LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PADA Sdr.E DENGAN TINDAKAN

ORIF REKONSTRUKSI RADIUS SINISTRA TEKNIK GENERAL ANESTESI
DI RUMAH SAKIT ORTHOPEDI SURAKARTA

DI SUSUN OLEH :

Nama: Arridha Ananda R

NIM: 2020040170

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS dan KESEHATAN

PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN AJARAN 2020/2021
 A.FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP TEORI PENYAKIT

1. Definisi

Fraktur adalah gangguan dari kontinuitas yang normal dari suatu

tulang. Jika terjadi fraktur, maka jaringan lunak di sekitarnya juga sering
kali terganggu. Radiografi (sinar-x) dapat menunjukkan keberadaan
cedera tulang, tetapi tidak mampu menunjukkan otot atau ligamen yang
robek, saraf yang putus, atau pembuluh darah yang pecah sehingga dapat
menjadi komplikasi pemulihan klien ( Black dan Hawks, 2014).
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang
umunya disebabkan oleh rudapaksa atau tekanan eksternal yang datang
lebih besar dari yang dapat diserap oleh tulang.(Dosen Keperawatan
Medikal Bedah, 2016). Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan
ditentukan sesuai jenis dan luasnya (Burner & suddart, 2013).
Kesimpulan, fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang
disebabkan trauma langsung ataupun tidak langsung.

2. Etiologi
Tekanan berlebihan atau trauma langsung pada tulang
menyebabkan suatu retakan sehingga mengakibatkan kerusakan pada otot
dan jaringan. Kerusakan otot dan jaringan akan menyebabkan
perdarahan, edema, dan hematoma. Lokasi retak mungkin hanya retakan
pada tulang, tanpa memindahkan tulang manapun. Fraktur yang tidak
terjadi disepanjang tulang dianggap sebagai fraktur yang tidak sempurna
sedangkan fraktur yang terjadi pada semua tulang yang patah dikenal
sebagai fraktur lengkap (Digiulio, Jackson dan Keogh, 2014).
Menurut Helmi (2012), hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya
fraktur adalah:
A. Fraktur traumatik, disebabkan karena adanya trauma ringan atau
berat yang mengenai tulang baik secara langsung maupun tidak.
 B. Fraktur stres, disebabkan karena tulang sering mengalami
penekanan.
C. Fraktur patologis, disebabkan kondisi sebelumnya, seperti kondisi
patologis penyakit yang akan menimbulkan fraktur.

3. Tanda dan Gejala

Sebagian besar patah tulang atau fraktur disertai dengan nyeri hebat ketika cedera awal
terjadi. Ini bisa menjadi lebih buruk ketika Anda bergerak atau menyentuh area yang
terluka. Dalam beberapa kasus, Anda bahkan bisa pingsan karena rasa sakit. Anda
mungkin juga merasa pusing atau kedinginan karena syok.

Tanda dan gejala fraktur potensial lainnya meliputi:

 Bunyi kertak ketika cedera terjadi

 Bengkak, kemerahan, dan memar di area yang terluka
 Kesulitan menopang berat badan dengan area luka
 Kelainan bentuk terlihat di area cedera
 Angulation (area yang terkena mungkin tertekuk pada sudut yang tidak biasa)
 Jika fraktur terbuka, mungkin ada perdarahan

4. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait

Menurut (Huda dan Kusuma, 2015) pemeriksaan penunjang yang perlu

dilakukan adalah sebagai berikut:

a. X-ray, bertujuan menentukan lokasi luasnya fraktur bertujuan memperlihatkan

fraktur lebih jelas, mengidentifikasi kerusakan

b. Scan tulang, jaringan lunak

e. Anteriogram, bertujuan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan vaskuler

d. Hitung darah lengkap, ditandai bemokonsentrasi meningkat, menurun pada

perdarahan, peningkatan leukosit sebagai respon terhadap peradangan

e. Kreatinin, ditandai trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal

f. Profil koagulasi, ditandai perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi
atau cedera hati.

5. Penatalaksanaan Medis

B. PERTIMBANGAN ANESTESI
1. Definisi Anestesi
Anestesi dan reanimasi adalah cabang ilmu kedokteran yang
mempelajari tatalaksana untuk mematikan rasa. Rasa nyeri, rasa tidak
nyaman pasien, dan rasa lain yang tidak diharapkan. Anestesiologi adalah
ilmu yang mempelajari tatalaksana untuk menjaga atau mempertahankan
hidup pasien selama mengalami “kematian”akibatobat anestesia (Mangku,
 2010).
Anestesi berarti “hilangnya rasa atau sensasi”. Istilah yang
digunakan para ahli saraf dengan maksud untuk menyatakan bahwa terjadi
kehilangan rasa secara patologis pada bagian tubuh tertentu, atau bagian
tubuh yang dikehendaki (Boulton, 2012).
2. Jenis Anestesi
a. General Anestesi
General anestesi merupakan tindakan menghilangkan rasa sakit secara sentral
disertai hilangnya kesadaran (reversible). Tindakan general anestesi terdapat beberapa
teknik yang dapat dilakukan adalah general anestesi denggan teknik intravena anestesi
dan general anestesi dengan inhalasi yaitu dengan face mask (sungkup muka) dan
dengan teknik intubasi yaitu pemasangan endotrecheal tube atau gabungan keduanya
inhalasi dan intravena (Latief, 2007). 1. Teknik General Anestesi General anestesi
menurut Mangku dan Senapathi (2010), dapat dilakukan dengan 3 teknik, yaitu:
a.) General Anestesi Intravena Teknik general anestesi yang dilakukan dengan jalan
menyuntikkan obat anestesi parenteral langsung ke dalam pembuluh darah vena
b.) General Anestesi Inhalasi Teknik general anestesi yang dilakukan dengan jalan
memberikan kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang
mudah menguap melalui alat atau mesin anestesi langsung ke udara inspirasi.
c.) Anestesi Imbang Merupakan teknik anestesi dengan mempergunakan kombinasi
obat-obatan baik obat anestesi intravena maupun obat anestesi inhalasi atau
kombinasi teknik general anestesi dengan analgesia regional untuk mencapai trias
anestesi secara optimal dan berimbang, yaitu:
 Efek hipnosis, diperoleh dengan mempergunakan obat hipnotikum atau obat
anestesi umum yang lain.
 Efek analgesia, diperoleh dengan mempergunakan obat analgetik opiat atau obat
general anestesi atau dengan cara analgesia regional.
 Efek relaksasi, diperoleh dengan mempergunakan obat pelumpuh otot atau
general anestesi, atau dengan cara analgesia regional.
b. Anestesi Regional
Anestesi regional merupakan suatu metode yang lebih bersifat sebagai analgesik. Anestesi
regional hanya menghilangkan nyeri tetapi pasien tetap dalam keadaan sadar. Oleh
sebab itu, teknik ini tidak memenuhi trias anestesi karena hanya menghilangkan
persepsi nyeri saja (Pramono, 2017). Jenis Anestesi Regional menurut Pramono
(2017) digolongkan sebagai berikut:
- Anestesi Spinal
Penyuntikan anestesi lokal ke dalam ruang subaraknoid disegmen lumbal 3-4
atau lumbal 4-5. Untuk mencapai ruang subaraknoid, jarum spinal menembus kulit
subkutan lalu menembus ligamentum supraspinosum, ligamen interspinosum,
ligamentum flavum, ruang epidural, durameter, dan ruang subaraknoid. Tanda
dicapainya ruang subaraknoid adalah dengan keluarnya liquor cerebrospinalis (LCS).
Menurut Latief (2010) anestesi spinal menjadi pilihan untuk operasi abdomen bawah
dan ekstermitas bawah.
Teknik anestesi ini popular karena sederhana, efektif, aman terhadap sistem
saraf, konsentrasi obat dalam plasma yang tidak berbahaya serta mempunyai analgesi
yang kuat namun pasien masih tetap sadar, relaksasi otot cukup, perdarahan luka
operasi lebih sedikit, aspirasi dengan lambung penuh Jebih kecil, pemulihan saluran
cerna lebih cepat (Longdong, 2011).
 - Anestesi Epidural Anestesi yang menempatkan obat di ruang epidural (peridural,
ekstradural). Ruang ini berada di antara ligamentum flavum dan durameter.
Bagian atas berbatasan dengan foramen magnum di dasar tengkorak dan bagian
bawah dengan selaput sakrokoksigeal. Kedalaman ruang rata-rata 5 mm dan di
bagian posterior kedalaman maksimal terletak pada daerah lumbal. Anestetik
lokal di ruang epidural bekerja langsung pada saraf spinal yang terletak di bagian
lateral. Onset kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal.
Kualitas blokade sensoris dan motoriknya lebih lemah
- Anestesi Kaudal Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural,
karena kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat
ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh
ligamentum sakrokoksigeal. Ruang kaudal berisi saraf sakral, pleksus venosus,
felum terminale, dan kantong dura. Teknik ini biasanya dilakukan pada pasien
anak-anak karena bentuk anatominya yang lebih mudah ditemukan dibandingkan
daerah sekitar perineum dan anorektal, misalnya hemoroid dan fistula perianal.
3. Teknik Anestesi
General Anestesi
-Pasien dalam posisi telentang (supine)
-Cek infus pasien ,mesin anestesi serta sistem sirkuitnya dan gas anestesi yang akan
digunakan
-O2,N2O dan agent sudah disiapkan (dibuka)
-Menyiapkan alat STATICS(Stetoskop , Laryngoskop , Endotrakeal Tube no.7,5 ,
Gudel , Tape , Mandrin , Connector , Suction)
-Setelah obat premedikasi dan induksi masuk ,kita memastikan pasien sudah dalam
keadaan tidur ,pasang sungkup muka ukuran 3(dewasa) dan berikan pemeliharaan
anestesi dengan sevofluran 2.0%
-Mengawasi pola nafas pasien ,bila tampak tanda-tanda hipoventilasi berikan nafas
bantuan intermiten secara sinkron sesuai dengan irama nafas pasien, pantau denyut nadi
dan tekanan darah
-Setelah operasi selesai , hentikan aliran gas/obat anestesi inhalasi dan berikan oksigen
100% selama 2-5 menit
4. Rumatan Anestesi
Fase premedikasi

1. Sedasi

Sedasi adalah penggunaan obat anestesi untuk

menghasilkan penurunan tingkat kesadaran sehingga
menimbulkan rasa mengantuk dan menghilangkan rasa
cemas tanpa kehilangan komunikasi lisan Seringkali
dikombinasikan dengan obat anti nyeri agar pasien lebih
nyaman. Tujuan sedasi pada tindakan intervensi
kardiovaskuler adalah untuk mencapai keadaan pasien
yang kooperatif tidak cemas atau sakit dan meminimalkan
akibat dari intervensi Contoh Obat

Midazolam

Dosis Induksi 0,1-0,4 mg/kgbb. Premed 0,07-0,15

 mg/kgbb (tdk dioplos)

Onset: 30 detik-1

Durasi menit 30-80 menit

Reaksi Takikardi, Hipotensi, hipoventilasi, apnea, efek

vasovagal, mual, muntah dan bradikardı

2. Analgetik

Analgetik adalah obat yang digunakan untuk meredakan

rasa nyeri Obat analgetik dibagi ke dalam dua kelompok,
yaitu obat golongan opioid dan NSAID Golongan Opioid
bekerja pada sistem saraf pusat, sedangkan golongan
NSAID bekerja di reseptor saraf perier dan sistem saraf
pusat

Contoh Obat

Fentanil

Dosis 2-150mcg/kgbb

Onset: 30 Detik

Durasi: 30-60 menit

Reaksi Depresi nafas, kekuatan analgetik 100 kali

morphine

3. Hipnotik

Obat hipnotikmenyebakan kantuk,mendorong mulai dan

terpeliharanya keadaan tidur Efek hipnotik menyebabkan
depresi SSP yang lebih kuat dari sedasi, diperoleh melalui
peningkatan dosis

Propofol

Dosis 1-2,5mg/kgbb

Onset 40 Detik

Durasi 5-10 Menit

Reaksi Apnea, mual, muntah dan bradikardi

 4. Relaxan

Muscle Relaxan yang digunakan dalam anestesia dikenal

juga sebagai obat penghambat neuromuskuler. Dengan
blokade spesifik taut neuromuskular pelemas otot
memungkinkan anestesia yang ringan memberikan
relaksasi otot abdomen dan diafragma yang memadai
Pelemas otot juga melemaskan pita suara dan
memudahkan lewatnya pipa trakea

Atracarium

Dosis 0,5-0,6 mg/kgbb

Onset 3-5 menit

Durasi 25-40 Menit

Reaksi hipotensi , vasodilatasi , bradicardi

Fase Intubasi

Persiapan alat STATIS (Scope tube airway tape Introducer

conektor suction)

Persiapan mesin cek sumber gas, Gas anestesi,

keberfungssian dan monitor, cek kebocoran sirkuit

Penyulit intubasi Malampati, fisiologi pasien

Fase Maintenance

1. Gas anestesi N20 02

2. Preload Cairan RL koloid tranfusi

3. Permasalahan intra

a. Perdarahan

b. hipotensi hipertensi

c. bradikardi takikardia
5. Resiko
- Dapat menyebabkan fluktuasi perubahan fisiologis yang memerlukan intervensi
aktif
 - Terkait dengan komplikasi kurang serius seperti mual atau muntah, sakit
tenggorokan, sakit kepala, menggigil, dan dibutuhkan waktu dalam
pengembalian fungsi mental yang normal
- Terkait dengan kondisi hipertermia yang gawat, sebuah kondisi yang jarang,
terkait dengan kondisi otot yang terkena paparan beberapa (tidak semua) zat
anestesi umum yang dapat menyebabkan kenaikan suhu akut dan berpotensi
mematikan, hiperkarbia, asidosis metabolik, dan hyperkalemia.

C. WEB OF CAUTION (WOC)

D. TINJAUAN TEORI ASKAN PEMBEDAHAN KHUSUS
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap yang sistematis dalam pengumpulan
data tentang individu, keluarga, dan kelompok (Carpenito dan Moyet,
2007 dalam Haryanto 2008). Pengkajian harus dilakukan secara
komprehensif terkait dengan aspek fisiologis, psikologis, sosisal,
maupun spritual
a. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien
b. Data Objektif
Data yang yang didapatkan dari observasi petugas kesehatan.
2. Masalah kesehatan Anestesi
Penilaian klinis mengenai respon manusia terhadap kondisi
kesehatan/kehidupan, atau kerentanan untuk respon tersebut, oleh
pasien.
3. Rencana Intervensi

4. Evaluasi
Evaluasi adalah membandingkan secara sistematik dan terencana
tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan
kenyataan yang ada pada pasien.
DAFTAR PUSTAKA
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN An. R DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI ORIF
(FRAKTUR RADIUS ULNA SINISTRA) DENGAN
TINDAKAN GENERAL ANESTESI
DI RUANG IBS RS ISLAM KENDAL
PADA TANGGAL 1 NOVEMBER 2021

Disusun Oleh:
Nama: Lusi Indah Silvia
NIM: 2018040050

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS dan KESEHATAN

PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
TAHUN AJARAN 2020/2021
I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data

1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : An. R
Umur : 12 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum Kawin
Golongandarah :-
Alamat : Sekepel 05/01 penyangkringan
No. RM : 00316XXX
Diagnosa medis : Fraktur Radius Ulna Sinistra
Tindakan Operasi : ORIF
Tanggal MRS : 1 November 2021
Tanggal pengkajian : 1 November 2021
Jam Pengkajian: : 19.00
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Jawa
 Hubungan dg Klien : Ibu kandung
Alamat : Sekepel 05/01 penyangkringan
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada tangan kiri
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien An. R umur 12 tahun datang ke RSI Kendal bersama
keluarganya pada tanggal 1 November 2021 dengan keluhan
nyeri pada tangan kiri karena jatuh saat olahraga pull up
disekolah Setelah dilakukan pemeriksaan, pasien di diagnosa
Fraktur Radius Ulna sinistra. Pasien akan direncanakan untuk
dilakukan Tindakan ORIF pada 1 November 2021 pukul 19.00
oleh spesialis Ortopedi.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma, alergi, jantung,
paru, darah tinggi dan diabetes.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yg
mempunyai riwayat penyakit menurun.
5)Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Tidak
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? Tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi: -
b) Obat yang sedang dikonsumsi: -
7)Riwayat Alergi : tidak
8)Kebiasaan :
a) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
b) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah : ± 1 cangkir
c. Pola Kebutuhan Dasar
1)Udara atau oksigenasi Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara : Ventilasi Normal
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat Ini
- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara : Ventilasi Normal
- Keluhan :-
- Lainnya :
2) Air / Minum sebelum sakit
- Frekuensi : ± 5-6 gelas sehari
- Jenis : Air Putih
- Cara : dengan gelas
- Minum Terakhir: Sebelum operasi
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat Ini
- Frekuensi : ± 4-5 gelas
- Jenis : Air putih
- Cara : Dengan gelas
- Minum Terakhir: jam 13.00
- Keluhan :-
- Lainnya :-
3) Nutrisi / makanan
- Frekuensi : ± 2-3 x sehari
 - Jenis : Nasi
- Porsi : 1 porsi
- Diet khusus :-
- Makananyangdisukai : semua suka
- Napsu makan : Normal
- Puasaterakhir : 13.00 WIB
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : ± 2-3 x sehari
- Jenis : Nasi
- Porsi : 1 porsi
- Dietkhusus :-
- Makananyangdisukai : semua suka
- Napsu makan : Normal
- Puasaterakhir : 13.00 WIB, 1 November 2021
- Keluhan :-
- Lainnya :-
4)Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : ± 1-2 x sehari
- Konsistensi : Padat
- Warna : Kuning kecoklatan
- Bau : Bau
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-

Saat ini
 - Frekuensi : ± 1-2 x sehari
- Konsistensi : Padat
- Warna : Kuning kecoklatan
- Bau : Bau
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan :-
Lainnya :-
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : ± 4-10 kali sehari
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kuning
- Bau : Pesing
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : ± 4-10 kali sehari
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kuning
- Bau : Pesing
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-

5)Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur Sebelum sakit

- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
-Berapa jam anda tidur: malam 22.00, siang -
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 21.00, siang –
6)Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga,
kelompok, teman : Baik
7)Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman & Rasa Nyaman : Merasa aman dan nyaman
Ketika dirumah Bersama keluarga
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Sakit datang periksa ke dokter
8)Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam
kelompok sosial sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :-
- Imunisasi :-
- Olahraga : Senam ringan
- Upaya keharmonisan keluarga: Hubungan dengan keluarga
baik
- Stres dan adaptasi : makan dan tidur
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal: 5 Motorik: 6 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = 86 x/menit, Suhu = 360 C, TD =
110/70 mmHg, RR = 20 x/menit, Skala Nyeri: 4
BB: 35 Kg, TB: 143 Cm, BMI: 17,1
b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATH)
- Wajah:
☑Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu□ Gigi goyang □ Gigi maju
☑Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya ☑Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm ☑Ya □Tidak
- Cuping hidung □Ya ☑Tidak
- Mallampati Skor :□ I ☑II □ III □ IV
- Tonsil : □ T0 ☑ T1 □ T2 □ T3 □ T4
- Kelenjar tiroid : ukuran 2-4 cm intensitas
- Obstruksi Jalan Napas

☑Tidak ditemukan □ Tumor

□ Gigi maju □ Stridor

- Bentuk Leher : ☑Simetris □ Asimetris
 Mobilitas Leher : Normal
 Leher pendek : □Ya ☑Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
☑Ya □ Tidak
  Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
☑Ya □ Tidak

 Apakah pasien menggunakan collar?

□ Ya ☑Tidak
- Thorax:
 Bentuk thorax : Pulmonal
 Pola napas : Synus Rhytme
 Retraksi otot bantu napas : Normal
 Perkusi paru: ☑ sonor □ hipersonor □ dullness
 Suara napas: □ ronchi □ wheezing □ vesikuler □
bronchial □ bronkovesikular

2) B2 ( BLOOD )
- Konjungtiva : □ anemis ☑ tidak
- Vena jugularis : pembesaran □ ya ☑tidak
- BJ I : □ tunggal □ ganda ☑regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda ☑regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur

3) B3 ( BRAIN )
- Kesadaran : ☑ kompomentis □ apatis □ delirium □
somnolen □ sopor
□ koma
- GCS : Verbal 5 Motorik: 6 Mata : 4

- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( ✓+ / -)

b. Reflek trisep ( ✓+ / -)

c. Reflek brachiradialis ( ✓+ / -)

d. Reflek patella ( ✓+ / -)
 e. Reflek achiles ( ✓+ / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-
kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( ✓+ / -)
b. Reflek chaddok ( ✓+ / -)

c. Reflek schaeffer ( ✓+ / -)

d. Reflek oppenheim ( ✓+ / -)

e. Reflek gordon ( ✓+ / -)
4) B4 ( BOWEL )
- Frekuensi peristaltic usus : 10 x/menit
- Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
- Borborygmi : □Ya ☑Tidak □ nyeri
menjalar
- Pembesaran hepar : □Ya ☑Tidak

- Distensi : □Ya ☑Tidak

- Asites : □ shiffing dullness □ undulasi
5) B4 ( BLADER)
- Buang air kecil : □Spontan ☑Tidak
- Terpasang kateter : ☑Ya □Tidak
- Gagal ginjal : □Ya ☑Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Ya ☑Tidak
- Produksi urine : ± 60-100 cc
- Retensi urine : □Ya ☑Tidak
6) B6 ( BONE )
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-✓), Scoliosis (+/-✓),
Lordosis (+/-✓), Perlukaan (+/-✓), infeksi (+/-✓), mobilitas
(leluasa/terbatas), Fibrosis (+/-✓), HNP (+/-✓)
 - Lainnya……………………..
b) Pemeriksaan Ekstremitas
Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
• Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris),
deformitas (✓+ / -) Fraktur (+/✓-), lokasi fraktur radius ulna
sinistra, jenis fraktur tertutup, kebersihan luka tertutup, terpasang
gips (+/✓-), Traksi ( + / ✓- ), atropi otot ( + / ✓-) IV line:
terpasang di tangan kanan, ukuran abocatch 20G, tetesan:10 tpm
ROM: ……………….. Lainnya:……………..
• Palpasi Perfusi:tidak ada kemerahan, tidak ada tanda-tanda
infeksi, dan tidak ada lesi. CRT:3 detik Edema : ( 1 – 4) Lakukan
uji kekuatan otot: (1-5)
Lainnya:………………
-Ekstremitas Bawah :
• Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris),
deformitas (+ / ✓-) Fraktur (+/✓-), lokasi fraktur
………………….., jenis fraktur..................................kebersihan
luka….............................., terpasang gips (+/✓- ), Traksi ( + / ✓-

), atropi otot ( + / ✓-) IV line: terpasang di...................., ukuran

abocatch............., tetesan:.................. ROM: ………………..
Lainnya:………………
• Palpasi Perfusi:……. CRT:…… Edema : (1)
Kekuatan otot : ( 2 )
Lainnya:………… ……
Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

- uji kekuatan otot :

2. Data Penunjang Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI RUTIN Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 12.6 g/dl 13.0 – 17.0
Hematokrit 37.2 % 40 – 54
Leukosit 6.940 Ribu/Ul 4000 – 11.000
Trombosit 309.000 Ribu/Ul 150.000 – 450.000
Eritrosit 4.59 Juta/Ul 4.4 – 6.0
KOAGULASI
CT 4’30” Menit 2–6
BT 2’00” Menit 1–3
INDEX ERITOSIT
MCV 81.2 Fl 80 – 97
MCH 27.4 Pg 26 – 34
MCHC 33.8 g/dL 31 – 36
RDW 14.4 % 10.0 - 15.0
MPV 9.7 fL 7.0 – 11.0
IMUNOLOGI
HbSAg Kualitatif Negatif Negatif
HIV Non reaktif Non reaktif
Antigen SARS-Cov-2 Negatif Negatif
 b. Pemeriksaan Radiologi :

3. Therapi Saat ini :

- Cefazolin 2x1gr
- Sulfas atropin
- Propofol 100mg
- Miloz 3mg
- fentanyl 100mcg
- ondansentron 4mg
-ketorolac 30mg
- ketamin 30mg
-RL 500 ml

4. Kesimpulan status fisik (ASA):

ASA II
5. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit: -
b. Jenis Anestesi : General anestesi
 Indikasi: Lokasi pembedahan berada di ekstremitas atas
c. Teknik Anestesi : dengan teknik LMA ( Laryngeal mask
airway) Indikasi : Operasi sedang

7) Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
I. PRE ANESTESI
1 DS: Tindakan Operasi Ansietas
Pasien mengatakan takut dengan
tindakan operasi.
Pasien mengatakan merasa
khawatir dengan tindakan
operasi karena baru pertama
kalinya operasi.
DO:
Pasien tampak gelisah, tidak
tenang, Wajah klien tampak
tegang.
Hasil tanda-tanda vital:
TD : 130/80 mmHg,
Nadi : 120 /menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C
SPO2 : 99%
2. DS: Agen cidera fisik Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri pada
tangan kiri
P : saat gerak
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: tangan kiri
S: 4
T: hilang timbul

DO:
- Pasien tampak merasa nyeri
II. INTRA ANESTESI
No Symptom Etiologi Problem
1 Intra Anestesi Efek agen anestesi Pola napas tidak efektif
Do:
Pasien tidak sadar
Pasien terpasang LMA ukuran
3
Isoflurane 1,2 , O2 3 lpm
Hasil tanda-tanda vital:
TD : 114/59 mmHg,
Nadi : 103 /menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C
SPO2 : 99%
III. PASCA ANESTESI
No Symptom Etiologi Problem

1 DS: - Efek obat anestesi Resiko kecelakaan

DO: pasien setelah pembiusan cidera
belum sadar penuh
TTV :
TD : 91/35 mmHg,
Nadi : 100 /menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C
SPO2 : 99%
II. Problem ( Masalah )
A. PRE ANESTESI

1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )

2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )

3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan

langsung prognosis dari suatu penyakit yang secara
spesifik )

Alasan prioritas: karena operasi yang tidak mendesak ataupun

darurat.

B.INTRA ANESTESI

1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )

2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )

3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung

prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik )

Alasan prioritas: Karena pola nafas pasien tidak efektif dan belum
sadar.

C.PASCA ANESTESI

1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )

2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )

3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung

prognosis dari suatu penyakit yang secara spesifik )

Alasan prioritas: Pemantauan pasien yang belum sadar penuh.

 III.Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
1) Pra Anestesi

Nama : An. R No. CM : 00316XXX

Umur : 12 tahun Dx : Fraktur radius ulna sinistra
Jeniskelamin : Perempuan Ruang : Usman

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI Nama & paraf

Pra anestesi
1. Nyeri b/d Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Mengkajian nyeri S:
agen cidera tindakan nyeri secara secara komprehensif: Pasien mengatakan nyeri saat ini
fisik keperawatan nyeri komprehensif: lokasi, lokasi, karakteristik, sudah terkontrol
terkontrol dengan karakteristik, durasi, onset atau durasi, O:
kriteria hasil: frekusensi, kualitas, frekusensi, kualitas, Pasien tampak koperatif
 Melaporkan nyeri intensitas. intensitas atau Pasien tampak lebih tenang
terkontrol 2. Berikan informasi beratnya nyeri dan TTV :
 Melaporkan skala mengenai nyeri, seperti faktor pencetus.
TD : 130/80 mmHg,
nyeri berkurang penyebab nyeri, berapa 2. Memberikan informasi
 Pasien tampak lama nyeri di rasakan mengenai nyeri, Nadi : 120 /menit
lebih tenang dan antisipasi dari seperti penyebab
RR : 20x/menit
ketidaknyamanan akibat nyeri, berapa lama
prosedur. nyeri di rasakan dan Suhu : 360C
3. Ajarkan penggunaaan antisipasi dari
SPO2 : 99%
teknik nonfarmakologi ketidaknyamanan
A:
(misalnya relaksasi, akibat prosedur
Masalah Nyeri Akut teratasi
nafas dalam, terapi 3. Mengajarkan
sebagian
musik, hipnoterapi). penggunaaan teknik
Kolaborasi pemberian nonfarmakologi P:
(relaksasi) Lanjutkan intervensi
analgetik sesuai dosis.
Melakukan kolaborasi  Lanjutkan pemberian
dengan dokter anestesi analgetik sesai dosis dokter
untuk pemberian analgetik  Lanjutkan tehnik non-
sesuai dosis farmakologi
 ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN
Tanggal : 16 Oktober 2021
Kesadaran : Compos mentis Pemasangan IV line : ☑1 buah □ 2 buah □ ……….
Tekanan darah: 197/115 mmHg, Nadi: 84 x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : ☑ Siap/baik □ ………
RR : 20 x/mnt, Suhu : 36,5 0C Saturasi O2: 96 % Kesiapan Sumber gas medik : ☑Siap/baik □ ………
Gambaran EKG : sinus rhythm Kesiapan volatile agent : ☑Siap/baik □ ………
Kesiapan obat anestesi parenteral : ☑ Siap/baik □ ………
Kesiapan obat emergensi : ☑Siap/baik □ ………

Penyakit yang diderita : ☑Tidak ada □ Ada, sebutkan……………

Penggunaan obat sebelumnya: ☑ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Gigi palsu : ☑ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : ☑ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : ☑ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Asesoris : ☑Tidak ada □ Ada, sebutkan…………

CATATAN LAINNYA:
 2) Intra Anestesi

Nama : An. R No. CM : 00316XXX

Umur : 12 tahun Dx : Fraktur radius ulna sinistra
Jeniskelamin : Perempuan Ruang : Usman
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI Nama & paraf
Intra anestesi
1. Pola napas Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Memonitor tanda-tanda S:-
tidak efektif tindakan keperawatan 2. Monitor tingkat saturasi vital O:
b/d efek agen Pola napas tidak oksigen 2. Memonitor tingkat Pasien tidak sadar
anestesi efektif dengan kriteria 3. Monitor frekuensi, irama, saturasi oksigen Pasien terpasang LMA no
hasil: suara pernafasan 3.Memonitor frekuensi, 3
• Frekuensi, irama, 4. Berikan oksigen sesuai irama, suara pernafasan Bagging 10-12 x/menit
suara pernapasan kebutuhan 4.Memberikan oksigen Oksigen 3 lpm
dalam batas 5. Pertahankan kepatenan jalan sesuai kebutuhan Isoflurane 1,2
normal 5.Mempertahankan TTV : TD : 114/59 mmHg,
nafas
• Saturasi oksigen kepatenan jalan nafas Nadi : 103 /menit, RR
normal : 20x/menit, Suhu : 360C,
• Tanda-tanda vital
SPO2 : 99%
normal
A:
• Jalan nafas paten
Masalah Pola nafas teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Mempertahankan
kepatenan jalan nafas
 3) Pasca Anestesi

Nama : An. R No. CM : 00316XXX

Umur : 12 tahun Dx : Fraktur radius ulna sinistra
Jeniskelamin : Perempuan Ruang : Usman

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI Nama & paraf

Pasca anestesi
1. Risiko Setelah dilakukan 1. Jaga posisi imobil 1. Menjaga posisi imobil
S : pasien mengatakan
tindakan pasien pasien
kecelakaan masih mengantuk
keperawatan Risiko 2. Pasang sticker 2. Memasang sticker
O:
cedera b/d kecelakaan cedera identifikasi fall risk. identifikasi fall risk.
dengan kriteria 3. Jaga keamanan pasien 3. Menjaga keamanan TD : 91/35 mmHg,
Efek anestesi
hasil: selama transportasi pasien selama transportasi
Nadi : 100 /menit
-Pasien aman 4. Pantau penggunaan 4. Memantau penggunaan
selama dan setelah obat anestesi dan efek RR : 20x/menit
obat anestesi dan efek yang
pembiusan: yang timbul.
Suhu : 360C
- Selama operasi timbul.
tidak bangun/tenang
SPO2 : 99%
- Pasien aman tidak
jatuh -terpasang gelang kuning.
A : Resiko jatuh teratasi
sebagian
P : Pindahkan pasien ke
bangsal
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : Setiap Selama
Lain-lain
:
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
1) 2) 3)