Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA UTARA

DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran Pemerintah Kabupaten Minahasa Utara Kode Pos 95371
email.: dinkesminut@gmail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR


No :
Tanggal :

Barang – barang tersebut telah diterima dan dihitung satu persatu dengan baik dan cukup.

Ditujukan kepada :
Alamat Lengkap :
Berdasarkan SPMB No. Dikirim melalui/diambil sendiri oleh:
NO Nama Kemasan Jumlah Pabrik No. Tanggal Kondis Ket.
Barang Diterima Batch/Lot Kadaluarsa VVM

Nama :

Umur :

Alamat :

Lokasi Gigitan :

Mengetahui
Kepala Seksi P2PM
Dikeluarkan di Gudang Pengambil/Ekspedisi Dinas Kesehatan Kab. Minahasa Utara

…………………………… …………………………… …………………………………….

PENERIMA

Nama :

Tanggal :

Jabatan :

Tandatangan :

Anda mungkin juga menyukai