jam dialami permasalahan yang terjadi
memori meningkat
 etiologi memudahkan proses
 Identifikasi penyebab timbulnya terapi
Kriteria Hasil : masalah
 Verbalisasi  rencana pembelajaran yang
kemampuan  Rencanakan metode pengajaran sesuai dengan kondisi pasien
mempelajari hal baru
meningkat,  Jelaskan tujuan dan prosedur latihan  pasien mengetahui tujuan
pembelajaran
 Verbalisasi mengingat
informasi actual  Fasilitasi kemampuan konsentrasi  konsentrasi penuh
meningkat, mempengaruhi keberhasilan
 Verbalisasi pembelajaran
kemampuan  Kolaborasi pada terapi okupasi jika  terapi tambahan akan
mengingat peristiwa perlu mempercepat proses pemulihan

meningkat,  keluarga memiliki peran khusus

 Verbalisasi mengingat  Kolaborasi dengan keluarga dalam
untuk mendukung pasien
proses pembelajaran pasien
perilaku meningkat.
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
2 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur  Mengetahui pola istirahat pasien
keperawatan 3x24jam  Mengetahui penyebab gangguan
 Identifikasi factor pengganggu tidur
gangguan pola tidur tidur
 Identifikasi makanan dan minuman  Makanan dan minuman tertentu
membaik
yang mengganggu tidur mempengaruhi pola tidur pasien

Kriteria Hasil :  Batasi waktu tidur siang yang panjang  Tidur siang terlalu lama akan
 Keluhan sulit tidur mengganggu jam tidur malam
menurun  Tidur yang terjadwal akan melatih
 Terapkan jadwal tidur rutin pola istirahat pasien
 Keluhan sering terjaga
menurun
 Kolaborasi dengan dokter untuk  Penggunaan obat tidur akan
 Keluhan tidak puas memudahkan pasien beristirahat
pemberian farmakologi jika perlu
tidur menurun dengan baik
 Keluhan istirahat tidak
 Kolaborasi dengan keluarga untuk  Pasien akan merasa lebih nyaman
cukup menurun
memberikan pijatan ringan sebelum untuk beristirahat
tidur

No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

3 Resiko cedera
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24jam
cedera menurun
Kriteria Hasil :
 Kejadian cedera
menurun
 Luka / lecet menurun
 Pendarahan menurun
 Fraktur menurun
 Identifikasi kebutuhan keselamatan  Mengetahui kebutuhan yang
diperlukan pasien
 Identifikasi lingkungan sekitar  Lingkungan yang aman mencegah
terjadimya cedera
 Monitor kemampuan fisik  ADL yang terganggu akan
menyebabkan cedera
 Ajarkan individu, keluarga dan kelompok resiko  Edukasi membantu pemahaman
tinggi bhaya lingkungan pasien dan keluarga
 Kolaborasi dengan fisioterapi bila perlu  Cedera yang parah memerlukan
terapi yang baik
 Kolaborasi dengan keluarga untuk modifikasi  Lingkungan terapeutik memberi
lingkungan yang aman serta perncahayaan yang kenyamanan dan keamanan
memadai pasien
3. lmplementasi dan Evaluasi
Hari Pertama Pengaplikasian Implementasi
Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi
18/4/2024 Gangguan  Identifikasi masalah memori yang dialami
15.00 sd 16.00 memori R / pasien mengatakan ia sering lupa
wib  Identifikasi penyebab timbulnya masalah
R / pasien mengatakan tidak tau kenapa
bisa lupa
 Rencanakan metode pengajaran
H / pasien mengikuti dengan baik
 Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
H / pasien mendengarkan dengan baik
 Fasilitasi kemampuan konsentrasi
H / pasien belum mampu berkonsentrasi
dengan baik
 Kolaborasi pada terapi okupasi jika perlu
H / saat ini terapi dilakukan oleh
mahasiswa
 Kolaborasi dengan keluarga dalam proses
pembelajaran pasien
H / keluarga mengikuti saran mahasiswa
Evaluasi Paraf
S:
Pasien mengatakan ia mudah lupa
O:
- Pasien tampak kesulitan mempelajari hal baru
- Pasien kesulitan mengulang kalimat yang sudah
diucapkan
- Terkadang kata-kat apasien tidak sering
berubah-ubah sat bercerita
- Paisien adalah penderita gagal ginjal kronik dan
2 tahun yang lalu pernah coma karena syndrome
uremikum
A : Gangguan memori
P : Dalam 3x24 jam gangguan memori menurun
Dengan K/H :
 pasien mampu mengingat dengan baik
 pasien mampu berkonsentrasi
 Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf
18/4/2024 Gangguan pola
17.00 sd 18.00 tidur  Identifikasi pola aktivitas dan tidur S:
wib R / pasien mengatakan susah tidur malam Pasien mengatakan susah tidur malam, sering
 Identifikasi factor pengganggu tidur insomnia dan sering terbangun saat malam. Durasi
R / pasien mengatakan ia biasa minum tidur malam +/- 3-4 jam
kopi sebelum tidur
 Identifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
H / pasien minum kopi sebelum tidur Data Objektif:
 Batasi waktu tidur siang yang panjang - Pasien tampak Lelah
R / keluarga mengatakan pasien biasa
- Tampak ada lingkar hitam disekitar mata pasien
tidur siang
 Terapkan jadwal tidur rutin - Sesekali pasien menguap
R / pasien mengatakan ia tidak ada jadwal
A : Gangguan pola tidur membaik
tidur
 Kolaborasi dengan dokter untuk
P : Dalam 3 x 24 jam status nutrisi membaik
pemberian farmakologi jika perlu
Dengan kriteria hasil :
H / untuk saat ini pemberian farmakologi
 Tidak ada keluhan gangguan pola tidur
belum dilakukan
 Durasi tidur membaik
 Kolaborasi dengan keluarga untuk
 Pasien tampak lebih sehat dan bugar
memberikan pijatan ringan sebelum tidur
R / keluarga mengatakan akan memberi
pijatan pada orang tuanya
 Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi
18/4/2024 Resiko cedera  Identifikasi kebutuhan keselamatan
15.00 sd 26.00 R / pasien mengatakan ia bisa jalan
wib sendiri
 Identifikasi lingkungan sekitar
H / lingkungan pasien kurang aman
karena lampu rumah pasien nampak
redup
 Monitor kemampuan fisik
R / pasien mengatakan ia mampu mandi
sendiri
 Ajarkan individu, keluarga dan kelompok
resiko tinggi bhaya lingkungan
H / keluarga dan pasien mendengarkan
penjelasan dengan baik
 Kolaborasi dengan fisioterapi bila perlu
H / untuk saat ini fisioterapi tidak
dilakukan karena pasien tidak cedera
 Kolaborasi dengan keluarga untuk
modifikasi lingkungan yang aman serta
perncahayaan yang memadai
R / keluarga mengatakan akan mengganti
lampu rumahnya yang redup
Evaluasi Paraf
Data Subjektif:
Pasien mengatakan pandangannya sering tiba-tiba
terasa gelap. Menurut keluarga pasien pernah jatuh
dihalaman rumah +/- 3 bulan yang lalu
O:
- Hasil pengkajian time go and up, skor test 1 <14
detik (resiko jatuh rendah)
- Hasil tes CGA : 12-19 ketergantungan ringan
A : Resiko cedera
P : Dalam 3 x 24 jam resiko cedera yang dialami
menurun
Dengan kriteria hasil :
 Tidak ada laporan cedera yang dialami
 Tidak ditemukannya fraktur
 ADL mandiri
 Hari Kedua Pengaplikasian Implementasi
Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf
19/4/2024 Gangguan  Identifikasi masalah memori yang dialami S:
16.00 sd 17.00 memori R / pasien mengatakan ia masih sering Pasien mengatakan ia masih mudah lupa
wib lupa
 Identifikasi penyebab timbulnya masalah
O:
R / pasien mengatakan masih tidak tau
- Pasien tampak kesulitan mempelajari hal baru
kenapa bisa lupa
- Pasien tampak kesulitan mengulang kalimat yang
 Rencanakan metode pengajaran
H / pasien mengikuti dengan baik sudah diucapkan
 Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
H / pasien mendengarkan dengan baik A : Gangguan memori
 Fasilitasi kemampuan konsentrasi
H / pasien belum mampu berkonsentrasi P : Dalam 3x24 jam gangguan memori menurun
dengan baik Dengan K/H :
 Kolaborasi pada terapi okupasi jika perlu  pasien mampu mengingat dengan baik
H / saat ini terapi dilakukan oleh  pasien mampu berkonsentrasi
mahasiswa
 Kolaborasi dengan keluarga dalam proses
pembelajaran pasien
H / keluarga mengikuti saran mahasiswa
 Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf
19/4/2024 Gangguan pola
16.00 sd 17.00 tidur  Identifikasi pola aktivitas dan tidur S:
wib R / pasien mengatakan masih susah tidur Pasien mengatakan masih susah tidur malam, sering
malam insomnia dan sering terbangun saat malam.
 Identifikasi factor pengganggu tidur
R / pasien mengatakan ia tidak minum
kopi sebelum tidur
 Identifikasi makanan dan minuman yang O:
mengganggu tidur - Pasien masih tampak Lelah
H / pasien tidak minum kopi sebelum - Tampak ada lingkar hitam disekitar mata pasien
tidur
 Batasi waktu tidur siang yang panjang A : Gangguan pola tidur membaik
R / keluarga mengatakan pasien biasa
tidur siang P : Dalam 3 x 24 jam status nutrisi membaik
 Terapkan jadwal tidur rutin Dengan kriteria hasil :
R / pasien mengatakan ia belum ada  Tidak ada keluhan gangguan pola tidur
jadwal tidur  Durasi tidur membaik
 Kolaborasi dengan dokter untuk  Pasien tampak lebih sehat dan bugar
pemberian farmakologi jika perlu
H / untuk saat ini pemberian farmakologi
belum dilakukan
 Kolaborasi dengan keluarga untuk
memberikan pijatan ringan sebelum tidur
R / keluarga mengatakan sudah memberi
pijatan pada orang tuanya
 Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi
19/4/2024 Resiko cedera  Identifikasi kebutuhan keselamatan
15.00 sd 16.00 R / pasien mengatakan ia bisa jalan
wib sendiri
 Identifikasi lingkungan sekitar
H / lingkungan pasien sudah aman karena
lampu rumah pasien sudah terang
 Monitor kemampuan fisik
R / pasien mengatakan ia mampu mandi
sendiri
 Ajarkan individu, keluarga dan kelompok
resiko tinggi bhaya lingkungan
H / keluarga dan pasien mendengarkan
penjelasan dengan baik
 Kolaborasi dengan fisioterapi bila perlu
H / untuk saat ini fisioterapi tidak
dilakukan karena pasien tidak cedera
 Kolaborasi dengan keluarga untuk
modifikasi lingkungan yang aman serta
perncahayaan yang memadai
R / keluarga mengatakan sudah
mengganti lampu rumahnya yang redup
Evaluasi Paraf
S:
Pasien mengatakan masih merasa pandangannya
sering tiba-tiba terasa gelap
O:
- Hasil pengkajian time go and up, skor test 2 : 11
detik (resiko jatuh rendah)
- Hasil tes CGA : 12-19 ketergantungan ringan
A : Resiko cedera
P : Dalam 3 x 24 jam resiko cedera yang dialami
menurun
Dengan kriteria hasil :
 Tidak ada laporan cedera yang dialami
 Tidak ditemukannya fraktur
 ADL mandiri
 Hari Ketiga Pengaplikasian Implementasi
Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf
20/1/2023 Gangguan  Identifikasi masalah memori yang dialami S:
15.00 sd 16.30 memori R / pasien mengatakan ia masih sering Pasien mengatakan ia masih mudah lupa
wib lupa
 Identifikasi penyebab timbulnya masalah
O:
R / pasien mengatakan masih tidak tau
- Pasien mulai mempelajari hal baru dengan baik
kenapa bisa lupa
- Pasien masih kesulitan mengulang kalimat yang
 Rencanakan metode pengajaran
H / pasien mengikuti dengan baik sudah diucapkan
 Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
H / pasien mendengarkan dengan baik A : Gangguan memori
 Fasilitasi kemampuan konsentrasi
H / pasien mulai mampu berkonsentrasi P : Dalam 3x24 jam gangguan memori menurun
dengan baik Dengan K/H :
 Kolaborasi pada terapi okupasi jika perlu  pasien mampu mengingat dengan baik
H / saat ini terapi dilakukan oleh  pasien mampu berkonsentrasi
mahasiswa
 Kolaborasi dengan keluarga dalam proses
pembelajaran pasien
H / keluarga mengikuti saran mahasiswa
 Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi Paraf
20/1/2023 Gangguan pola
16.00 sd 18.00 tidur  Identifikasi pola aktivitas dan tidur S:
wib R / pasien mengatakan mulai tidur malam Pasien mengatakan mulai tidur malam dengan baik
dengan baik
 Identifikasi factor pengganggu tidur
R / pasien mengatakan ia sudah tidak
minum kopi sebelum tidur O:
 Identifikasi makanan dan minuman yang - Pasien masih tampak
mengganggu tidur - Tampak ada lingkar hitam disekitar mata pasien
H / pasien tidak minum kopi sebelum
tidur A : Gangguan pola tidur membaik
 Batasi waktu tidur siang yang panjang
R / keluarga mengatakan pasien ada tidur P : Dalam 3 x 24 jam status nutrisi membaik
siang Dengan kriteria hasil :
 Terapkan jadwal tidur rutin  Tidak ada keluhan gangguan pola tidur
R / pasien mengatakan ia sudah ada  Durasi tidur membaik
jadwal tidur  Pasien tampak lebih sehat dan bugar
 Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian farmakologi jika perlu
H / untuk saat ini pemberian farmakologi
belum dilakukan
 Kolaborasi dengan keluarga untuk
memberikan pijatan ringan sebelum tidur
R / keluarga mengatakan sudah memberi
pijatan pada orang tuanya
 Tgl/ jam Dx. Kep Implementasi
20/1/2023 Resiko cedera  Identifikasi kebutuhan keselamatan
16.00 sd 18.00 R / pasien mengatakan ia bisa jalan
wib sendiri
 Identifikasi lingkungan sekitar
H / lingkungan pasien sudah aman karena
lampu rumah pasien sudah terang
 Monitor kemampuan fisik
R / pasien mengatakan ia mampu mandi
sendiri
 Ajarkan individu, keluarga dan kelompok
resiko tinggi bahaya lingkungan
H / keluarga dan pasien mendengarkan
penjelasan dengan baik
 Kolaborasi dengan fisioterapi bila perlu
H / untuk saat ini fisioterapi tidak
dilakukan karena pasien tidak cedera
 Kolaborasi dengan keluarga untuk
modifikasi lingkungan yang aman serta
perncahayaan yang memadai
R / keluarga mengatakan sudah
mengganti lampu rumahnya yang redup
Evaluasi Paraf
S:
Pasien mengatakan masih merasa pandangannya
sering tiba-tiba terasa gelap
O:
- Hasil pengkajian time go and up, skor test 1 <14
detik (resiko jatuh rendah)
- Hasil tes CGA : 12-19 ketergantungan ringan
A : Resiko cedera
P : Dalam 3 x 24 jam resiko cedera yang dialami
menurun
Dengan kriteria hasil :
 Tidak ada laporan cedera yang dialami
 Tidak ditemukannya fraktur
 ADL mandiri