Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : DRG. POPPY HIDAYAT


N I P : 197511242009032003
Pangkat / Golongan : PEMBINA/ IV A
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS PANDEAN
Alamat : JL. BRIGJEN SUTRAN RT. 020 KEC. TRENGGALEK
KAB. TRENGGALEK
HP 08129066323
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya praktek di :

1. PUSKESMAS PANDEAN
Alamat JL. RAYA TRENGGALEK-PANGGUL, KEC. DONGKO KAB. TRENGGALEK
Untuk Praktek Hari : SENIN s/d SABTU
Pagi Jam : 07.00 s/d 14.00
Sore Jam :-

2. PRAKTEK SWASTA
Alamat JL. RAYA DONGKO, RT. 17 RW. 04 DESA DONGKO, KEC. DONGKO, KAB.
TRENGGALEK
Untuk Praktek Hari : SENIN s/d SABTU
Pagi Jam :-
Sore Jam : 16.00 s/d 18.00

3. ………………………………………….…..……………………………………
Alamat......................................................................................................................
Untuk Praktek Hari : ............................... s/d .................................
Pagi Jam : ............................... s/d .................................
Sore Jam : ............................... s/d .................................

Demikian surat pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 26 OKTOBER 2021

Yang membuat pernyataan,

DRG. POPPY HIDAYAT


Catatan : Tempat praktek diisi semua
sesuai dengan SIP yang sudah dimiliki.

Anda mungkin juga menyukai