Fire Safety Assesment

Beriksan tanda (√) pada kotak yang sesuai, jika diperlukan tambahkan penjelasan pada kotak keterangan

Lokasi/area : …………………………………………………. Nama Pemeriksa : ……………………………………

Tanggal : …………………………………………………. Paraf : ……………………………………

IDENTIFIKASI BAHAYA KEBAKARAN Ya Tidak N/A Keterangan

Sumber Api ……………………………………………..
Bahan Bakar .…………………………………………….
Oksigen ……………………………………………..

IDENTIFIKASI PENGHUNI
Bahaya risiko terhadap pasien ………………………………………………
Bahaya risiko terhadap petugas ………………………………………………
Bahaya risiko terhadap pengunjung ………………………………………………

URAIAN YA TIDAK N/A KETERANGAN

Apakah semua pintu emergency dapat dibuka dengan mudah?
Apakah semua pintu emergency bebas rintangan?
Apakah jalur evakuasi bebas rintangan?
Apakah tanda arah evakuasi dalam kondisi fisik baik?
Apakah sarana pemadam kebakaran tersedia?
Apakah sarana pemadam kebakaran dapat terlihat dengan jelas?
Apakah bahan mudah terbakar sudah disimpan dengan aman?
Apakah terpasang instruksi cara menggunakan alat pemadam
dengan jelas?

TINDAK LANJUT:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………